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Supraklavikuläre Plexusblockade - Klinische Anwendung

Letzte Aktualisierung: 7.9.2022

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Die supraklavikuläre Plexusblockade ist ein peripheres Regionalanästhesieverfahren der oberen Extremität, bei dem der Plexus brachialis auf Faszikelebene mit einem Lokalanästhetikum blockiert wird. Klinisch kommt es hierdurch zu einer vollständigen Betäubung des Arms etwa ab der Oberarmmitte („Spinalanästhesie des Arms“). Typische Indikationen für das Verfahren sind operative Eingriffe am distalen Oberarm, am Unterarm oder an der Hand (bspw. Osteosynthese bei distaler Radiusfraktur, Anlage eines Cimino-Shunts). Da die Punktion in unmittelbarer Nähe zur Pleurakuppel erfolgt, wird die supraklavikuläre Plexusblockade grundsätzlich in ultraschallgestützter In-Plane-Technik durchgeführt, um das Risiko eines Pneumothorax zu minimieren.

Dieses Kapitel fokussiert sich auf den praktischen Ablauf. Für allgemeine Informationen siehe:

Plexus brachialis [1][2]

Anatomische Grundlagen der supraklavikulären Plexusblockade
Plexus brachialis
Ursprung
  • C5–Th1
Pars supraclavicularis
  • Truncus superior (C5 und C6)
  • Truncus medius (C7)
  • Truncus inferior (C8 und Th1)
Pars infraclavicularis
Supraklavikuläre Plexusblockade
Suffizient betäubtes Versorgungsgebiet Keine Blockade
Endäste

Bei der supraklavikulären Plexusblockade wird der Plexus brachialis auf Faszikelebene blockiert!

Punktionsort [3]

Der Punktionsort der supraklavikulären Plexusblockade liegt in unmittelbarer Nähe der Pleura!

Sensible Blockade unter supraklavikulärer Plexusblockade [1]
Haut (orientierende Angaben) Knochen [4][5]
N. axillaris
N. radialis
N. medianus
  • Radialer Anteil des Handgelenks und der Handinnenfläche
  • Ventral die Finger I–IV und dorsal nur die Fingerendglieder II–IV
N. ulnaris
  • Ulnarer Anteil des Handgelenks, der Handinnenfläche und des Handrückens
  • Großteil der Finger IV–V
N. musculocutaneus
N. cutaneus brachii medialis
N. cutaneus antebrachii medialis

Die supraklavikuläre Plexusblockade eignet sich für Eingriffe im Bereich der Hand, des Unterarms und des distalen Oberarms!

Eingriffe, die eine postoperative Beurteilung der Nervenfunktion erfordern, sollten bevorzugt in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden! [7]

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Material [3][5][6]

Bei einer supraklavikulären Plexusblockade sind grundsätzlich die Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren zu beachten! [8]

Medikamente [2][3][9]

Räumlichkeit und Personal

  • Räumlichkeit: Vorbereitungsraum im OP-Bereich oder Aufwachraum mit entsprechender Ausstattung
  • Personal: Durchführende und anreichende Person (i.d.R. ärztliches und pflegerisches Personal)

Patientenvorbereitung [3][5]

Monitoring und Gefäßzugang

Lagerung und Positionierung

  • Lagerung
    • Patient:in in Rückenlage
    • Arm seitlich angelagert
    • Kopf flach gelagert und leicht zur Gegenseite gedreht
  • Positionierung
    • Durchführende Person steht auf der Seite des zu betäubenden Arms (etwa auf Höhe des Oberarms)
    • Ultraschallgerät steht auf der gegenüberliegenden Seite neben dem Kopf der zu behandelnden Person
    • Standort der durchführenden Person, Punktionsstelle und Ultraschallgerät bilden eine Linie

Der Standort der durchführenden Person sollte so gewählt werden, dass sowohl Punktionsstelle als auch Ultraschallmonitor bequem einsehbar sind!

