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Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)

Abstract

Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen werden durch relativ klar definierbare Faktoren verursacht. Dabei handelt es sich zumeist um ein außergewöhnlich belastendes Ereignis (bei der akuten Belastungsreaktion und der posttraumatischen Belastungsstörung) oder besondere Veränderungen im Leben (bei der Anpassungsstörung), die als direkter Auslöser nachvollziehbar sind. Dass diese Ereignisse eine Störung hervorrufen können, hängt aber maßgeblich von weiteren Faktoren ab wie bspw. von individueller Vulnerabilität, Resilienz und Bewältigungsressourcen.

Die akute Belastungsreaktion tritt unmittelbar nach dem Ereignis auf und ist v.a. durch ein wechselhaftes Bild von dissoziativen Symptomen, gesteigerten Affekten (Wut, Trauer etc.) und überschießenden vegetativen Reaktionen (Herzrasen, Schwitzen etc.) geprägt. Sie ist eher als eine normale Reaktion auf ein „unnormales“ Ereignis zu verstehen und klingt i.d.R nach Stunden bis Tagen ab. Psychosoziale Maßnahmen wie die primäre Vermittlung von Sicherheit, beruhigende Gespräche sowie die Förderung sozialer Anbindung sind hier meist ausreichend.

Die posttraumatische Belastungsstörung hingegen ist eine verzögerte Reaktion (innerhalb von 6 Monaten) auf ein Ereignis „katastrophalen“ Ausmaßes. Sie ist gekennzeichnet durch ein eindringliches, ungewolltes Wiedererleben („Flashbacks“), Vermeidungsverhalten sowie psychische und vegetative Übererregung („Hyperarousal“). Der therapeutische Fokus liegt hier klar auf psychotherapeutischen Interventionen. Unterstützend können Antidepressiva zum Einsatz kommen.

Die Anpassungsstörung kann vereinfacht als eine meist depressive Reaktion (Interessenverlust, gedrückte Stimmung etc.) auf eine klar nachvollziehbare Lebensveränderung („Life Event“) bezeichnet werden und dauert definitionsgemäß nicht länger als 6 Monate an. Obwohl sie zu den häufigsten gestellten psychiatrischen Diagnosen gehört, gibt es bisher keine konkrete Behandlungsleitlinie. Entlastende Gespräche sowie Ressourcenaktivierung stehen hier im Vordergrund.

Akute Belastungsreaktion (F43.0)

Definition [1][2][2]

Vorübergehende psychische Reaktion auf schwere körperliche oder emotionale Belastungen. Je nach Klassifikationssystem finden sich erhebliche Unterschiede bei der Definition, v.a. hinsichtlich Terminologie und Zeitkriterium. Die akute Belastungsreaktion (ABR) zählt zu den akuten Traumafolgestörungen und gilt in ihrer ausgeprägten Form als relative Notfallindikation. Sie kann in eine posttraumatische Belastungsstörung oder eine andere Traumafolgestörung übergehen. Sie ist jedoch keine Voraussetzung dafür und wird von einem Großteil der Patient:innen ohne weitere Therapie bewältigt.

  • ICD-10: Akute Belastungsreaktion
    • Beginn während oder wenige Minuten bis zu einer Stunde nach dem Trauma
    • Dauer: Abklingen i.d.R. nach 2–3 Tagen, oft nach nur wenigen Stunden
  • DSM-5: Akute Belastungsstörung
    • Beginn innerhalb des ersten Monats nach Trauma
    • Dauer: 3 Tage bis 4 Wochen

Die akute Belastungsreaktion ist eher als eine normale Reaktion auf ein „unnormales“ Erlebnis zu verstehen! [3]

Epidemiologie [3][4][5][6]

  • Inzidenz: Starke Schwankungen je nach Quelle
  • Geschlecht: > [7]
  • Lebenszeitprävalenz für Konfrontation mit ≥1 traumatischem Ereignis: Starke Schwankungen je nach Quelle und Region
    • Laut Leitlinie ca. ≈ 21%, ≈ 28% im deutschsprachigen Raum [3]
    • Bis zu 67% der deutschen Bevölkerung [8]

Insgesamt gibt es kaum epidemiologisch gesicherte Daten, da die Symptomatik meist rasch abklingt und Betroffene dementsprechend selten fachspezifische Einrichtungen aufsuchen!

