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Mittelhandfrakturen (Mittelhandknochenfraktur)

Abstract

Frakturen der Mittelhandknochen (MHK) sind meist Folge eines (direkten oder indirekten) Traumas, bspw. eines Sturzes oder eines Faustschlages. Am Daumen gibt es drei typische Verletzungen: die Winterstein-, die Bennett- und die Rolando-Fraktur – wobei bei allen dreien häufig eine durch den Muskelzug des M. abductor pollicis longus bedingte Dislokation eines oder mehrerer Fragmente vorliegt. Nicht dislozierte Frakturen sind i.d.R. mit einer Unterarmgipsschiene für drei bis vier Wochen ausreichend versorgt. Bei komplizierten oder dislozierten Frakturen hingegen muss häufig eine operative Osteosynthese mit Einsatz von (Mini‑)Platten, Kirschner-Drähten oder (Zug‑)Schrauben erfolgen. Eine typische Komplikation ist die Ausbildung einer Pseudarthrose.

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Unfallursache: Oft Arbeits-, Sportunfälle oder im Rahmen einer körperlichen Auseinandersetzung (Faustschlag)
  • Unfallmechanismus: Direktes oder indirektes Trauma [1][2]

Klassifikation

Pathophysiologie

Biomechanischer und anatomischer Hintergrund

  • Articulationes carpometacarpales
    • II und III: Sehr starr
    • IV und V: Beweglicher und wichtig für den kraftvollen Faustschluss
    • I: Sehr beweglich und wichtig für komplexe Greifbewegungen
  • Ligg. metacarpalia transversa profunda
    • Interkarpale Verspannung der Metakarpalköpfe II–V über straffe Bänder
    • Stärkere Dislokation der MHK II und V bei Fraktur und intakter interkarpaler Verspannung
  • Sehnenansätze

Begleitverletzungen

  • Weichteilverletzung: Möglicher Hinweis auf offene Fraktur
  • Sehnenverletzung, Sehnenruptur
  • Gefäß- und Nervenverletzungen
  • Kompartmentsyndrom [1]

Symptome/Klinik

  • Allgemeine Frakturzeichen
  • Spezifische Symptome
    • Ruhe-, Druck- und Bewegungsschmerz des betroffenen MHK/Strahls
    • Schmerzhafte Weichteilschwellung des Handrückens
    • Ggf. Verkürzung des MHK
    • Ggf. sichtbare Achsfehlstellung – insb. Flexionsfehlstellung
    • Ggf. Rotationsfehlstellung des entsprechenden Fingers
    • Ggf. Symptome durch Begleitverletzungen (z.B. Empfindungsstörungen bei Nervenverletzungen)

Besonders wichtig zu erkennen, weil therapierelevant: Abweichungen in Länge, Achse und Rotation!