Aufsuchen der Punktionsstelle [5][11]

Sicherheitscheck

Infiltrationsanästhesie [12][13]

  • Betäubung der Haut mit dünner Kanüle (bspw. 26 G) durch oberflächliche Injektion von 2–5 mL Mepivacain 1% oder Prilocain 1%
    • Single-Shot-Technik: Durchführung optional, da die Lokalanästhesie gleichzeitig im Rahmen der eigentlichen supraklavikulären Plexusblockade mit ausreichend dünner Punktionskanüle erfolgen kann
    • Kathetertechnik: Durchführung empfohlen, da der Durchmesser der Punktionskanüle i.d.R. größer und damit schmerzhafter ist
  • Dabei akzidentelle tiefere Injektion vermeiden

Ultraschallgestütztes Vorgehen [3][5][14]

Unmittelbare Vorbereitung

  • Ultraschallkopf steril ablegen
  • Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
  • Ende des Verlängerungsschlauchs der Assistenz anreichen
  • Assistenz entlüftet Verlängerungsschlauch und Kanüle mit Lokalanästhetikum
  • Applikation von sterilem Ultraschallgel oder Sprühdesinfektionsmittel im Punktionsgebiet

Nervenlokalisation im Ultraschall bei der supraklavikulären Plexusblockade [11]

Punktion [2][3]

  • Allgemeine Grundsätze
    • Keine Punktion unterhalb der 1. Rippe (sog. „no fly zone“)
    • Vorschieben der Punktionskanüle nur bei sicherer Identifikation der Nadelspitze
    • Bei unsicherer Identifikation: Regelrechte Lokalisation der Punktionskanüle in der Schallebene prüfen
  • In-Plane-Technik
    • Punktion erfolgt von lateral nach medial
    • Ansetzen der Punktionskanüle 1–2 cm lateral des Schallkopfes
    • Punktionskanüle vorsichtig entlang der Achse des Schallkopfes in der Schallebene vorschieben
    • Beim Durchdringen der bindegewebigen Plexusumhüllung ist eine Abnahme des Widerstandes spürbar
    • Weiterer Vorschub der Punktionskanüle bis in die „Eight Corner Pocket

Die Punktionskanüle wird nur bei sicherer Identifikation der Nadelspitze vorgeschoben!

Aufgrund der erhöhten Gefahr einer akzidentellen Pleurapunktion sollte grundsätzlich nicht unterhalb der 1. Rippe punktiert werden!

Applikation des Lokalanästhetikums [3][9]

  • Injektionsort
  • Aspirationsprobe vor jeder Lokalanästhetikagabe
  • Injektionsvolumen: Analgesie 10 mL, Anästhesie 15–30 mL [3]
  • Zu beachten
    • Keine Injektion bei hohem Widerstand
    • Verteilung des Lokalanästhetikums um alle Faszikel innerhalb der bindegewebigen Plexusumhüllung
    • Zu vermeiden: Akzidentelle Punktion kleiner Gefäße innerhalb der Plexusumhüllung

Keinesfalls die Injektion fortsetzen, wenn im Ultraschall keine Ausbreitung des Lokalanästhetikums sichtbar oder ein hoher Widerstand spürbar ist!

Vorgehen mit Nervenstimulation [3]

Unmittelbare Vorbereitung

  • Klebeelektrode für das Nervenstimulationsgerät platzieren
  • Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
  • Enden des Verlängerungsschlauchs und des Kabels der Assistenz anreichen
  • Nervenstimulationsgerät anschließen und einschalten (Einstellungen: Stimulationsfrequenz 1–2 Hz, Stromstärke 1,0 mA, Stimulationsbreite je nach klinikinternem Standard 0,1–03 ms [5][11])

Punktion

Lokalisation der Nerven bei elektrischer Nervenstimulation

  • Aufsuchen der Faszikel unter intermittierender Aspiration durch Assistenz
  • Lagekontrolle: Überprüfung der muskulären Reizantwort (motorischen Reaktion des Arms, Unterarms oder der Hand)
  • Nach Auslösen der Reizantwort: Nadel optimieren bis zu einer Amplitude von 0,5 mA
  • Bei Stimulation auch unter 0,5 mA, Nadel vorsichtig zurückziehen, bis Reizantwort unter 0,5 mA geringer wird
  • Bei sicherer Nadelpositionierung im Ultraschall Reizantwort nicht zwingend erforderlich

Anlage eines supraklavikulären Plexuskatheters [2][3]