Ätiologie und Pathogenese [9][10][1]

  • Ursache: Ursächlich ist immer das Erleben oder Beobachten eines traumatischen Ereignisses
  • Multifaktorielle Einflüsse (ähnlich wie bei der PTBS, siehe: Ätiologie und Pathogenese der PTBS): Neurobiologische Faktoren, individuelle Entwicklungs- und Lerngeschichte sowie Vulnerabilität, verfügbare Bewältigungsmechanismen (Coping-Strategien), bestimmte Persönlichkeitszüge (bspw. hoher Neurotizismus), frühere Traumatisierungen

Symptome/Klinik [3][9]

  • Dynamik: Vielfältige, oft rasch wechselnde Symptomatik
  • Dissoziative Symptome : Gefühl der „Betäubung“, Derealisation, Depersonalisation, Amnesie bzgl. des traumatischen Ereignisses, dissoziativer Stupor
  • Bewusstseinseinengung und Desorientiertheit bzw. Verwirrtheit
  • Weitere begleitende Symptome
    • Vegetative Symptome: Bspw. Tachykardie, Schwitzen, Übelkeit, Blässe, Erröten
    • Gesteigerte, z.T. stark schwankende Affekte: Trauer, Wut, Reizbarkeit, Aggression, Verzweiflung, Angst
  • Im späteren Verlauf
    • Intrusionen: Flashbacks und Albträume
    • Hyperarousal: Unruhe, innere Anspannung, erhöhte Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Hyperaktivität
    • Sozialer Rückzug, Vermeidungsverhalten, Konzentrationsstörungen, Suizidalität, psychotische Symptome

Diagnostik [3][2]

Sofern keine vollständige Anamnese und Befunderhebung in der Notfallsituation durchgeführt werden kann, sollte dies sobald wie möglich nachgeholt werden! [2]

Diagnostische Kriterien der ICD-10 [10][10][9]

Kriterium Diagnostische Kriterien einer akuten Belastungsreaktion nach ICD-10
A
  • Ursache: Erleben einer schweren körperlichen oder emotionalen Belastung
B
  • Beginn: Symptomatik entwickelt sich unmittelbar (≤1 h) nachfolgend auf Kriterium A
C Symptome der Gruppe 1
  • B) Vorliegen von mind. 4 Symptomen, davon mind. 1 vegetatives Symptom
    • Vegetative Symptome: Palpitationen, Herzklopfen, Tachykardie, Schwitzen, Tremor, Mundtrockenheit
    • Somatische Symptome
      • Thorakal/gastrointestinal: Atembeschwerden, Beklemmungsgefühl, Thoraxschmerzen- und missempfindungen, Übelkeit, Bauchschmerzen
      • Allgemein: Hitzewallungen oder Kälteschauer, Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle
      • Anspannung: Muskelverspannung, Unruhe, Nervosität, Kloßgefühl im Hals oder Schluckbeschwerden
    • Psychische Symptome: Todesangst, Angst vor Kontrollverlust, Derealisation oder Depersonalisation, Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche und Benommenheit
    • Unspezifische Symptome: Erhöhte Schreckhaftigkeit, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Schlafstörungen
  • C) Ausschluss anderer Angststörungen
  • D) Ausschluss somatischer bzw. substanzinduzierter Ursachen
Symptome der Gruppe 2
  • Sozialer Rückzug
  • Einengung der Aufmerksamkeit
  • Desorientiertheit
  • Ärger, verbale Aggressivität
  • Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit
  • Unangebrachte bzw. sinnlose Aktivitätssteigerung
  • Unkontrollierbare, außergewöhnliche Trauer
D
  • Baldiges Nachlassen der Symptome
    • Bei vorübergehender bzw. abnehmender Belastung: Symptomatik klingt nach ≤8 h langsam ab
    • Bei anhaltender Belastung: Symptomatik klingt nach ≤48 h langsam ab
E
  • Ausschluss anderer Ursachen: Symptomatik ist nicht auf eine organische oder eine andere psychische Störung zurückzuführen, bzw. ihr Ende liegt >3 Monate zurück
Bewertung

Diagnostische Kriterien des DSM-5 [1]

Kriterium Diagnostische Kriterien einer akuten Belastungsstörung nach DSM-5
A
  • Bedrohung: Mit Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt in einer oder mehreren der folgenden Formen
    • Direktes Erleben
    • Direkte Zeugenschaft
    • Mitteilung darüber, dass einem nahestehenden Menschen ein traumatisches Ereignis passiert ist
    • Wiederholte oder extreme Konfrontation mit aversiven Details eines traumatischen Ereignisses
B (≥9 Symptome)
  • Wiedererleben des traumatischen Ereignisses
  • Negative Stimmung
    • Unfähigkeit, positive Emotionen zu empfinden
  • Dissoziationen
  • Vermeidungsverhalten mit Vermeiden von
    • Erinnerungen, Gedanken und Gefühlen, die mit dem Trauma zusammenhängen
    • Äußeren Faktoren (bspw. Orte, Gespräche, Aktivitäten), die an das Trauma erinnern
  • Hyperarousal
    • Schlafstörungen
    • Wutausbrüche und Reizbarkeit
    • Hypervigilanz
    • Konzentrationsstörungen
    • Erhöhte Schreckhaftigkeit
C
  • Dauer der Symptome: 3 Tage bis max. 1 Monat nach Trauma
D
  • Einschränkungen: Klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen aufgrund des Störungsbildes
E
  • Ausschluss anderer Ursachen
    • Beschwerden sind nicht auf Effekte einer Substanz (Medikamente, Drogen) oder eine andere Erkrankung zurückzuführen
    • Beschwerden können nicht besser durch eine kurze psychotische Störung erklärt werden

