Zusammenfassung
Proximale Femurfrakturen sind häufige Frakturen, insb. des älteren Menschen, und betreffen vermehrt Frauen nach der Menopause sowie Patienten mit Osteoporose. Nach Lokalisation unterscheidet man Femurkopf-, Oberschenkelhals- und pertrochantäre Frakturen. Klassifiziert wird nach Frakturform sowie nach Risiko einer Dislokation oder einer Perfusionsstörung. Durch Niedrigrasanztraumen beim alten und Hochrasanztraumen beim jungen Patienten verursachte Verletzungen des proximalen Femurs äußern sich i.d.R. sehr schmerzhaft. Blickdiagnose, Schmerzlokalisation und eine ausführliche Bildgebung erlauben eine Zuordnung zur jeweiligen Frakturform. Klinisch werden auch subtrochantäre Femurfrakturen häufig den proximalen Femurfrakturen zugeordnet, da sich Unfallmechanismen, Symptomatik und Therapie stark ähneln. Alter und Konstitution des Patienten, Frakturform sowie die Möglichkeit der femurkopferhaltenden Therapie entscheiden über das weitere Vorgehen, in den meisten Fällen ist eine operative Versorgung die Therapie der Wahl. Proximale Femurfrakturen sind schwerwiegende Verletzungen mit hoher Letalitätsrate, daher sollte immer an mögliche Komplikationen gedacht werden wie bspw. eine tiefe Beinvenenthrombose, Infektionen, Hüftkopfnekrose und posttraumatische Immobilität.
Anatomische Übersicht des proximalen Femur und Hüftgelenks
Wichtige anatomische Strukturen des proximalen Femurs und Hüftgelenks
- Proximales Femur: Caput ossis femoris, Collum ossis femoris und Trochanterregion
- Hüftgelenk: Caput ossis femoris und Azetabulum
- Enarthrosis (Nussgelenk): Form des Kugelgelenks, bei dem der Gelenkkopf über seinen Äquator hinaus in die Gelenkpfanne eingebettet ist
- Arterielle Blutversorgung des Caput ossis femoris
- A. circumflexa femoris medialis und lateralis (aus A. profunda femoris)
- A. capitis femoris (aus Ramus acetabularis der Arteria obturatoria)
- Für detaillierte Informationen siehe: Femur und Hüftgelenk
Physikalische Größen
Die folgenden Größen spielen eine wichtige Rolle bei der Reposition von proximalen Femurfrakturen. Um eine bestmögliche posttraumatische Funktionalität und Beweglichkeit herzustellen, werden sie am gesunden Bein bestimmt und mit dem frakturierten Femur verglichen.
- Anatomische Femurachse: Entspricht einer Längslinie durch den Corpus femoris und weicht von der anatomischen Tibiaachse um ca. 6° ab [1]
- Mikulicz-Linie: Linie durch das Hüftkopfzentrum und die Mitte des oberen Sprunggelenks (Verlauf ca. 4–8 mm medial des Kniegelenkzentrums) [1][2]
- Antetorsionswinkel: Winkel zwischen den Querachsen des proximalen und distalen Femurendes (Schenkelhals und Kondylenebene)
- Centrum-Kollum-Diaphysen-Winkel: Projizierter Übergangs-Winkel zwischen Kollum und Korpus im Nativröntgen
- Alignment-Index nach Garden: Parallele des medialen Trabekel des Hüftkopfes und der medialen Femurschaftkortikalis
- Normwert: 165–170° in der a.p.-Projektion, 180° in der axialen Aufnahme
Einteilung der proximalen Femurfrakturen
- Femurkopffrakturen
- Abscherfrakturen (siehe auch: Klassifikation nach Pipkin)
- Impressionsfrakturen (Bone Bruise)
- Knöcherne Ausrisse des Ligamentum capitis femoris
- Oberschenkelhalsfrakturen
- Medial (über 80%): Intrakapsuläre Frakturlinie zwischen subkapitalem Oberschenkelhals und Schenkelhalsmitte
- Adduktionsfrakturen
- Abduktionsfrakturen
- Intermediär (10%): Frakturlinie in der Schenkelhalsmitte
- Lateral (4%): Meist extrakapsuläre Frakturlinie zwischen Oberschenkelhalsmitte und distalem Oberschenkelhalsende
- Medial (über 80%): Intrakapsuläre Frakturlinie zwischen subkapitalem Oberschenkelhals und Schenkelhalsmitte
- Pertrochantäre Femurfrakturen: Extrakapsuläre, in der Trochanterregion liegende Frakturen
- Subtrochantäre Femurfrakturen
Epidemiologie
- Inzidenz: Häufige Fraktur des alten Menschen
- >65 Jahre: 600–900/100.000/Jahr