  • Vorschub des Katheters ca. 3 cm über Nadelspitze
  • Rückzug der Kanüle unter gleichzeitigem Fixieren des Katheters
  • Unter weiterhin sterilen Bedingungen vor Entfernung der sterilen Abdecktücher
    • Katheter vor Dislokation schützen
    • Katheterfilter mit Lokalanästhetikum spülen
    • Katheterkupplung an Katheterende anbringen
    • Aspirationsprobe
    • Bei unauffälliger Aspirationsprobe: Katheterfilter auf die Kupplung schrauben
    • Applikation von 3–5 mL Lokalanästhetikum, Kontrolle der Ausbreitung unter Ultraschall
    • Katheterlage ggf. ultraschallgestützt korrigieren
    • Filter mit Verschlussstopfen versehen
    • Katheter mit Pflaster sicher fixieren
  • Beim Entfernen des Lochtuches auf die Pflaster der Einstichstelle und Fixierung des Katheters achten
  • Nach Entfernung des Lochtuches den Punktionsbereich trocknen und den Katheterfilter fixieren
  • Pflaster und Pumpeneinstellungen überprüfen
  • Pumpe mit Katheter verbinden und einschalten, initiale Laufrate bspw. 4–6 mL/h Ropivacain 0,2%

Erfolgskontrolle

  • Testung der Hyposensibilität vor OP-Beginn, bspw. mittels Spitz-Stumpf-Diskrimination oder Kalt-Warm-Diskrimination
  • Testung der motorischen Blockade vor OP-Beginn
    • Visuelle Kontrolle der Motorik nach Aufforderung „Bewegen Sie bitte die Hand
    • Manuelle Kontrolle der Kraft nach Aufforderung „Bitte drücken Sie meine Hand
  • Siehe auch: Erfolgskontrolle von Nervenblockaden

Dokumentation [5]

  • Dauer: Datum und Uhrzeit (Beginn bis Ende)
  • Vitalparameter: Vor, während und nach der Punktion
  • Punktionstechnik: Ultraschallgestütztes Verfahren bzw. Dual-Guidance-Verfahren
  • Punktionskanüle: Typ und Größe
  • Verlauf der Punktion
    • Neurologische Auffälligkeiten
    • Eindringtiefe der Punktionskanüle
    • Ergebnis der Aspirationsprobe
    • Komplikationen
      • Mehrfachpunktionen
      • Blutige Punktionen
      • Injektionsschmerz
      • Parästhesien
  • Bei Katheteranlage: Einlagetiefe des Katheters (Hautniveau)
  • Medikamente: Wirkstoff, Konzentration und Menge
  • Ausbreitung der Anästhesie

Nach Applikation des Lokalanästhetikums

  • Lagerung des Arms mit geeigneter Polsterung (Vermeidung von Druckstellen), ggf. Fixierung
  • Patient:in darauf hinweisen, den Arm während des Eingriffs möglichst nicht zu bewegen
Schwierigkeiten bei der Durchführung einer supraklavikulären Plexusblockade [2][11]
Mögliche Ursachen Management
Erschwerte Nervenlokalisation
  • Suboptimale Patientenlagerung
  • Falsche Einstellung des Ultraschallgeräts
  • Artefakte im Ultraschallbild
  • Technische Fehler ausschließen (Strom, Steckverbindungen)
  • Optimierung der Schallbedingungen
    • Lagerung und Position des Armes und insb. der Schulter überprüfen und ggf. verbessern
    • Helligkeit und Kontrast des Ultraschalls überprüfen und anpassen
    • Schalltiefe anpassen
    • Helligkeit des Raumes verringern
    • Haut mit Sprühdesinfektionsmittel oder sterilem Ultraschallgel befeuchten
  • Nerven im Verlauf verfolgen (siehe: Nervenlokalisation im Ultraschall bei der supraklavikulären Plexusblockade)
Mangelnde Kooperationsfähigkeit
  • Auf möglichst bequeme Lagerung und ruhiges Umfeld achten
  • Hinzuziehen einer dolmetschenden oder einer Vertrauensperson erwägen
  • Leichte Analgosedierung
Blutige Punktion
  • Kompletter Rückzug der Punktionskanüle
  • Punktionskanüle und Verlängerungsschlauch vor erneuter Punktion über die angeschlossene Spritze mit Lokalanästhetikum durchspülen
Verletzung von Nerven bzw. Nervenschäden
  • Verwendung ungeeigneter Punktionskanülen
  • Intraneurale Fehlinjektion
  • Verwendung atraumatischer („stumpfer“) Punktionskanülen
  • Keine Injektion bei hohem Widerstand bzw. Abbruch einer Injektion bei Auftreten von Parästhesien
Iatrogener Pneumothorax [2][3][15]
  • Durchführung ohne Ultraschall
  • Vorschub der Punktionskanüle ohne sichere Identifikation der Nadelspitze
  • Missachtung der „no fly zone“ unterhalb der 1. Rippe
Phrenikusparese
  • Sauerstoffgabe und Oberkörperhochlagerung
  • Keine weitere Lokalanästhetikumgabe
  • Abwarten der spontanen Rückbildung
  • Beruhigung der betroffenen Person
Unzureichende Wirkung
  • Zu frühe Testung der Ausbreitung
  • Unzureichende Lokalanästhetikumdosis
  • Injektionsort des Lokalanästhetikums zu weit vom Nerv entfernt
  • Verwechslung des Lokalanästhetikums mit anderen aufgezogenen Medikamenten
  • Systematische Suche nach behebbaren Ursachen
  • Wiederholte Prüfung der Ausbreitung im Verlauf
  • Bei völligem Ausbleiben der Wirkung: Wiederholung der supraklavikulären Plexusblockade erwägen
  • Bei lediglich reduzierter Wirkung: Verfahrenswechsel (Durchführung einer Allgemeinanästhesie)
Unzureichende Wirkdauer
Akzidentelle intravasale Injektion von Lokalanästhetika
  • Akzidentelle Gefäßpunktion und Injektion ohne vorherige Aspiration