Differentialdiagnostik [1][9]

Therapie [13]

Psychische Erste Hilfe (Akuthilfe nach Traumatisierung) [3][14][8]

  • Definition: Psychosoziale Maßnahmen unmittelbar nach Traumatisierung (noch in der akuten Belastungsphase)
  • Ziele
    • Prävention negativer Traumafolgen (Traumafolgestörungen)
    • Erste Identifizierung von Risikopersonen
  • Verantwortliche: Ersthelfende und Rettungskräfte
  • Durchführung
    • Vermittlung von Sicherheit
      • Schutz vor weiterer Traumatisierung (für sichere und ruhige Umgebung sorgen), Schutz vor Außenreizen (bspw. Zuschauer, Presse), Präsenz der Helfenden, Gespräche über traumaassoziierte Inhalte begrenzen, auf angemessene Berichterstattung achten (falsche Informationen vermeiden)
    • Beruhigen und entlasten
      • Beruhigende Ansprache, Empathie und Geduld zeigen, Trost spenden, Zulassen von Emotionen, Mut machen, auf Grundbedürfnisse eingehen
      • Informationen über Angehörige und Freunde geben, Probleme am Einsatzort beheben
    • Fördern von Selbstwirksamkeit und Kontrolle
      • Betroffenen helfen, sich nicht als hilflose Opfer zu fühlen
      • Betroffenen helfen, den Part der aktiv Bewältigenden übernehmen zu können
    • Kontakt und soziale Anbindung fördern
    • Hoffnung und Zukunftsorientierung stärken
  • Bei Bedarf
    • Hinzuziehen psychosozialer Notfallhelfender/Fachkräfte
    • Betroffene auf Informationsmaterial/-möglichkeiten bzgl. traumatypischer Symptome, Verläufe und Therapien hinweisen

Bei einem Großteil der Betroffenen ist keine weitere Intervention außer der „psychischen Ersten Hilfe“ notwendig! Sie bewältigen die Erlebnisse ohne langfristige Folgen. [14]

Die Therapie der akuten Belastungsreaktion besteht primär darin, Betroffene in Sicherheit zu bringen! Es folgen bei Bedarf stützende Gespräche sowie psychotherapeutische Maßnahmen!

Psychologische Frühinterventionen [3][8][2]

  • Definition: Psychotherapeutische Maßnahmen zur Unterstützung und Behandlung von Patient:innen innerhalb der ersten 3 Monate nach Traumatisierung [15]
  • Voraussetzungen
    • Grundlage für therapeutische Intervention: Herstellung einer sicheren zwischenmenschlichen Basis
    • Partizipative Entscheidungsfindung: Jede Art der Intervention sollte in Absprache und Einverständnis mit den Patient:innen erfolgen
  • Ziel: Prävention negativer Traumafolgen (Traumafolgestörungen)
  • Unspezifische Frühinterventionen
    • Indikation: Patient:innen mit ausgeprägter Symptomatik und/oder Risikofaktoren, die frühe Maßnahmen erforderlich machen
    • Verantwortliche: Primär Behandelnde, bspw. notärztliches, allgemeinmedizinisches oder psychiatrisches Personal
    • Durchführung
      • Patient:innen Empathie, Wertschätzung und Authentizität entgegenbringen [3][16][2]
      • Zu beachten beim Erstkontakt [2]
        • Herstellung einer vertrauensvollen und angenehmen Gesprächsatmosphäre, ausreichend Distanz und Eigenschutz wahren , dritte Personen um Anwesenheit bitten
        • Patient:innen zunächst frei berichten lassen
        • Anschließend Erhebung der anamnestisch relevantesten Daten
        • Körperliche Untersuchung, vorher Aufklärung über Grund der Untersuchung
        • Unnötige diagnostische Maßnahmen vermeiden [2]
        • Psychiatrisches Konsil obligat bei Behandlung in somatischer Abteilung [2]
      • Supportive Beratung [3]
        • Erlebtes Leid validieren
        • Ungünstige Einstellungen und Bewertungen von Situationen verändern (insb. Schuldgefühle)
        • Erste Bewältigungsstrategien anregen
          • Bspw. auf Ressourcen achten (ausreichend Schlaf, gesundes Essen, Tagesstruktur, Sport, Vermeidung von Alkohol und Drogen), Unterstützung durch soziale Kontakte wahrnehmen, Emotionen zulassen, Entspannungsmethoden anwenden
        • Allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie umsetzen (u.a. Ressourcenaktivierung)
        • Psychoedukation
          • Informationen an Betroffene weitergeben (bspw. durch Broschüren, Gespräche, Vorträge, Informationsmaterial im Netz), siehe: Tipps&Links
          • Aufklärung bzgl. traumatypischer Symptome, Verläufe und Therapiemöglichkeiten
      • Abwartendes Beobachten („Watchful Waiting“) [3]
        • Patient:innen in den ersten Wochen beobachten, begleiten und ggf. weiterbehandeln
          • Posttraumatische Symptome, Schutz- und Risikofaktoren erfassen (Screening)
          • Symptomentwicklung im Verlauf beobachten (Monitoring)
        • Erhebung mittels Selbstbeurteilung, Beobachtung oder Exploration
      • Förderung sozialer Unterstützung
        • Beratung zu Angeboten der psychosozialen Versorgung oder Unterstützung durch soziale Institutionen [2]
        • Enge Bezugspersonen involvieren [3]
  • Spezifische Frühinterventionen
    • Indikation: Bei anhaltender, ausgeprägter Symptomatik sowie Hochrisikokonstellationen [3]
    • Verantwortliche: Psychotherapeutisches Fachpersonal mit traumatherapeutischer Qualifikation
    • Therapien
      • Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (Goldstandard) [3]
        • Kognitive Umstrukturierung
        • Exposition in sensu und in vivo
        • Stressbewältigung und Angstmanagement
      • EMDR: Wirksamkeit als Frühintervention durch erste Studien belegt [3]
      • Weitere Frühinterventionen (bisher ohne ausreichende Evidenz): Internetgestützte Interventionen und psychodynamisch orientierte Verfahren [3]
  • Abwägung einer stationären Aufnahme bei [9]