Vorgehen in der Notaufnahme

  • Ersteinschätzung der Situation: I.d.R. Selbstvorstellung ohne Rettungsdienst
  • Anamnese und körperliche Untersuchung
    • Anamnese mit Fokus auf Unfallhergang
    • Typische Symptomatik mit Bewegungseinschränkung
    • Hinweise auf Luxation bzw. Fehlstellung des Mittelhandknochens und Fingers
    • Kontrolle von pDMS und Begleitverletzungen, hier insb. auf Weichteil- und Gelenkverletzungen achten
    • Sonderfall: Verletzung infolge einer körperlichen Auseinandersetzung
      • Jede Wunde über einem Metakarpophalangealgelenk wird bis zum Beweis des Gegenteils als offene Fraktur gewertet
      • Bissverletzungen sowie die sog. Boxer's Fracture erfordern aufgrund der Mundflora ein spezielles Prozedere, zum Management inkl. Antibiose siehe auch: Bisswunden [4]
  • Venöser Zugang und Blutentnahme
  • Schmerzadaptierte Analgesie
  • Bildgebung: Röntgen der Mittelhand in 3 Ebenen (a.p., schräg und streng seitlich) mit distaler Reihe der Handwurzelknochen
  • Weitere Maßnahmen
    • Entfernung von Schmuck an der betroffenen Seite (z.B. Armbänder, Ringe)
    • Bei offener Fraktur: Wundabstrich, nachfolgendes Prozedere abhängig vom klinischen Befund [5][6][7]
      • Bei offener Fraktur 1. oder 2. Grades: Wundreinigung und -spülung mit ausreichend(!) Kochsalzlösung in der Notaufnahme, Antibiose z.B. mit Cefuroxim , im Verlauf chirurgische Versorgung
      • Bei offener Fraktur 3. Grades: Verletzung so wenig wie möglich außerhalb des Operationssaals inspizieren, rasche chirurgische Versorgung , Antibiose z.B. mit Ampicillin/Sulbactam
      • Siehe auch: Klassifikation nach Gustilo/Anderson
    • Kühlung und Hochlagerung
    • Versorgung von Begleitverletzungen
    • Tetanusschutz: Je nach Impfstatus auffrischen (siehe: Impfschema bei Verletzungen)
    • Vorübergehende Ruhigstellung der Hand (siehe: Ruhigstellung von Finger und Hand)
    • Anfordern eines handchirurgischen Konsils
    • Planung der weiteren Therapie je nach Befund

Bei Verletzungen der Mittelhandknochen ist ein Anschwellen der Hand und Finger zu erwarten. Daher sollten Armbänder und Ringe an der betroffenen Seite abgelegt bzw. müssen im Notfall aufgesägt werden!

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

  • Unfallmechanismus, -hergang
  • Allgemeine Frakturzeichen
  • pDMS
  • Fehlstellungen: Hilfreich ist der Seitenvergleich der Hände
    • Rotationsfehlstellung: Abweichung des entsprechenden Fingers bei Faustschluss
    • Achsfehlstellung: Abkippung des distalen Frakturfragmentes nach palmar bei Flexion im Metakarpophalangealgelenk
    • Verkürzung des MHK
  • Begleitverletzungen
    • Insb. Ausschluss einer offenen Verletzung des Metakarpophalangealgelenk durch Inspektion in Beugestellung [8]

Bei der körperlichen Untersuchung sollte sehr vorsichtig vorgegangen werden, da Manipulationen für den Patienten oftmals sehr schmerzhaft sind. Manchmal ist die gezielte klinische Untersuchung aufgrund einer massiven Schwellung oder Deformität des Handrückens nicht möglich!

Besonders wichtig weil therapierelevant: Abweichungen in Länge, Achse und Rotation!

Bildgebende Diagnostik

  • Röntgen der Mittelhand in 3 Ebenen mit distaler Handwurzelreihe [9]
    • a.p.
    • 20° seitlich
    • Streng seitlich (radio-ulnar)
      • Darstellung von Luxationen/Luxationsfrakturen im Karpometakarpalbereich und von basisnahen Frakturen
      • Diese werden insb. bei starker Schwellung des Handrückens in den zwei anderen Aufnahmen oftmals übersehen!
  • Ggf. CT: Zur genaueren Darstellung von bspw. Luxationen, Luxationsfrakturen, Trümmerfrakturen und Verletzungen der Handwurzelknochen [10]
  • Ggf. ergänzende CT oder MRT: Bei nicht ausreichender Darstellung im Röntgen zur Therapieplanung [1]

Therapie

Ziele der Therapie

  • Schmerzfreiheit
  • Wiederherstellung von Form, Funktion und Bewegungsausmaß
  • Soziale Wiedereingliederung, Arbeitsfähigkeit

Konservative Therapie der Mittelhandfraktur [1][11][9][12]

Indikationen

  • Keine/geringe Dislokation
  • Keine Rotationsfehlstellung
  • Verkürzung des MHK <0,5 cm
  • Geringe Achsfehlstellung – insb. Flexionsfehlstellung
    • Variation der Toleranzgrenzen je nach Autor, Lokalisation und Anspruch des Patienten
    • Generell: Je weiter radial, desto geringer sollte die Achsabweichung sein!

