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Luxationen des Ellenbogengelenks

Abstract

Luxationen des Ellenbogengelenks sind die zweithäufigsten Luxationen des Menschen und treten meist infolge eines indirekten Traumas beim Sturz auf den Arm auf. Typische Symptome stellen neben der tastbaren Verschiebung der Gelenkbestandteile eine federnde Fixation sowie schmerzhafte Bewegungseinschränkung dar. Nach der Reposition wird das Ellenbogengelenk nur kurzzeitig im Oberarmgips ruhiggestellt, da die frühfunktionelle physiotherapeutische Nachbehandlung eine wichtige Rolle bei der Vermeidung von Komplikationen spielt. Bei Luxationsfrakturen, erfolgloser Reposition oder anderen problematischen Begleitläsionen (bspw. freie Gelenkkörper, Gefäß- und Nervenschäden) ist eine operative Versorgung mit anschließender Ruhigstellung in beweglicher Ellenbogenorthese erforderlich.

Definition

Epidemiologie

  • Zweithäufigste Luxation: Ellenbogenluxationen machen 20% aller Luxationen des Menschen aus [2]
    • Inzidenz: Ca. 5–10/100.000 Einwohner/Jahr
  • Geschlecht: > bei den unter 40-Jährigen, bei >40 Jahren gilt < [1]
  • Lokalisation: Posteriore Ellenbogenluxation (80–85%) > posterolaterale/posteromediale Luxation (ca. 10% der Fälle) > anteriore/divergierende Luxation (Rarität)

Mit ca. 80–85% der Fälle ist die posteriore Ellenbogenluxation die häufigste Ellenbogenluxation!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Ringtheorie nach O´Driscoll [7][1][8][9][2][10]

Der Unfallmechanismus der posterolateralen Luxation läuft „kreisförmig“ von lateral nach medial ab.

  • 1. Stadium: LUCL rupturiert → Posterolaterale Rotationsinstabilität (Subluxation)
  • 2. Stadium: Zusätzlich anteriore und posteriore Gelenkkapsel inkomplett rupturiert
  • 3. Stadium: Komplette posteriore Ellenbogenluxation, Unterteilung in
    • 3A: AMCL des MCL intakt
    • 3B: MCL komplett rupturiert
    • 3C: Zusätzlich Muskelabriss

Hyperextensionsmechanismus [11][7][12][9]

Nach dieser Theorie ist eine Hyperextension im Ellenbogengelenk beim Aufprall ursächlich für die posterioren Ellenbogenluxationen.

  • Hyperextension im Ellenbogen und Pronationsstellung, um den Sturz abzufangen
  • Ulna luxiert beim Aufprall nach posterior
  • Der anteriore Teil der Gelenkkapsel reißt dabei ein
  • Bei zusätzlichem Varusstress kann auch der laterale bzw. bei Valgusstress der mediale Bandapparat rupturieren

Klassifikation

Klassifikation nach Luxationsrichtung [6][1]

Diese Klassifikation beruht auf der luxierten Stellung des Unterarms im Vergleich zum Oberarm [7]

  • Posteriore Ellenbogenluxation (dorsal)
  • Posterolaterale Ellenbogenluxation (posteroradial)
  • Posteromediale Ellenbogenluxation (posteroulnar)
  • Anteriore Ellenbogenluxation
  • Divergierende Ellenbogenluxation

Pathophysiologie

Siehe: Pathophysiologie der Radiuskopffraktur

Begleitverletzungen [2][5][1]

Es besteht eine hohe Variabilität bezüglich Art und Lokalisation der Begleitverletzungen.

Symptome/Klinik

  • Schmerzhafte, federnde Fixierung [1]
  • Sicht- und tastbare Luxation
  • Bewegungseinschränkung und Flexionsstellung, um Schmerzen zu vermeiden [1]
  • Deformität, Schwellung
  • Fehlstellung
  • Bei komplexer Ellenbogenluxation: Allgemeine Frakturzeichen

Präklinisches Management

Reposition nur in begründeten Fällen durchführen, bspw. bei extremer Fehlstellung, neurovaskulären Schäden oder längerdauerndem Transport. [1]

Vorgehen in der Notaufnahme

Ligamentäre Luxationen würde man geschlossen reponieren, Luxationen mit knöcherner Verletzung je nach Befund offen.