- Geschlechterverhältnis: ♀ > ♂ (2:1) [3]
- Lebenszeitprävalenz
- Lokalisation: ⅔ aller Femurfrakturen betreffen den proximalen Abschnitt
- Oberschenkelhalsfrakturen: Ca. 50%
- Pertrochantäre Frakturen: Ca. 45%
- Femurkopffrakturen: Sehr selten
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
Frakturmechanismus
- Niedrigrasanz-Trauma: Häufigster Unfallmechanismus bei alten Menschen
- Stolpersturz aus dem Stand
- Sturz aus niedriger Höhe (Sitzen, Bett) auf die Hüfte
- Hochrasanz-Trauma: Häufigster Unfallmechanismus bei jungen Menschen
- Sturz aus großer Höhe
- Verkehrsunfall: Axiale Stauchung des Oberschenkelhalses durch Anprall des flektierten Kniegelenks gegen das Armaturenbrett (Dashboard Injury)
- Häufige Genese der Femurkopffraktur
- Spontanfrakturen
- Insuffizienzfraktur: Bei normaler Belastung eines geschwächten Knochens
- Osteoporoseassoziiert: Hormonell bedingte Minderung der Knochendichte (insb. am proximalen Femurende)
- Pathologische Frakturen
- Ermüdungsfraktur (Stressfraktur): Wiederholte ungewohnte Belastung eines gesunden Knochens
- Insuffizienzfraktur: Bei normaler Belastung eines geschwächten Knochens
Risikofaktoren
- Intrinsisch
- Osteoporose: Prädisposition insb. bei Frauen nach der Menopause
- Myasthenien (Muskelschwächen)
- Gangunsicherheit und Koordinationsstörungen
- Hohes Lebensalter
- Extrinsisch
- Häusliches Umfeld (bspw. Stolperfallen wie Teppichkanten, kleine Stufen)
Klassifikation
AO-Klassifikation der proximalen Femurfraktur [4]
Die AO-Klassifikation nach Müller (1990) ermöglicht eine Einordnung von Frakturen nach betroffenem Knochen, Knochenanteil und Komplexität der Fraktur.
Position | Weitere Klassifizierung |
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31 - Proximale Femurfraktur |
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32 - Femurschaftfraktur |
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Weitere Klassifikationen der einzelnen Frakturformen
Pipkin-Klassifikation der Luxationsfraktur des Femurkopfes [5]
Typ | Frakturform |
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Pipkin I | Luxationsfraktur des Femurkopfes: Frakturlinie befindet sich unterhalb der Fovea capitis bzw. nicht in der Belastungszone (horizontale Fraktur) |
Pipkin II | Luxationsfraktur des Femurkopfes: Frakturlinie befindet sich oberhalb der Fovea capitis und damit in der Belastungszone (vertikale Fraktur) |
Pipkin III | Pipkin I- oder II-Fraktur in Kombination mit einer medialen Schenkelhalsfraktur |
Pipkin IV | Pipkin I- oder II-Fraktur in Kombination mit einer Azetabulumfraktur |
Garden-Klassifikation der Oberschenkelhalsfraktur [6]
Die Garden-Klassifikation teilt die Oberschenkelhalsfraktur nach dem Risiko einer Perfusionsstörung des Femurkopfes ein. Je kleiner die Kontaktfläche der Frakturfragmente und je gröber die Dislokation einer Fraktur ist, desto größer ist das Risiko einer Perfusionsstörung und einer daraus resultierenden Femurkopfnekrose.
Typ | Frakturform |
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Garden I | Inkomplette, subcapitale Abduktionsfraktur: Eingestaucht, Valgusstellung, nicht disloziert, Perfusion intakt |
Garden II | Vollständige Fraktur ohne Dislokation: Keine Impaktierung, hintere Kapsel erhalten, Perfusion intakt |
Garden III | Vollständige Fraktur mit teilweiser Dislokation: Mediale Kontaktfläche erhalten, Varusstellung, hintere Kapsel und Kortikalis potenziell verletzt, Perfusionsstörung |
Garden IV | Vollständige Fraktur mit kompletter Dislokation: Kein Kontakt der Frakturfragmente, ungünstige Perfusionsprognose |
Pauwels-Klassifikation der medialen Oberschenkelhalsfraktur [7]
Bei der Pauwels-Klassifikation erfolgt die Einteilung nach einem Winkel der Hauptfrakturlinie zur Horizontalen. Je größer der Winkel ist, desto höher ist das Risiko einer Dislokation und desto schlechter ist die Heilungstendenz einer Fraktur .