Eine Behandlung muss immer individuell abgewogen werden, da sie auch negativ wirken kann (u.a. durch Pathologisierung oder Stigmatisierung einer eigentlich normalen Reaktion)! [3]

Den Betroffenen sollte Hilfe angeboten werden, ohne sie jedoch dazu zu drängen! [3]

Debriefing als einmaliges Durcharbeiten des traumatischen Erlebnisses soll in der Frühintervention keine Anwendung mehr finden! [3]

Pharmakotherapie [3]

  • Indikation
    • Behandlung akuter Suizidalität
    • Therapieversagen nicht-pharmakologischer Maßnahmen und bei anhaltender, schwerer Symptomatik
  • Durchführung: Klinikstandards beachten!
  • Prävention von Traumafolgestörungen: Bisher keine evidenzbasierte Pharmakotherapie [3]

Solange keine akute Suizidalität vorliegt, sollten Psychopharmaka nicht eingesetzt und zunächst abwartend beobachtet werden!

Benzodiazepine sollten möglichst vermieden werden! Sie können die Informationsverarbeitung im Gehirn hemmen und dadurch eine PTBS begünstigen! [3]

Prognose

  • Verläuft häufig günstig [3]

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, F43.1)

Definition [3][16]

Verzögerte oder protrahierte Reaktion, die innerhalb von 6 Monaten nach einem traumatischen, emotional belastenden Ereignis eintreten kann. Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) zählt somit zu den spezifischen Traumafolgestörungen. Gekennzeichnet ist sie durch eine Erschütterung des Selbst- und Weltbildes. Leitsymptome sind ein Wiedererleben des Traumas („Flashbacks“), Vermeidung traumaassoziierter Stimuli und Hyperarousal. Eine Chronifizierung ist möglich (ca. 20–30% der Fälle).

Epidemiologie [17][11][16]

  • Lebenszeitprävalenz: 1,9% (Europa) und 6,8% (USA)
    • Prävalenzrate bei Jüngeren > Älteren, außer in Regionen mit Kriegsvergangenheit
  • Geschlecht: > (2–3:1)
  • Risikogruppen: Besonders gegenüber Traumatisierungen exponierte Berufsgruppen, bspw. Militär, Feuerwehr, Rettungsdienst, Polizei

Ätiologie und Pathogenese [11]

Die folgenden Punkte zur Ätiologie und Pathogenese der PTBS sind Gegenstand aktueller Forschung und noch nicht vollständig geklärt. Klar ist jedoch eine multifaktorielle Genese, bei der das Trauma nicht als isolierte Ursache, sondern im Kontext von begleitenden Faktoren betrachtet werden muss. Gleiches gilt für die akute Belastungsreaktion.

