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Femurschaft- und distale Femurfrakturen

Abstract

Die Femurschaft- und distalen Femurfrakturen sind eine relativ seltene, aber schwerwiegende Verletzung der unteren Extremität. Betroffen sind v.a. junge Männer nach einem Hochrasanztrauma und ältere Frauen mit Osteoporose. Klinisch äußern sich diese Frakturen mit starken Schmerzen und einer deutlichen Bewegungseinschränkung der betroffenen Extremität.

Die operative Versorgung ist Therapie der Wahl. Je nach Frakturform und Gelenkbeteiligung erfolgt eine intramedulläre Marknagelung oder eine Plattenosteosynthese. Die temporäre Frakturversorgung mittels Fixateur externe wird bei polytraumatisierten oder mehrfach verletzten Patienten angewandt. Bei ausgeprägter Osteoporose oder intraartikulärer Trümmerfraktur kann auch ein Gelenkersatz notwendig werden. Neben postoperativen Frühkomplikationen wie einem Infekt, Weichteilschäden oder einer pulmonalen Fettembolie stehen besonders Langzeitfolgen wie eine Pseudarthrose, Fehlstellung oder eine posttraumatische Arthrose des Kniegelenks im Vordergrund.

Epidemiologie

  • Seltene Frakturen
    • Inzidenz der Femurschaftfrakturen: Ca. 10-20/100.000 Einwohner/Jahr [1][2]
    • Inzidenz der distalen Femurfrakturen: Ca. 4,5/100.000 Einwohner/Jahr [3]
      • Anteil an allen Femurfrakturen: 6%
      • Prävalenz: 0,4%
  • Zwei Altersgipfel
    • Junge Männer im Rahmen eines Hochrasanztraumas (Verkehrsunfall, Sturz aus großer Höhe): Jugend- und frühes Erwachsenenalter
    • Ältere Frauen mit Osteoporose im Rahmen eines Niedrigrasanztraumas: ≥70 Jahre
  • ⅓ der Patienten: Polytrauma

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Klassifikation

AO-Klassifikation der Femurschaft- und distalen Femurfrakturen [4]

Position Frakturtyp
32: Femurschaft
  • A: Einfache Fraktur
    • 1: Spiralfraktur
    • 2: Schrägfraktur
    • 3: Querfraktur
  • B: Keilfraktur
    • 1: Spiral-Keilfraktur
    • 2: Intakter Keil
    • 3: Mehrfragmentärer Keil
33: Distaler Femur
  • A: Extraartikuläre Fraktur
    • 1: Abrissfraktur
    • 2: Einfache Fraktur
    • 3: Keil- oder Mehrfragmentfraktur
  • B: Fraktur mit partieller Gelenkbeteiligung
    • 1: Sagittalfraktur der lateralen Kondyle
    • 2: Sagittalfraktur der medialen Kondyle
    • 3: Koronare Fraktur : Hoffa-Fraktur
  • C: Intraartikuläre Fraktur
    • 1: Einfache metaphysäre Fraktur mit einfacher Gelenkbeteiligung
    • 2: Keil- oder Mehrfragmentfraktur mit einfacher Gelenkbeteiligung
    • 3: Fraktur mit mehrfragmentärer Gelenkbeteiligung

Um eine Fraktur mit mehrfragmentärem Keil (Typ B3) von einer Mehrfragmentfraktur (Typ C) zu unterscheiden, kann man sich einer einfachen Regel bedienen: Vergleicht man nur das distalste und das proximalste Frakturfragment miteinander (also die Knochenanteile, die mit den angrenzenden Gelenken verbunden sind), resultiert bei einer Keilfraktur kein Längenverlust des Röhrenknochens, wenn man alle dazwischenliegenden Fragmentanteile subtrahiert. Bei einer Mehrfragmentfraktur hingegen kommt es zu einem Längenverlust.