Typ | Frakturform |
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Pauwels I | Winkel <30°: Abduktionsfraktur in Valgusfehlstellung, günstige Heilungstendenz |
Pauwels II | Winkel 30–50°: Adduktionsfraktur in Varusfehlstellung, abnehmende Heilungstendenz |
Pauwels III | Winkel >50°: Abscherfraktur, schlechte Heilungstendenz |
Evans-Jensen-Klassifikation der pertrochantären Femurfraktur [8]
Typ | Frakturform |
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Typ 1 | Nicht-dislozierte 2-Fragment-Fraktur |
Typ 2 | Dislozierte 2-Fragment-Fraktur |
Typ 3 | 3-Fragment-Fraktur mit medialer Abstützung |
Typ 4 | 3-Fragment-Fraktur ohne mediale Abstützung |
Typ 5 | 4-Fragment-Fraktur |
Klassifikation der periprothetischen Frakturen
Symptomatik
Femurkopffraktur
- Fehlstellung: Adduziertes, innenrotiertes Bein mit Beugung und Verkürzung im Hüftgelenk
- Schmerzen: In der Hüftgegend
- Bewegungseinschränkung
- Oft kombiniert mit einer Hüftgelenkluxation oder Azetabulumfraktur → Symptomatik dieser Verletzung führend
- Federnde Fixierung im Hüftgelenk
- Bewegungsschmerz/-unfähigkeit
- Sensibilitätsstörungen bei Affektion des N. ischiadicus (dorsale Luxation) oder des N. obturatorius (zentrale Luxation)
Oberschenkelhalsfraktur und pertrochantäre Femurfraktur
- Fehlstellung
- Adduktionsfraktur: Außenrotation und Beinlängenverkürzung
- Abduktionsfraktur: Einstauchung, oft keine bzw. geringe Beinfehlstellung
- Schmerzen: Druck- und Klopfschmerz über dem Trochanter major, Ruheschmerz in Hüft- und Leistengegend
- Bewegungseinschränkung
Subtrochantäre Fraktur
- Fehlstellung: Adduzierter Femurschaft und abduziertes, außenrotiertes und flektiertes proximales Fragment
- Schmerzen: Am proximalen Oberschenkel
- Bewegungseinschränkung
Sonderform: Spontanfrakturen
- Gang- und Standfähigkeit häufig erhalten, keine sichtbare Fehlstellung
- Schmerzen in der Leistengegend, ggf. auch nur Schmerzausstrahlung in die Innenseite des Kniegelenks
Präklinisches Management
- Anamnese und körperliche Untersuchung
- Trauma-Check mit Fokus Hüfte
- Bei Hochrasanztrauma: Polytrauma bzw. Begleitverletzungen ausschließen!
- Basis-Monitoring: Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG
- Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
- Bei leichten Schmerzen : Bspw. Paracetamol oder Metamizol
- Bei starken Schmerzen : Bspw. Piritramid oder Morphin
- Weitere Maßnahmen
- Medikamentöse Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Dimenhydrinat oder Ondansetron (Off-Label Use)
- Ggf. Blasenkatheter legen
- Fremdanamnese und Dokumentation (des Unfallgeschehens, der prätraumatischen Mobilität, des sozialen Umfeldes; Klärung einer möglichen Betreuung und einer Dauermedikation bspw. mit gerinnungshemmenden Substanzen)
- Schonende Rettung unter Vermeidung sekundärer Schäden: Frühzeitiger Einsatz von Immobilisationsmaßnahmen (Vakuummatratze)
- Lagerung und Transport in ein Traumazentrum
- Schonende, achsengerechte Lagerung mit leicht gebeugtem Hüftgelenk
- Polsterung von Ferse und Sacrum
- Kein Repositionsversuch
Vorgehen in der Notaufnahme
- Ersteinschätzung der Situation: Sofortmaßnahmen notwendig? → ABCDE-Schema anwenden
- Anamnese und körperliche Untersuchung
- Anamnese nach SAMPLE-Schema
- Unfallmechanismus und -zeitraum erfragen, ggf. durch Fremdanamnese präzisieren
- Vorerkrankungen und Dauermedikation abklären
- Ausführlicher Bodycheck am entkleideten Patienten
- Bei Polytrauma: Ganze Verletzungskette beachten! (Calcaneusfraktur, Kniebinnenschaden/-luxation, Patellafraktur, Femurschaftverletzung, Hüftkopffraktur, Verletzung des dorsalen Azetabulums, des Beckens und der Wirbelsäule)
- Venöser Zugang und Blutentnahme
- Präoperative Routinediagnostik: Blutbild, Gerinnungsanalyse, ggf. klinische Chemie
- Kreuzblut zur Bestimmung der Blutgruppe und Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
- Bestimmung von TSH und GFR bei möglicher Bildgebung mit Kontrastmittel
- Monitoring: Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG
- Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Medikamente
- Bei leichten Schmerzen: Bspw. Ibuprofen , alternativ: Paracetamol oder Metamizol
- Bei starken Schmerzen : Piritramid
- Bei vorheriger Opioidgabe: Bspw. Paracetamol oder Metamizol
- Weitere medikamentöse Maßnahmen
- Behandlung und Prophylaxe einer opioidinduzierten Übelkeit: Bspw. Dimenhydrinat oder Ondansetron (Off-Label Use)
- Volumensubstitution
- Bei reduziertem Allgemeinzustand: Ggf. Blutzucker und Elektrolyte anpassen
- Thrombose-Prophylaxe anordnen: Niedermolekulare Heparine (Enoxaparin oder Certoparin ) oder unfraktioniertes Heparin
- Nativ-Röntgen: Tiefe Beckenübersicht und proximaler Oberschenkel/Hüfte axial
- Anschließend CT: Bei komplexer Fraktur, unsicherem Frakturausschluss oder schlechter Beurteilbarkeit des Nativ-Röntgen
- CT-Traumaspirale: Bei Polytrauma erwägen
- Bei Hüftluxation: Geschlossener Repositionsversuch in Zusammenarbeit mit der Anästhesie, siehe: Analgosedierung für nicht-elektive Interventionen
- Weitere therapeutische Maßnahmen
- Generelle Maßnahmen: Patienten warm halten, Blasenkatheteranlage
- Bei Verdacht auf Demenz und eingeschränkte Einwilligungsfähigkeit: Betreuungsverhältnisse klären und Aufklärung über geplante operative Maßnahmen durchführen (siehe: Sozialrechtliche Fragen und Problemstellungen bei Demenz)
- Ggf. präoperative Single-Shot-Antibiotikaprophylaxe
Ziel ist eine möglichst schnelle operative Versorgung proximaler Femurfrakturen. Das Notaufnahme-Assessment sollte innerhalb von 3 h nach Aufnahme abgeschlossen sein!