Ein Pneumothorax ist eine mögliche Komplikation der supraklavikulären Plexusblockade, da sich die Zielstruktur in unmittelbarer Nähe zur Pleurakuppel befindet!

Viele Komplikationen lassen sich vermeiden, wenn die Punktionskanüle nur unter Sicht vorgeschoben wird!

Überwachung im Aufwachraum

Entlassung aus dem Aufwachraum

Verlaufskontrolle

  • Anästhesiologische Visite (bspw. am Abend des OP-Tages): Erneute Kontrolle von Sensibilität und Motorik
  • Bei Auffälligkeiten: Unmittelbare Abklärung bzw. Therapie
  1. Steinfeldt: Periphere Blockaden der oberen Extremität – Vorgehensweise Landmarkengestützter und Ultraschall-gesteuerter Verfahren In: Anästhesiologie & Intensivmedizin (A&I). Band: 56, Nummer: 5, 2015, p. 244-252.
  2. Schreiber, Greim: Die wichtigsten sono­graphischen Verfahren im Repertoire des Anästhesisten und Intensivmediziners In: Anästhesiologie & Intensivmedizin (A&I). Band: 56, Nummer: 216-229, 2015, .
  3. Meier, Büttner: Atlas der peripheren Regionalanästhesie. Georg Thieme Verlag 2013, ISBN: 978-3-131-36253-7 .
  4. Wilhelm: Praxis der Anästhesiologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018, ISBN: 978-3-662-54567-6 .
  5. S3-Leitlinie Versorgung peripherer Nervenverletzungen 2013. Stand: 30. Juni 2013. Abgerufen am: 11. Februar 2022.
  6. Striebel: Anästhesie - Intensivmedizin - Notfallmedizin. Schattauer 2012, ISBN: 978-3-794-52890-5 .
  7. O’Donnell, Iohom: An Estimation of the Minimum Effective Anesthetic Volume of 2% Lidocaine in Ultrasound-guided Axillary Brachial Plexus Block In: Anesthesiology. Band: 111, Nummer: 1, 2009, doi: 10.1097/aln.0b013e3181a915c7 . | Open in Read by QxMD p. 25-29.
  8. NYSORA: Ultrasound-Guided Axillary Brachial Plexus Block. . Abgerufen am: 10. Dezember 2021.
  9. Steinfeldt et al.: Handlungsempfehlung - Nervenlokalisation in der peripheren Regionalanästhesie In: A&I. Band: 54, 2013, p. 662-666.
  10. Birnbaum, Albrecht: Ultraschallgestützte Regionalanästhesie. Springer 2013, ISBN: 978-3-642-20166-0 .
  11. Mian et al.: Brachial plexus anesthesia: A review of the relevant anatomy, complications, and anatomical variations In: Clinical Anatomy. Band: 27, Nummer: 2, 2013, doi: 10.1002/ca.22254 . | Open in Read by QxMD p. 210-221.
  12. S1 Leitlinie Hygieneempfehlungen für die Regionalanästhesie. Stand: 26. November 2014. Abgerufen am: 19. März 2021.
  13. S1-Leitlinie Prävention und Therapie der systemischen Lokalanästhetika-Intoxikation (LAST). Stand: 30. Oktober 2019. Abgerufen am: 26. März 2021.
  14. Functional Regional Anesthesia Anatomy. . Abgerufen am: 30. Dezember 2021.
  15. Gauss et al.: Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block In: Anaesthesia. Band: 69, Nummer: 4, 2014, doi: 10.1111/anae.12586 . | Open in Read by QxMD p. 327-336.