  • Ursache: Erleben oder Beobachten eines traumatischen Ereignisses
    • Typ-1-Trauma: Kurzfristiges, plötzliches Auftreten
    • Typ-2-Trauma: Länger andauerndes, mehrfaches Auftreten
    • Entscheidend ist hierbei [17]
      • Schwere des Traumas (Art und Dauer)
      • Subjektive Bewertung sowie erlebter Kontrollverlust
  • Risikofaktoren [3]
    • Prätraumatisch: Traumatische Kindheitserfahrungen, vorherige Traumatisierungen, psychische Erkrankungen, weitere Faktoren
    • Peritraumatisch: Hoher empfundener Autonomieverlust, plötzliches Auftreten des Traumas, subjektiv hohe wahrgenommene Lebensgefahr, langandauernde dissoziative Symptome, zwischenmenschliche Gewalt („Man-made-Trauma“) [16][11]
    • Posttraumatisch: Mangelnde soziale Unterstützung, körperliche Verletzungen , Schmerzen, anhaltender Stress, fortgesetzte Dissoziationsneigung, eigene Schuldzuweisung, sekundäre Belastungen , Alkoholmissbrauch
  • Schutzfaktoren [3]
  • Neurobiologische Faktoren
    • Neurochemische Einflüsse: Serotoninmangel , Beteiligung des Opioidsystems , erhöhte Katecholaminwerte
    • Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse
      • Permanent erhöhte CRH-Spiegel → Herabregulierung von CRH-Rezeptoren → Verminderte ACTH-Ausschüttung [18]
      • Erhöhte Sensitivität für negative Rückkopplung durch Cortisol → Verminderte ACTH-Ausschüttung [18]
      • Folge: Verminderte Cortisolausschüttung trotz erhöhter CRH-Spiegel [18]
    • Strukturelle und funktionelle Veränderungen: Kleinere Hippocampi, verminderte hippokampale Aktivität , verminderte Aktivität des orbitofrontalen Kortex, erhöhte Reaktion der Amygdala auf traumaassoziierte Stimuli
    • Genetische Einflussfaktoren [16]
  • Integrativ biologisches Erklärungsmodell: Veränderte Verarbeitung angstauslösender Stimuli im Gehirn

Mangelnde soziale Unterstützung hat eine zentrale Bedeutung bei der Entwicklung einer PTBS! [17]

Symptome/Klinik [11][1]

  • Vielfältige Symptomatik
  • Wiedererinnerung: Häufig ausgelöst durch einen Schlüsselreiz (sog. „Trigger“)
    • Intrusionen: Eindringliches, ungewolltes Erinnern und Wiedererleben psychotraumatischer Ereignisse bei erhaltener Realitätskontrolle
      • Flashbacks: Auf einen Schlüsselreiz hin wird das traumatische Ereignis erneut erlebt in Gedanken, Gefühlen und Bildern
      • Intrusive Bilder
      • Albträume
  • Vermeidungsverhalten [16]
    • Vermeidung von Gesprächen, Situationen, Orten etc., die mit Trauma in Verbindung stehen oder gebracht werden
    • Emotionale Taubheit (Numbing)
    • Partielle Amnesie: Erinnerungsbeeinträchtigung in Bezug auf das traumatische Ereignis
  • Hyperarousal
    • Psychische Übererregung: Reizbarkeit, erhöhte Anspannung, Wutausbrüche, Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten, übermäßige Wachsamkeit , erhöhte Schreckhaftigkeit
    • Vegetative Übererregung: Tachykardie (subjektiv Herzklopfen oder -rasen), Engegefühl in der Brust, Atembeschwerden, Zittern
  • Weitere Symptome
  • Komorbiditäten [19]

Symptome einer komplexen PTBS (KPTBS)

  • Klassische Symptome einer PTBS (Wiedererinnerung, Vermeidungsverhalten und Hyperarousal)
  • Zusätzlich
    • Veränderungen in der Affektregulation und Impulskontrollstörung, bspw. gewaltsame Emotionsausbrüche, selbstschädigendes Verhalten, Affektverflachung
    • Negatives Selbstkonzept, bspw. quälende Scham- und Schuldgefühle, Minderwertigkeitsgefühle
    • Problematische zwischenmenschliche Beziehungen, bspw. Misstrauen anderen Personen gegenüber, kaum Gespür für die eigenen Grenzen oder die anderer

Die Rate an Suizidversuchen ist bei Vorliegen einer PTBS ca. 8-fach erhöht! [11]

Komorbide Störungen sind bei der PTBS häufig!

Diagnostik [19]

Die primäre Diagnostik sollte in einem persönlichen, einfühlsamen Gespräch erfolgen. Hierbei kommt insb. Hausärzt:innen eine besondere Rolle zu, da sich Betroffene häufiger aufgrund komorbider Störungen in Behandlung geben. Sie sehen ihre Symptomatik vielmehr als „Problem“, mit dem man zurechtkommen muss, und nicht als Erkrankung. [19][11]

PTBS-Patient:innen werden häufiger wegen anderer Symptome (Angst, Depression, somatischer Beschwerden) behandelt. Sie geben das Trauma oftmals aus Scham nicht an! [11]

Die Diagnostik kann für die Patient:innen sehr belastend sein! [11]

Diagnostische Kriterien der ICD-10 [10]

Diagnostische Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung nach ICD-10
Allgemeine Voraussetzungen
  • Kriterium A: Der Betroffene war einem Ereignis von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das bei nahezu jedem Menschen tiefe Verzweiflung auslösen würde
  • Kriterium B: Wiedererleben des Traumas durch sich aufdrängende, ungewollte Erinnerungen, Flashbacks und Albträume
  • Kriterium C: Neu hinzugekommenes Vermeidungsverhalten, das mit dem traumatischen Erlebnis zusammenhängt
  • Kriterium E: Alle Kriterien treten innerhalb von 6 Monaten nach dem traumatischen Erlebnis oder nach Ende einer Belastungsperiode auf (in manchen Fällen kann auch ein späterer Beginn berücksichtigt werden )
Zusätzlich entweder
  • Kriterium D: Vollständiger oder unvollständiger Verlust der Erinnerung an das traumatische Ereignis
oder
  • Kriterium D: Anhaltende Symptome einer Übererregung mit mind. 2 der folgenden Merkmale
    • Ein- und Durchschlafstörungen
    • Reizbarkeit oder Wutausbrüche
    • Konzentrationsschwierigkeiten
    • Hypervigilanz
    • Erhöhte Schreckhaftigkeit