Diagnostik
Anamnese
- Unfallmechanismus und -zeitpunkt, adäquates Trauma
- Bei Hochrasanztrauma: Polytrauma ausschließen bzw. Polytrauma-Management einleiten!
- Lokalisation und Art der Schmerzen (siehe auch: Schmerztherapie, Sektion: Schmerz und Schmerzformen)
- Mobilität vor dem Ereignis: Aktionsradius, Gehhilfe
- Hüft- oder Kniegelenksbeschwerden: Bspw. Coxarthrose, Voroperationen
- Begleiterkrankungen: Osteoporose, kardiale Vorerkrankungen , konsumierende Grunderkrankung (Malignom) , renale Vorerkrankungen
Körperliche Untersuchung
- Inspektion
- Blickdiagnose: Sichtbare Fehlstellung und Beinlängendifferenz
- Kontusionsmale: Prellmarken, Hämatome
- Zustand der Derma: Ulzera, Dekubiti
- Palpation
- pDMS
- Druckschmerz über dem Trochanter major, in der Leiste und/oder dem proximalen Oberschenkel
- Tastbare Krepitation
- Ggf. federnde Fixierung im Hüftgelenk bei kombinierter Hüftgelenkluxation
- Funktionsuntersuchung
- Bewegungs- und axialer Stauchungsschmerz
- Rotationsschmerz
- Keine aktive Hebung oder Streckung des Beines möglich, Gang- und Standunfähigkeit
- Bei Spontan- und nicht-dislozierten Frakturen: Belastungsschmerz in Leiste und/oder Knie
- Für weitere Informationen siehe: Orthopädische Untersuchung der Hüfte
Bei Spontan- und nicht-dislozierten proximalen Femurfrakturen sind manche Patienten noch gehfähig! Gang- und Standfähigkeit sind somit keine Ausschlusskriterien für eine Fraktur!
Bildgebung
- Nativ-Röntgen
- Indikation: Verdacht auf knöcherne Verletzung des proximalen Femurs
- Durchführung: Tief eingestellte Beckenübersicht, Lauenstein-Aufnahme (ggf. axiale Aufnahme des Hüftgelenks, falls möglich)
- Bei Verdacht auf per- und subtrochantäre Frakturen: Hüftgelenk mit Knie und distalem Femur
- Ggf. präoperativ: Thorax a.p.
- Bei Verdacht auf eine pathologische Fraktur: Gesamter Oberschenkel mit Becken in zwei Ebenen
- Befund
- Radiologische Frakturzeichen
- Beurteilung des Frakturverlaufs, einer Dislokation und der Frakturform
- Arthrosezeichen
- Osteoporose: Hinweise auf eine geminderte Knochenstruktur
- Osteolyse: Hinweise auf eine pathologische Fraktur
- Präoperative Beurteilung des Markraums
- CT
- Indikation: Standarduntersuchung bei verdächtigen, pathologischen oder nicht beurteilbaren Befunden im konventionellen Röntgen sowie nach Hüftgelenkluxation
- Befund
- Beurteilung von knöchernen und chondralen Verletzungen
- Beurteilung des Femurkopfes und der hinteren Azetabulumwand
- Ausschluss einer Schenkelhalsfraktur
Labordiagnostik
- Blutbild, Gerinnungsanalyse und klinische Chemie
- Kreuzblut: Zur Bestimmung der Blutgruppe und Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
Fakultative Diagnostik
- MRT: Zur Beurteilung der Femurkopfperfusion oder bei Verdacht auf Bone Bruise-Verletzungen
- Sonografie: Zum Ausschluss bzw. zur Beurteilung eines intrakapsulären Hämatoms (insb. bei Kindern und jungen Erwachsenen wichtig, da hier möglichst Femurkopf-erhaltend therapiert werden sollte)
Differenzialdiagnosen
- Femurschaftfraktur
- Hüftkontusion
- Hüftgelenkluxation
- Vordere oder hintere Beckenringfraktur
- Aktivierte Coxarthrose
- Bursitis, Koxitis
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie
Allgemeines Therapieziel
- Sicherung der Vitalität
- Erhalt und Wiederherstellung der prätraumatischen Lebensqualität
- Vermeidung von Komplikationen und Minimierung posttraumatischer funktioneller Einschränkungen
Entscheidungskriterien zur Therapiewahl
- Minimale Invasivität bei maximaler Stabilität und Sicherheit
- Bestmögliche Wiederherstellung der Anatomie, Beweglichkeit und Belastbarkeit des betroffenen Beines
Konservative Therapie der proximalen Femurfraktur
- Indikation
- Hochrisikopatient: Multimorbider, inoperabler Patient
- Pipkin I- und II-Femurkopffraktur
- Impaktierte, eingestauchte proximale Femurfrakturen ohne Dislokation (bspw. Abduktionsfraktur Typ Garden I)
- Verfahren
- Mobilisation nach Frakturform
- Adäquate Schmerztherapie
- Interventionelle und medikamentöse Thrombose- und Pneumonieprophylaxe
- Lagerungs- und Dekubitusprophylaxe
- Hüftgelenkpunktion: Kann bei bestehendem intrakapsulären Hämatom zum Schutz der Femurkopfperfusion erwogen werden
Operative Therapie der proximalen Femurfraktur: Therapeutische Option der Wahl