Prozedere [1][8]

Konservative Therapie von MHK-I-Frakturen

Konservative Therapie von Frakturen der MHK II–V

Weitere Maßnahmen und Empfehlungen [11]

  • Nachsorge
    • Regelmäßige Gipskontrollen: Überprüfung von pDMS und Untersuchung auf Druckstellen/Beschwerden am ersten Tag sowie im Verlauf
    • Regelmäßige Röntgenkontrollen
    • Weiterführen der schmerzadaptierten Analgesie (siehe: Mittelhandfraktur - Notaufnahme)
    • Kühlung, Schonung und Hochlagerung der betroffenen Extremität
    • Bei sekundärer Dislokation innerhalb der ersten 10 Tage: Erneute Reposition oder operative Therapie
    • Thromboseprophylaxe: Basismaßnahmen wie Frühmobilisation und Bewegungsübungen [13]
  • Physiotherapie
    • Während Ruhigstellung: Eigenständiges Beüben der nicht ruhiggestellten Gelenke
    • Nach ca. 3–4 Wochen: Kompressionshandschuh, aktive Bewegung, Physio- und Ergotherapie, Bewegung und Belastung unter Alltagsbedingungen
    • Ab ca. 6 Wochen: Unlimitierte Bewegung und Belastung
    • Ab 3. Monat: Uneingeschränkte Sportfähigkeit

Operative Therapie der Mittelhandfraktur [10][14][1][12]

Indikationen

  • Erfolglose geschlossene Reposition
  • Instabile Frakturen
  • Rotationsfehlstellungen
  • Signifikante Verkürzungen
  • Signifikante Achsfehlstellungen – insb. Flexionsfehlstellung
    • Variation der Toleranzgrenzen je nach Autor, Lokalisation und Anspruch des Patienten
    • Generell: Je weiter radial, desto geringer sollte die Achsabweichung sein!
  • Intraartikuläre Frakturen
  • Offene Frakturen
  • (Sub‑)Luxationen in Articulationes carpometacarpales (pollicis)
  • Mehrfragmentfrakturen
  • Begleitverletzungen der distalen Handwurzelknochen (Frakturen, Bandrupturen)

Mögliche Osteosynthese-Verfahren bei Mittelhandfrakturen

Prozedere

  • Lagerung: Rückenlagerung mit Armtisch
  • Reposition und Versorgung mittels geeignetem Osteosynthese-Verfahren bei Mittelhandfrakturen
  • Ggf. Ruhigstellung in Intrinsic-Plus-Stellung mit Unterarmgipsschiene
  • Nachsorge
    • Regelmäßige Gipskontrollen: Überprüfung von pDMS und Untersuchung auf Druckstellen/Beschwerden am ersten Tag sowie im Verlauf
    • Regelmäßige Röntgenkontrollen
    • Weiterführen der schmerzadaptierten Analgesie (siehe: Mittelhandfraktur - Notaufnahme)
    • Kühlung, Schonung und Hochlagerung der betroffenen Extremität!
    • Thromboseprophylaxe: Basismaßnahmen wie Frühmobilisation und Bewegungsübungen [13]
    • Materialentfernung im Verlauf je nach Verfahren
      • Kirschner-Drähte: Entfernung i.d.R. nach 6 Wochen
      • Platten und Schrauben: Entfernung i.d.R. nicht notwendig
  • Physiotherapie: Abhängig von der Therapie und der postoperativ erreichten Stabilität
    • Bei stabiler Osteosynthese i.d.R. aktive und passive Beübung des Handgelenks ohne Belastung ab 1.–3. Tag, ansonsten eigenständiges Beüben der nicht ruhiggestellten Gelenke
    • Ab 4. Woche: Bewegung ohne Limit
    • Ab 8. Woche: Unlimitierte Bewegung und Belastung
    • Ab 3. Monat: Uneingeschränkte Sportfähigkeit

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.