Diagnostische Kriterien des DSM-5 [1]

  • Gilt für Personen >6 Jahre
Kriterium Diagnostische Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung nach DSM-5
A
  • Bedrohung: Mit Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt in einer oder mehreren der folgenden Formen
    • Direktes Erleben
    • Direkte Zeugenschaft
    • Das Erfahren, dass einem nahestehenden Menschen ein traumatisches Ereignis passiert ist
    • Wiederholte oder extreme Konfrontation mit aversiven Details eines traumatischen Ereignisses (bspw. Ersthelfende oder Polizeikräfte, die im Kindesmissbrauch ermitteln)
B (≥1 Symptom)
  • Wiedererleben des traumatischen Ereignisses
    • Intrusionen
    • Albträume
    • Dissoziationen (bspw. Flashbacks)
    • Intensive psychische Belastung bei Konfrontation mit Reizen, die an das Trauma erinnern
    • Intensive physiologische Reaktion bei Konfrontation mit Reizen, die an das Trauma erinnern
C (≥1 Symptom)
  • Vermeidungsverhalten mit Vermeiden von
    • Erinnerungen, Gedanken und Gefühlen, die mit dem Trauma zusammenhängen
    • Äußeren Faktoren (bspw. Orte, Gespräche, Aktivitäten), die an das Trauma erinnern
D (≥2 Symptome)
  • Negative Veränderungen der Kognition und Stimmung
    • Amnesie
    • Negative Überzeugungen über und Erwartungen an sich selbst, andere und die Welt
    • Verzerrte Kognitionen über die Ursachen und Folgen des traumatischen Erlebnisses
    • Anhaltend negatives Gefühlserleben
    • Interessenverlust
    • Gefühl der Entfremdung oder Losgelöstheit von anderen
    • Unfähigkeit, positive Emotionen zu empfinden
E (≥2 Symptome)
  • Anhaltende Symptome erhöhter Erregung
    • Reizbarkeit und Wutausbrüche
    • Riskantes oder selbstschädigendes Verhalten
    • Hypervigilanz
    • Erhöhte Schreckhaftigkeit
    • Konzentrationsstörungen
    • Schlafstörungen
F
  • Dauer: Kriterien B,C, D und E dauern >1 Monat an
G
  • Einschränkungen: Klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen aufgrund des Störungsbildes
H
  • Ausschluss anderer Ursachen: Beschwerden sind nicht auf die Effekte einer Substanz (Medikamente, Drogen) oder eine andere Erkrankung zurückzuführen

Subtypen der PTBS: Mit zusätzlich wiederkehrenden dissoziativen Symptomen (1. Depersonalisation, 2. Derealisation) oder mit verzögertem Beginn: Initial einzelne Symptome, jedoch erst >6 Monate nach dem Ereignis werden alle Kriterien erfüllt

Differentialdiagnostik [3][1]

Therapie [19][20][7]

  • Schwerpunkt: Traumafokussierte psychotherapeutische Interventionen
  • Ziele
    • Verarbeitung der Erinnerung an das Trauma und/oder seiner jeweiligen Bedeutung
    • Belastende Erinnerungen aushalten können
    • Sicherheit erfahren
    • Vermeidungsverhalten reduzieren
    • Integration der traumatischen Inhalte in einen sinnvollen Kontext
  • Voraussetzungen
    • Grundlage für therapeutische Intervention: Herstellung einer sicheren zwischenmenschlichen Basis
    • Partizipative Entscheidungsfindung: Jede Art der Intervention sollte in Absprache und Einverständnis mit den Patient:innen erfolgen
    • Abklärung des individuellen Stabilisierungsbedarfs
  • Setting: I.d.R. ambulant, Wechsel zwischen ambulanter und stationärer Therapie jedoch möglich
  • Durchführung: I.d.R. im multiprofessionellen Team, sollte flexibel angepasst werden je nach individuellem Bedarf
  • Psychotherapie
    • Frühinterventionen siehe: Therapie der akuten Belastungsreaktion
    • Methode der Wahl
      • Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie
        • Prolongierte Exposition (nach Foa)
        • Kognitive Verarbeitungstherapie (nach Resick)
        • Kognitive Therapie nach Ehlers und Clark
        • Narrative Expositionstherapie
        • Kombinationen aus expositionsbasierten und kognitiven Ansätzen
      • EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): Unter therapeutischer Anleitung Wachrufen der Traumaszene, gleichzeitig folgen die Augen den sich von links nach rechts bewegenden Fingern der behandelnden Person
    • Weitere traumafokussierte Interventionen (bisher ohne ausreichende Evidenz)
      • Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT)
      • Metakognitive Therapie
      • Brief Eclectic Psychotherapy
    • Nicht-traumafokussierte Interventionen
      • Stressimpfungstraining
      • Programm „Sicherheit finden“
    • Phasenbasierte Behandlungsansätze zur Behandlung der komplexen PTBS
      • Skills-Training zur affektiven und interpersonellen Regulation/narrative Therapie (STAIR/NT)
      • Dialektisch-Behaviorale Therapie für PTBS (DBT-PTBS)
  • Adjuvante Therapien
    • Ergo-, Kunst-, Musik-, Bewegungs- oder Physiotherapie [19]
    • Weitere Problembereiche wie bspw. Trauerprozesse, soziale Neuorientierung oder das erhöhte Risiko erneuter Gewalterfahrung (bei Gewaltopfern) berücksichtigen [19]
  • Rehabilitation: Im Anschluss an die Akutbehandlung, zur beruflichen und gesellschaftlichen Reintegration [19]