OP-Vorbereitung bei proximaler Femurfraktur [9][10]
- Präoperative Diagnostik: Labor, EKG und Röntgen-Thorax (je nach Alter und Anamnese)
- Entnahme von Kreuzblut und ggf. Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten [11]
- Aufklärung: Allgemeine und spezifische OP-Risiken, siehe auch:
- Perioperative Thromboseprophylaxe und perioperative Antibiotikaprophylaxe: Auswahl des Präparates je nach klinikinternen Standards
- Intraoperatives Röntgen: Bereitstellung von Bildwandler, röntgendurchlässigem OP-Tisch und Röntgenschutz für Personal und Patient
- Blasenkatheter: Nach Möglichkeit zu vermeiden bzw. Einmal-Katheterisierung bevorzugen
- Lagerung je nach Zugangsart und Frakturversorgung
- Rückenlagerung auf Normaltisch
- Rückenlagerung auf Extensionstisch
- Seitenlagerung
Zeitpunkt
- Dringlicher Eingriff (<24 h): Möglichst frühzeitiger Operationszeitpunkt
- Bei Erhalt des Femurkopfes: Signifikanter Anstieg des Femurkopfnekrose-Risikos bei späterem Operationszeitpunkt
Hüftkopferhaltende Verfahren
Hier dargestellt ist eine kurze Übersicht. Für genauere Informationen zu den einzelnen Indikationen und Verfahren siehe: Hüftkopferhaltende Verfahren bei proximaler Femurfraktur.
- Indikation für hüftkopferhaltende Verfahren bei proximaler Femurfraktur [9]
- Junges biologisches Alter
- Hohes Aktivitätsniveau und gute Knochenqualität
- Eingestauchte, nicht-dislozierte Fraktur
- Frische Fraktur (<24 h)
- Oder multimorbider, immobiler Patient
- Extramedulläre Verfahren
- Dynamische Hüftschraube (DHS)
- Schraubenosteosynthese bei proximaler Femurfraktur
- Selten: Dynamische Kondylenschraube
- Intramedulläre Verfahren
Gelenkersetzende Verfahren
Hier dargestellt ist eine kurze Übersicht. Für genauere Informationen zu den einzelnen Indikationen und Verfahren siehe: Gelenkersetzende Verfahren bei proximaler Femurfraktur.
- Indikation für gelenkersetzende Verfahren bei proximaler Femurfraktur [9][12]
- Hohes biologisches Alter
- Grobe Dislokation
- Erhöhtes Risiko einer Femurkopfnekrose und Pseudoarthrose
- Schenkelhalsfraktur
- Geminderte Knochenstruktur (Osteoporose, -penie, -dystrophie)
- Ausgeprägte Koxarthrose
- Pathologische oder nicht reponierbare Fraktur
- Neurodegenerative Erkrankungen
- Bipolare Hemi-Endoprothese: Duokopfprothese
- Hüft-Totalendoprothese
- Zementiert
- Zementfrei
Therapie der Femurkopffraktur
Therapieziel
- Anatomische Reposition und Erhalt des Femurkopfes unter Sicherung der arteriellen Perfusion
Prozedere nach Frakturform
- Pipkin I: Primär konservativer Therapieversuch
- Geschlossene Reposition der Hüftgelenkluxation → CT-Kontrolle
- Bei anatomischer Lage des Kopffragments: Schmerzadaptierte Aufbelastung
- Bei nicht-anatomischer Lage des Kopffragments oder nicht-konzentrischer Lage des Femurkopfes in der Gelenkpfanne: Operative Reposition
- Geschlossene Reposition der Hüftgelenkluxation → CT-Kontrolle
- Pipkin II: Primär konservativer Therapieversuch
- Geschlossene Reposition der Hüftgelenkluxation → CT-Kontrolle
- Bei anatomischer Lage des Kopffragments: Frühfunktionelle Mobilisation mit 8 Wochen Entlastung
- Bei nicht-anatomischer Lage des Kopffragments oder nicht-konzentrischer Lage des Femurkopfes in der Gelenkpfanne: Operative Verschraubung großer Fragmente mit Kleinfragment-Zugschrauben (subchondral versenkt)
- Geschlossene Reposition der Hüftgelenkluxation → CT-Kontrolle
- Pipkin III: Operative Versorgung der Femurkopf- und Schenkelhalsfraktur
- Siehe auch: Therapie der Oberschenkelhalsfraktur
- Pipkin IV: Meist operative Versorgung von Azetabulum- und Femurkopffraktur
- Impressionsfrakturen: Ggf. operative Anhebung der Gelenkfläche und Spongiosaunterfütterung
Spezifische Nachsorge
- Postoperatives CT zum Ausschluss intraartikulärer Fragmente und Stellungskontrolle
- Durchführung einer MRT im Verlauf zur Perfusions- und Stellungskontrolle
Therapie der Oberschenkelhalsfraktur
Therapieziel
- Alte Patienten: Schnellstmögliche Mobilisation unter Vollbelastung und Rehabilitation
- Junge Patienten: Erhalt des Femurkopfes und der Gelenkfunktion im Hüftgelenk
Therapieverfahren [9]
Bei Schenkelhalsfrakturen sollte i.d.R. eine operative Versorgung angestrebt werden.