Vancouver-Klassifikation nach Duncan und Masri [5]

Diese Klassifikation wird zur Einteilung periprothetischer Femurfrakturen verwendet. Die Klassifikation beinhaltet neben einer Unterteilung auch Behandlungsempfehlungen nach Frakturform.

Typ Subtyp Behandlungsempfehlung
  • A: Fraktur in der Trochanterregion
  • Geringe Dislokation (≤2 cm): Konservativ
  • Gröbere Dislokation (>2 cm):Hakenplatte oder K-Drähte mit Cerclagen
  • B1: Stabile Prothese
  • B2: Lockere Prothese
  • Prothesenwechsel
  • B3: Schlechte Knochenqualität
  • Prothesenwechsel, ggf. mit Strut Graft
  • C: Fraktur unterhalb des Prothesenschafts

Klassifikationen zur Beurteilung von Weichteilschäden

Symptome/Klinik

  • Dolor: Stärkste Schmerzen
  • Tumor: Schwellung, ggf. verstrichene Kniekontur
  • Rubor
    • Hämatom
    • Kniegelenkserguss bei (partieller) Gelenkbeteiligung
  • Functio laesa
    • Schmerzbedingt aufgehobene Beweglichkeit in Knie- und Hüftgelenk
    • Pathologische Beweglichkeit des Femur
  • Klassische Frakturzeichen
    • Sichtbare Achsfehlstellung mit Instabilität des Oberschenkels
    • Tastbare Krepitation
    • Stufenbildung

Präklinisches Management

Vorgehen in der Notaufnahme

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

  • Anamnese
    • Unfallmechanismus: Zum Ausschluss von Begleit- und Mehrfachverletzungen (Polytrauma)
  • Inspektion
    • Beinlängendifferenz
    • Achs- oder Rotationsfehlstellung
    • Weichteilmantel: Schwellung und Umfangsdifferenz der Ober- und Unterschenkel im Seitenvergleich , Hämatom, offene Wunden
  • Palpation
    • Druckdolenz
    • Testung der pDMS (insb. N. tibialis)
    • Achsabweichung, Krepitation und pathologische Beweglichkeit
  • Funktionsuntersuchung der kompletten unteren Extremität
    • Starker Bewegungs- und Belastungsschmerz
    • Kettenverletzung: Schmerzbedingt aufgehobene Beweglichkeit in Sprung-, Knie- oder Hüftgelenk

Bildgebende Diagnostik

Röntgen

Computertomographie

  • Indikation
    • Polytraumatisierter Patient: Traumaspirale
    • Schlechte Beurteilbarkeit des Röntgenbildes
    • Gelenkbeteiligung
  • Befund
    • Darstellung von Begleit- und Mehrfachverletzungen
    • Dreidimensionale Darstellung einer intra- und interkondylären Fraktursituation