Alle Patient:innen sollten die Möglichkeit einer traumafokussierten Psychotherapie erhalten! [19]

Relative Kontraindikationen für Traumabearbeitung: Suizidalität, psychotische Symptome, dissoziative Symptome, Selbstverletzung, Fremdaggression, Substanzmissbrauch! [19]

Pharmakotherapie [19][11]

  • Antidepressiva
    • Mittel der Wahl: Sertralin [21] oder Paroxetin [22]
      • Initial: Zu Beginn etwas niedrigere Dosierung als üblich wählen, da PTBS-Patienten meist empfindsamer auf Nebenwirkungen reagieren
      • Erhaltungsdosis
        • Mind. 8–12 Wochen eher hohe Erhaltungsdosis, da Effekt meist später als bei Depressionen einsetzt
        • Erhaltungstherapie mind. 1 Jahr; bei persistierender Restsymptomatik mind. 2 Jahre
    • Alternativ (Off-Label Use): Venlafaxin

Unter der Behandlung mit den hier genannten Antidepressiva kann es zu einer passageren Verstärkung von Albträumen und Suizidalität kommen. Die Patient:innen sollten darüber aufgeklärt werden! [7]

Eine alleinige Pharmakotherapie ist nicht anzustreben! Sie sollte, wenn möglich, nur als adjuvante Therapie zur Symptomkontrolle angewendet werden und ersetzt keine traumaspezifische Psychotherapie!

Der Einsatz von Benzodiazepinen wird nicht empfohlen!

Prognose [17]

  • Je nach Quelle stark variierende Angaben zu Prognose bzw. Verlauf!
  • Mittlere Dauer: : 48 Monate; : 12 Monate [11]
    • Symptome >3 Monate prognostisch ungünstig [23]
  • Remission
    • Vollständige Remission in den ersten 3 Monaten bei 50% der Fälle [1]
    • Eine andere Quelle nennt eine Spontanremission von 50% nach 4 Jahren [17]
    • Symptome entwickeln sich bei den meisten Betroffenen innerhalb weniger Wochen bis Monate zurück [7]
    • 80–90% Remission [24]
  • Chronifizierung
    • In ca. 20–30% der Fälle [16]
  • Verzögerte PTBS: Entwickelt sich bei ca. 7% (nach >6 Monaten)
  • Komplikation: Kann in eine andauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) übergehen [24]

Anpassungsstörung (F43.2)

Definition

Die Anpassungsstörung bezeichnet Beeinträchtigungen, die während des Anpassungsprozesses nach einer Lebensveränderung entstehen können und die Lebensqualität einschränken. Diese Beeinträchtigungen sind meist depressive Verstimmungen, Ängste sowie das Gefühl, in der Alltagsbewältigung eingeschränkt zu sein. Ihr Auftreten wird begünstigt durch eine erhöhte individuelle Vulnerabilität. Im Vergleich zur akuten Belastungsreaktion entwickelt sich eine Anpassungsstörung langsamer (nach ICD-10 ≤1 Monat; nach DSM-5 ≤3 Monate), hält aber bis zu 6 Monate an. Sie zählt zu den häufigsten gestellten psychiatrischen Diagnosen.

Die Anpassungsstörung ist eine ≤6 Monate andauernde, meist depressive Reaktion auf eine Veränderungskrise/Lebenskrise (Trennung, Tod)!