Konservative Therapie der Oberschenkelhalsfraktur
- Indikation
- Hochrisikopatient: Multimorbider, inoperabler Patient
- Allgemeine und lokale Kontraindikation für eine operative Versorgung
- Impaktierte, eingestauchte Frakturen ohne Dislokation (CAVE: Hohes Risiko der sekundären Dislokation!)
- Prozedere
- Adäquate Schmerztherapie
- Interventionelle und medikamentöse Thrombose- und Pneumonieprophylaxe
- Lagerungs- und Dekubitusprophylaxe
- Schmerzabhängige Mobilisation: Entlastung für mind. 5 Wochen bei Schenkelhalsfraktur und mind. 8–12 Wochen bei Femurkopffraktur, anschließende Aufbelastung unter physiotherapeutischer Betreuung
- Ggf. sekundäre operative Versorgung bei Besserung des Allgemeinzustandes und Wiedererlangen der OP-Fähigkeit
Operative Therapie der Oberschenkelhalsfraktur
Hüftkopferhaltende Osteosynthese
- Indikation siehe: Indikation für hüftkopferhaltende Verfahren bei proximaler Femurfraktur
- Verfahren
- Extramedullär
- Schraubenosteosynthese (Zugschrauben, 3-Punkt-Verschraubung), ggf. kombiniert mit Punktion oder Kapsulotomie (bei intrakapsulärem Hämatom)
- Dynamische Hüftschraube (DHS) mit Antirotationsschraube
- Intramedullär: Proximaler Femurmarknagel (PFN) und Gammanagel
- Extramedullär
Endoprothetischer Gelenkersatz
- Indikation siehe: Indikation für gelenkersetzende Verfahren bei proximaler Femurfraktur
- Zugang siehe: Zugänge für Hüft-Endoprothesen
- Verfahren
- Duokopfprothese
- Vorteil: Kleinerer Eingriff, geringere Destruktion von Knochen- und Knorpelgewebe, niedrigere Luxationsraten
- Nachteil: Langfristig schlechtere funktionelle Ergebnisse als Totalendoprothesen
- Hüft-Totalendoprothese (TEP)
- Vorteil: Generell geringere Revisionsraten als Hemiprothesen, bei zementierter TEP: Lange Standzeiten , bei zementfreier TEP: Geringere Knochendestruktion
- Nachteil: Großer operativer Eingriff, längere OP-Dauer
- Duokopfprothese
Eindeutige Indikation für eine Prothese sind die 6 P`s: M. Paget, M. Parkinson, pathologische Fraktur, Plegie, Polyarthritis und ausgeprägte (Osteo‑)Porose!
Therapie der pertrochantären Femurfraktur
Therapieziel
- Anatomische Reposition und Wiederherstellung der prätraumatischen Funktionalität
Verfahren [10]
Konservative Therapie
- Extensionstherapie
- Medikamentöse Schmerztherapie
- Physiotherapeutische, schmerzabhängige Mobilisierung unter Vermeidung von Rotationsbewegungen
- Ggf. sekundäre operative Versorgung anstreben
Operative Therapie
- Vorbereitung: Lagerung, Reposition und Durchführung der OP-Verfahren erfolgt wie bei der Schenkelhalsfraktur (siehe: OP-Vorbereitung bei proximaler Femurfraktur)
- Gelenkerhaltende Verfahren bei proximaler Femurfraktur
- Intramedulläre Fixierung
- Gammanagel: Häufigstes Verfahren
- Proximaler Femurnagel (PFN)
- Extramedulläre Fixierung
- Dynamische Hüftschraube (DHS)
- Bei hochgradig instabilen A3-Frakturen: Mit Trochanter-Abstützplatte
- Intramedulläre Fixierung
- Gelenkersetzende Verfahren bei proximaler Femurfraktur: Sehr selten indiziert!