Labordiagnostik

Fakultative Diagnostik

Therapie

Therapie der Femurschaftfrakturen

Operativ

  • Therapie der 1. Wahl
  • Therapieziel: Belastungsstabile Osteosynthese unter Rekonstruktion der anatomischen Beinachse
  • Indikation
    • Mobiler Patient: Zur Wiederherstellung der Mobilität und Teilhabe im Alltag
    • Immobiler Patient: Zur Schmerzreduktion und erleichterten Pflege
  • Vorbereitung
    • Kreuzblut abnehmen und Erythrozytenkonzentrate bereitstellen: Häufige intraoperative Komplikation ist ein hoher Blutverlust
    • Anlage eines Schmerzkatheters : Zur frühzeitigen postoperativen, schmerzfreien Mobilisierung [6]
  • Operationszeitpunkt [7]
    • Frühelektiv (innerhalb von 24 h): Generell alle Frakturen, Ausnahmen s.u.
    • Notfalleingriff: Offene Fraktur oder schwere Weichteilschäden, Gefäß- oder Nervenschaden, drohendes Kompartmentsyndrom
    • Zweizeitiges Vorgehen
      • OP 1: Zunächst Anlage eines Fixateur externe
      • OP 2: Nach 5–7 Tagen definitive Versorgung
  • Verfahren
    • Intramedulläre Marknagelung: Standardverfahren
      • Zugang: Ante- oder retrogrades Einbringen des Nagels (abhängig von der Lage des Hauptfragments)
      • Verriegelung: Statische (beidseitige) oder dynamische (einseitige) Verriegelung gewährleistet eine Rotationsstabilität
      • Markraumpräparation: Aufgebohrt oder unaufgebohrt
      • Stabilität: Abhängig von Frakturform und intraartikulärer Beteiligung, in den meisten Fällen sofort belastungsstabil
    • Plattenosteosynthese: Bei lokaler Gegenindikation für eine Marknagelung
      • Material: Häufig mit winkelstabilen Platten
      • Alternativen: LCDC , ggf. mit autologer Spongiosatransplantation
      • Stabilität: Meist nur Übungsstabilität
    • Fixateur externe
      • Indikation: Gravierende Weichteilschäden, vitale Gefährdung des Patienten oder bei rezidivierenden Osteitiden
      • Prozedere: Temporäre Reposition und Ruhigstellung bis zur definitiven Versorgung in Tube-to-Tube-Technik

Konservativ

  • Sehr seltenes Verfahren
  • Indikation
    • Temporär: Bei vitaler Gefährdung des Patienten durch operative Versorgung
    • Dauerhaft: Bei fehlender Infrastruktur
  • Prozedere: Extensionsbehandlung
    1. Achsengerechte Schienenlagerung des Beins: Schmerzreduktion durch Immobilisation
    2. Anbringen der Extension (mit ca. 1/10 des Körpergewichts) über ca. 8–16 Wochen
      • Prinzip: Reposition und Fixierung der Frakturelemente durch Längszug
      • Temporär: Extension über gepolsterten Schuh
      • Dauerhaft: Extension über transossären Kirschner-Draht oder Steinmann-Nagel durch die Tibia
    3. Ruhigstellung im Becken-Bein-Gips

Therapie der distalen Femurfrakturen

Operativ

  • Therapie der 1. Wahl
  • Therapieziel: Wiederherstellung eines schmerzfreien, stabilen und beweglichen Kniegelenks in anatomischer Achse
    • Bei Gelenkbeteiligung: Rekonstruktion der Gelenkfläche und der Kondylen
  • Indikation
    • Mobiler Patient: Zur Wiederherstellung der Mobilität und Teilhabe im Alltag
    • Immobiler Patient: Zur Schmerzreduktion und erleichterten Pflege
  • Vorbereitung
    • Kreuzblut abnehmen und Erythrozytenkonzentrate bereitstellen: Häufige intraoperative Komplikation ist ein hoher Blutverlust
    • Ggf. Anlage eines Schmerzkatheters : Zur frühzeitigen postoperativen, schmerzfreien Mobilisierung
  • Operationszeitpunkt [7]
    • Frühelektiv (innerhalb von 24 h): Generell alle Frakturen, Ausnahmen s.u.
    • Notfalleingriff: Offene Fraktur oder schwere Weichteilschäden
    • Zweizeitiges Vorgehen
      • OP 1: Zunächst Anlage eines Fixateur externe
      • OP 2: Nach 5–7 Tagen definitive Versorgung
  • Prozedere nach AO-Frakturform
    • A-Frakturen (extraartikulär): Winkelstabile Plattenosteosynthese oder intramedulläre Marknagelung
    • B1- und B2-Frakturen (monokondylär): Verschraubung mittels Spongiosaschrauben (Zugschrauben), Einsatz einer Kortikalisschraube bei langen proximalen Frakturausläufern
    • B3-Frakturen (dorsale Kondylenabscherung, Hoffa-Fraktur): Verschraubung mittels kanülierten Spongiosaschrauben
    • C1- und C2-Frakturen (diakondylär): Kombination aus Techniken der B- und A-Frakturversorgung
    • C3-Frakturen (diakondylär mit Mehrfachfrakturierung): Fixierung der Kondylen mit zwei Klein- oder Großfragment-Spongiosaschrauben (ggf. mit Stellschraube und/oder Kondylenabstützplatte ), anschließend Versorgung des suprakondylären Frakturparts wie bei A-Frakturen
  • Verfahren