Epidemiologie [11]

  • Prävalenz: Starke Schwankungen, je nach untersuchter Bevölkerung und eingesetzter Klassifikationssysteme
    • In klinischen Untersuchungsgruppen deutlich höhere Raten als in der Allgemeinbevölkerung
      • 10–20% aller Patient:innen, die ambulant psychiatrisch behandelt werden
      • 50% der konsiliarisch gesehenen Patient:innen
  • Punktprävalenz: 0,9–2,3%
  • >
  • Erhöhtes Risiko für Alleinstehende

Ätiologie und Pathogenese [11]

  • Ursache/Auslöser
    • Belastendes Lebensereignis bzw. Krise oder entscheidende Lebensveränderung bzw. größerer Entwicklungsschritt, definitionsgemäß kein außergewöhnliches oder katastrophales Ausmaß („Life Events“) [11][2]
    • Beispiele: Tod einer nahestehenden Person, Trennung, Arbeitsplatzverlust, Geburt eines Kindes, Heirat, Pensionierung, Misserfolg, familiäre Konflikte, Diagnose einer schweren körperlichen Erkrankung, Auswanderung
  • Multifaktorielles Geschehen (siehe auch: Vulnerabilitäts-Stress-Modell)
    • Zusammenspiel aus geringer Resilienz, erhöhter Vulnerabilität und mangelnden Bewältigungsstrategien
    • Vermutlich Einfluss genetischer Faktoren sowie von Risikofaktoren ähnlich wie bei der PTBS

Symptome/Klinik [11]

  • Variable Symptomatik leichterer bis mittlerer Intensität
  • Psychosoziale Komplikationen, bspw. Probleme am Arbeitsplatz, Konflikte in zwischenmenschlichen Beziehungen, Probleme in der Alltagsbewältigung

Anpassungsstörungen gehen mit einem erhöhten Suizidrisiko einher! [1]

Diagnostik

Diagnostische Kriterien nach ICD-10 [10]

Kriterium Diagnostische Kriterien einer Anpassungsstörung nach ICD-10
A
  • Ursache und Beginn: Belastendes Lebensereignis von minder schwerem Ausmaß im Vorfeld mit Beginn der Symptomatik ≤1 Monat
B
C
  • Dauer: ≤6 Monate nach Ende der Belastung
Differenzierungen
  • F43.20: Kurze depressive Reaktion: Dauer ≤1 Monat
  • F43.21: Längere depressive Reaktion: Dauer max. 2 Jahre
  • F43.22: Angst und depressive Reaktion gemischt: Beide Symptombilder vorhanden
  • F43.23: Mit vorwiegender Störung anderer Gefühle meist affektiver Qualität (Angst, Depression, Besorgnis, Anspannung, Ärger)
  • F43.24: Mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens
  • F43.25: Mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten
  • F43.28: Mit sonstigen näher bezeichneten vorherrschenden Symptomen
  • F43.29: Nicht näher bezeichnete Anpassungsstörung

Diagnostische Kriterien nach DSM-5 [1]

Kriterium Diagnostische Kriterien einer Anpassungsstörung nach DSM-5
A
  • Ursache und Beginn: Entwicklung emotionaler und behavioraler Symptome ≤3 Monate nach einem belastenden Lebensereignis
B
  • Entweder eines oder beide Kriterien sollten erfüllt sein:
    1. Unverhältnismäßiges Leiden
    2. Einschränkung der sozialen Funktionen und Leistungen
C
  • Ausschluss anderer Ursachen: Kriterien einer anderen psychischen Erkrankung sind nicht erfüllt, keine Verschlechterung einer vorbestehenden psychischen Erkrankung
D
  • Ausschluss einer normalen Trauerreaktion
E
  • Dauer: ≤6 Monate nach Ende der Belastung
Differenzierungen
  • F43.21: Mit depressiver Stimmungslage
  • F43.22: Mit Angst
  • F43.23: Gemischtes Bild von Angst und depressiver Stimmung
  • F43.24: Mit gestörtem Sozialverhalten
  • F43.25: Gemischtes Bild eines gestörten Sozialverhaltens sowie einer Störung der Emotionen
  • F43.20: Nicht näher bezeichnet
Zusätzlich
  • Akut: Dauer <6 Monate
  • Chronisch: Dauer ≥6 Monate

Differentialdiagnostik [11][1]

Therapie [11]

  • Setting: I.d.R. ambulant
  • Durchführung: Aufbauende Gespräche sowie soziale und emotionale Unterstützung im Sinne einer Krisenintervention, ggf. verhaltenstherapeutische Interventionen
    • Herstellung einer empathischen Beziehung
    • Möglichkeit geben, das Erlebte in Worte zu fassen
    • Transparente Kommunikation und partizipative Entscheidungsfindung
    • Psychoedukation
    • Ressourcenaktivierung
    • Entwicklung von Bewältigungsstrategien (Coping-Strategien), bspw.
      • Problemlösungsstrategien
      • Stressbewältigung
      • Entspannungsübungen und Achtsamkeitsübungen zur Symptomreduktion
      • Kognitive Umstrukturierung
      • Aktivierung des sozialen Netzes
  • Abwägung einer stationären Aufnahme bei
    • Suizidalität
    • Stark ausgeprägter Symptomatik
    • Fehlender sozialer Unterstützung

Pharmakotherapie [11]

Prognose

  • Chronifizierung: 10–20% [11]

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

F43.-: Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.