Therapie der subtrochantären Femurfraktur
Therapieziel
- Anatomische Reposition und Wiederherstellung der prätraumatischen Funktionalität
Verfahren [13]
Konservative Therapie
- Extensionstherapie über 3–4 Monate
- Medikamentöse Schmerztherapie
- Bettruhe
Operative Therapie
- Intramedulläre Verfahren: Verfahren der 1. Wahl
- Implantate: Gammanagel und proximaler Femurnagel (PFN)
- Extramedulläre Verfahren
- Bei intakter Trochanterregion: 95°-Kondylenplatte (ggf. mit Spongiosaplastik) oder dynamische Kondylenschraube (DCS)
- Bei frakturierter Trochanterregion: Dynamische Hüftschraube (DHS)
Spezifische Schwierigkeiten und Komplikationen
- Konservative Therapie
- Muskelzug des M. psoas, Mm. gluteus maximus und medius verhindern oft achsgerechte Fraktureinstellung
- Sekundärdislokation
- Operative Therapie
- Chirurgisch anspruchsvolle Frakturen: Hohe Instabilität, schwierige Reposition und Retention
- Hoher Blutverlust
Komplikationen
Allgemeine Komplikationen
- Akutkomplikationen
- Langzeitkomplikationen
- Sekundäre Frakturdislokation
- Pseudarthrose (15%)
- Posttraumatische Arthrose
- Avaskuläre Femurkopfnekrose(20%): Risiko für eine Perfusionsstörung steigt mit zunehmendem Patientenalter und Ausmaß der Frakturdislokation
- Beinlängendifferenz
- Verminderte posttraumatische Mobilität und Funktionalität
Peri- und postoperative Komplikationen
- Wundinfekt nach Frakturversorgung
- Bei klinisch hohem Verdacht: Zeitnahe operative Revision und Spülung sowie Erregernachweis aus operativ gewonnenem Material
- Antibiotikatherapie über mehrere Wochen
- Implantatversagen oder -lockerung
- Heterotope Ossifikationen
- Verfahrensspezifische Risiken
- Intramedulläre Verfahren und Gelenkersatz: Schaftsprengung
- Dynamische Hüftschraube (DHS): “Cutting-out” der Schraube , insb. bei osteoporotisch veränderten Knochen
- Intramedulläre Nagelung: Fettembolie, Drehfehler und Stressfraktur des Femurschaftes
- Prothese: Postoperative Luxation , intraoperative Fissuren/Frakturen (insb. bei zementfreien Prothesen)
- Palacos-Embolie bei Anwendung von Knochenzement
- Allogene Bluttransfusion
- Siehe auch
- Allgemeine Komplikationen nach Osteosynthese/Endoprothese
- Spezielle Komplikationen nach Endoprothese
Bei älteren Patienten ist eine proximale Femurfraktur häufig ein einschneidendes Ereignis: Es kann zu Immobilität, Bettlägerigkeit und dem Verlust der Selbstständigkeit kommen!
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Nachsorge
Medikamentöse Maßnahmen
- Thromboseprophylaxe
- Adäquate Schmerztherapie
- Bei Opioidtherapie: Orale Medikation über möglichst kurzen Zeitraum bevorzugen, opioidinduzierter Übelkeit und Obstipation vorbeugen
- Ossifikationsprophylaxe: NSAR (bspw. Diclofenac retardiert ) für 3 Wochen postoperativ eindosieren
Bildgebung
- Bei konservativer Therapie: Engmaschige Röntgenkontrollen zur frühzeitigen Detektion einer Dislokation
- Bei operativer Therapie: Stabilitätsprüfung und Stellungskontrolle direkt nach OP-Ende , Röntgenkontrolle nach Mobilisation und vor Entlassung
Allgemeine Maßnahmen
- Frühzeitige Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung (möglichst innerhalb von 24 h)
- Atemtherapie und Gangschule
- Vollbelastung bei Gelenkersatz, intramedullärer Osteosynthese und i.d.R. auch bei DHS möglich
- Kontakt- oder Teilbelastung bei extramedullärer Osteosynthese, erhöhtem Femurkopfnekrose-Risiko oder Schaftsprengung
- Vermeidung forcierter Adduktionsbewegungen bei Gelenkersatz
- Wund- und Laborkontrollen
- Rehamaßnahmen einleiten
- Junger, fitter Patient: Ambulante Reha
- Älterer Patient mit erhöhtem Pflegebedarf: Stationäre Reha
- Demente, multimorbide Patienten: Eher auf Rehamaßnahme verzichten, frühzeitige Rückkehr in gewohntes Umfeld anstreben
- Osteoporosediagnostik und Therapieeinleitung bei Bedarf
DGOU-Nachbehandlungsempfehlung: Osteosynthetisch versorgte mediale Schenkelhalsfraktur
Allgemeines [14]
Thromboseprophylaxe
- Basismaßnahmen und physikalische Maßnahmen
- Medikamentöse Prophylaxe für 28–35 Tage, siehe auch: Thromboseprophylaxe - Operative Eingriffe
Stabilität
- Bis Woche 2: Bewegungsstabilität
- Bis Woche 16: Belastungsstabilität
- Anschließend: Trainingsstabilität
Zeitliches Vorgehen
Zeit | Behandlungsziel | Maßnahmen |
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OP-Tag |
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≥Tag 1 |
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≤Tag 2 |
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≤Tag 3 |
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≤Woche 2 |
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≤Woche 6 |
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≤Woche 16 |