Konservativ

  • Sehr seltenes Verfahren
  • Indikation
    • Temporär: Bei vitaler Gefährdung des Patienten durch operative Versorgung
    • Dauerhaft: Bei nicht/wenig dislozierten suprakondylären Frakturen
  • Verfahren

Sonderform: Pathologische und osteoporotische Frakturen

  • Therapieziel: Höchstmögliche Stabilität und schnelle Mobilisierung zur Vollbelastung
  • Osteosynthese: Platten- vor Schraubenosteosynthese, ggf. Zementaugmentation der Kondylenschrauben
  • Ultimo ratio: Kniegelenksendoprothese

Nachsorge

Nachbehandlungsempfehlung der DGOU bei operativ versorgter Femurschaftfraktur

Marknagelung der Femurschaftfraktur – Nachbehandlungsempfehlung der DGOU [8]

Zeit Behandlungsziel Maßnahmen
OP-Tag
  • Vermeidung von Komplikationen
  • Schmerzreduktion
  • Kreislaufstabilisierung
  • Pneumonie- und Dekubitusprophylaxe
≥1. Tag
  • Aktivierung des Patienten
  • Schwellungsreduktion
≤2. Tag
  • Kontrolle der Wundheilung
  • Verbandswechsel
  • Entfernung der Drainagesysteme
≤3. Tag
  • Kontrolle des OP-Ergebnisses
  • Röntgenkontrolle
≤2. Woche
  • Ausweitung der Patientenaktivierung
  • Vorbereitung der Entlassung
  • Aktives Bewegen der unteren Extremität
  • Ausweitung des täglichen Trainings
  • Antragstellung und Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme
  • Abklärung der „Activities of Daily Life“ mit entsprechender Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln
≤6. Woche
  • Erreichen eines physiologischen Bewegungsverhaltens
  • Röntgenkontrolle und ggf. Knochendichtemessung
  • Gangschule mit 20 kgKG Teilbelastung, dann zügige Belastungssteigerung
  • Muskelaufbau- und Ausdauertraining
  • Koordinations- und Gleichgewichtstraining zur Sturzprävention
  • Training der „Activities of Daily Life“
≤12. Woche
  • Bewegung und Belastung unter Alltagsbedingungen
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei leichten Tätigkeiten
  • Erkennen von Störungen im Heilverlauf und Einleiten geeigneter Maßnahmen
  • Erweiterte Gangschule auf unebenem Gelände oder Gehparcours
  • Übergang zur Trainingsstabilität : Muskelaufbautraining unter Einsatz von Geräten
≤16. Woche
  • Teilhabe: Wiedereingliederung in Alltag, Gesellschaft und Beruf
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei mittelschweren bis schweren Tätigkeiten
  • Funktionstraining, Rehasport und -nachsorge
  • Ggf. Belastungserprobung oder Arbeitstherapie
≥4. Monat
  • Erreichen der Sportfähigkeit
  • Sportartspezifisches Training nach sportärztlicher Beratung

Komplikationen

Akutkomplikationen

Langzeitkomplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Femurschaftfrakturen: Bei adäquater Therapie, Patientencompliance und guter Gesamtkonstitution des Patienten Ausheilung in >90% der Fälle [2]
  • Distale Femurfrakturen
    • Extraartikuläre Frakturen bzw. bei exakter intraartikulärer Reposition: Gute Ergebnisse
    • Trümmerfraktur, Kniebinnenschäden oder keine exakte intraartikuläre Reposition: Kritische Prognose
    • Offene Fraktur: Risiko eines Infekts und einer Pseudarthrose erhöht

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.