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≤Woche 20 |
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≥5. Monat |
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≥6. Monat |
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DGOU-Nachbehandlungsempfehlung: Zementierte Duokopfprothese bei medialer Schenkelhalsfraktur
Allgemeines [14]
Thromboseprophylaxe
- Basismaßnahmen und physikalische Maßnahmen
- Medikamentöse Prophylaxe für 28–35 Tage, siehe auch: Thromboseprophylaxe - Operative Eingriffe
Stabilität
- Bis Woche 2: Bewegungsstabilität
- Bis Woche 16: Belastungsstabilität
- Anschließend: Trainingsstabilität
Zeitliches Vorgehen
Zeit | Behandlungsziel | Maßnahmen |
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OP-Tag |
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≥Tag 1 |
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≤Tag 2 |
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≤Tag 3 |
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≤Woche 2 |
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≤Woche 6 |
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≤Woche 12 |
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≤Woche 16 |
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≥4. Monat |
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DGOU-Nachbehandlungsempfehlung: Operativ versorgte pertrochantäre Femurfraktur
Allgemeines [14]
Thromboseprophylaxe
- Basismaßnahmen und physikalische Maßnahmen
- Medikamentöse Prophylaxe für 28–35 Tage, siehe auch: Thromboseprophylaxe - Operative Eingriffe
Stabilität
- Bis Woche 2: Bewegungsstabilität
- Bis Woche 16: Belastungsstabilität
- Anschließend: Trainingsstabilität
Zeitliches Vorgehen
Zeit | Behandlungsziel | Maßnahmen |
---|---|---|
OP-Tag |
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≥Tag 1 |
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≤Tag 2 |
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≤Tag 3 |
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≤Woche 2 |
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≤Woche 6 |
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≤Woche 12 |
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≤Woche 20 |
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≥5. Monat |
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≥6. Monat |
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Prognose
- Allgemein: Hohe Letalität der proximalen Femurfrakturen
- Letalitätsrate : Ca. 20%
- In-Hospital-Letalität : Ca. 6%
- Outcome: Verminderte posttraumatische Funktionalität und Mobilität
- Oberschenkelhalsfraktur: Heilungstendenz der Fraktur hängt u.a. vom Pauwels-Winkel und der Knochenqualität des Femurs ab
- Femurkopffrakturen
- Pipkin I + II: Prognostisch günstige Heilungstendenz
- Pipkin III: Heilungstendenz abhängig von Kopfperfusion und Rekonstruktion des Schenkelhalses
- Pipkin IV: Häufig posttraumatische Arthrose und Perfusionsstörungen des Femurkopfes
Prävention
Evaluation des Sturzrisikos
- Tinetti-Test: Beurteilung des Sturzrisikos anhand eines Gleichgewichts- und Gehtests
- Timed-up-and-go-Test: Beurteilung der Gehfähigkeit → Es wird die Zeit gemessen, die der Patient benötigt, um aus einem Stuhl mit Armlehne aufzustehen, drei Meter weit zu laufen, sich umzudrehen, zurückzulaufen und sich wieder hinzusetzen[15]
- <10 s: Normal
- 10–19 s: Leichte Bewegungseinschränkung
- 20–29 s: Deutliche alltagsrelevante Bewegungs- und Mobilitätseinschränkung
- >30 s: Schwere Bewegungseinschränkung
Maßnahmen
- Allgemeine Präventionsmaßnahmen
- Sturztraining
- Physiotherapie: Aufbau von Muskelmasse, Kraft und Gleichgewichtsgefühl durch gezielte Trainingsprogramme
- Anpassung des häuslichen Umfeldes (u.a. Entfernen von Stolperfallen, ebenerdige Wohnlage)
- Geeignetes Schuhwerk, Anpassen von Sehhilfen [9]
- Tragen von Protektoren bei Sturzgefahr (insb. bei gleichzeitigem Vorliegen von Osteoporose)
- Medikamentöse Prophylaxe
- Sekundärprophylaxe und Therapie einer bestehenden Osteoporose
- Abklärung und Behandlung von kardialen und zerebralen Sturzrisiken (bspw. medikamentöse oder interventionelle Therapie von Schwindel)
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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025
- S72.-: Fraktur des Femurs
- S72.0-: Schenkelhalsfraktur
- S72.1-: Pertrochantäre Fraktur
- S72.10: Trochantär, nicht näher bezeichnet
- Transtrochantär
- Trochanter major
- Trochanter minor
- S72.11: Intertrochantär
- S72.10: Trochantär, nicht näher bezeichnet
- S72.2: Subtrochantäre Fraktur
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.