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung [1]

  • Anamnese mit Fokus auf Unfallhergang
    • Direktes oder indirektes Trauma
    • Richtung und Ausmaß der Gewalteinwirkung, Position des Unterarms währenddessen (Extension/Flexion)
    • Vorerkrankungen: Hypermobilitätssyndrom , vorbestehende Fehlstellung oder sensomotorische Defizite der oberen Extremität, vorangegangene (Sub)Luxationen, Verletzungen oder Operationen des Ellenbogengelenks, entzündliche oder degenerative Gelenkerkrankungen
  • Inspektion
    • Fixierte Flexionsstellung
    • Oft eindrückliche Schwellung, Deformität [14]
    • Fehlstellung kann auf Luxationsrichtung hinweisen
    • Begleitverletzungen, insb. der ipsilateralen oberen Extremität
      • Weichteilverletzungen
      • Allgemeine und spezielle Frakturzeichen, wie bspw. verstrichenes oder asymmetrisches Hueter-Dreieck [5]
    • Vorbestehende Narben
  • Palpation und Funktionsprüfung

Bei der klinischen Untersuchung sollte sehr vorsichtig vorgegangen werden, da diese für den Patienten meist sehr schmerzhaft ist!

Überprüfung der pDMS vor und nach jeder Reposition!

Apparative Diagnostik [7][1]

Röntgen bei Luxationen des Ellenbogengelenks

Nach Sicherung der Diagnose sollte zügig reponiert werden, bevor weitere Diagnostik angeschlossen wird!

Fakultative Diagnostik [7][1][5]

  • CT: Bei V.a. Ellenbogenluxationsfraktur (zur Therapieplanung)
  • Sonographie: Dynamische Untersuchung nach Reposition
  • MRT: Zur Therapieplanung (konservativ vs. operativ) nach geschlossener Reposition
    • Durchführung: In extensionsnaher Stellung des Ellenbogengelenks
    • Befund
      • Ausmaß der Kapsel-Band-Verletzung
      • Verletzungen der stabilisierenden Muskulatur
      • Inkongruenzen des Gelenks (bspw. durch Knorpel- oder Knochenfragmente, Weichteile)
      • Abscherungen

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Aktuell gibt es keine evidenzbasierten Empfehlungen, welche auf dem Vergleich der konservativen und operativen Therapie bei einfachen Ellenbogenluxationen basieren. [1]

Ziele der Therapie [5][7]

  • Schmerzfreiheit
  • Wiederherstellung von Form, Funktion und Bewegungsausmaß
  • Wiederherstellung der Stabilität für eine frühfunktionelle Nachbehandlung

Konservative Therapie der Ellenbogenluxation [6][7][1]

  • Indikation
    • Evidenzbasierter Behandlungsstandard bei einfacher Luxation
    • Bei Kontraindikationen für eine Operation
  • Verfahren
  • Voraussetzungen
    • Geschlossene Reposition durchführbar
    • Keine Reluxationstendenz im funktionellen Bogen (zwischen 30°- und 130°-Flexion)
    • Ausreichende Stabilität
    • Kongruentes Gelenk (ggf. Ausschluss freier Gelenkkörper durch MRT)
    • Geringere Belastungsanforderung des Patienten

Grundprinzipien zur Durchführung einer Reposition

Geschlossene Reposition der posterioren Ellenbogenluxation [5][7949;294]

  • Patient in Rückenlage
  • 1. Person: Fixierung und Stabilisierung des betroffenen Oberarms mit beiden Händen
  • 2. Person: Kontinuierlicher Zug am Unterarm in axiale Richtung, dadurch spür- und hörbare Reposition
  • Ggf. Gegendruck/Drehung des Unterarms bei seitlicher Luxation

Nachsorge bei konservativer Therapie der Ellenbogenluxation [1]

  • Setting: Ambulant
  • Ruhigstellung des Ellenbogens: In 90°-Flexion in fixierender Oberarmgipsschiene
    • Dauer der Ruhigstellung: Max. 1 Woche
    • Stellung des Unterarms je nach Bandläsion
    • Anschließend ggf. ca. 6 Wochen in beweglicher Ellenbogenorthese
  • Schmerzadaptierte Analgesie mit NSAR
  • Nachkontrollen: Regelmäßige klinische und radiologische Nachkontrollen
  • Physiotherapie
    • Eigenständiges Beüben der angrenzenden Gelenke (Schulter, Hand), ggf. Übungen in Überkopfposition
    • Nach ca. 1 Woche: Frühfunktionelle, aktiv-assistierte Behandlung unter physiotherapeutischer Anleitung
    • Nach ca. 2 Wochen: Beginn aktive Bewegung
    • Nach ca. 6 Wochen: Beginn Muskelaufbautraining, Alltagsaktivitäten
    • Nach ca. 3 Monaten: Unlimitierte Bewegung und Belastung

Operative Therapie der Ellenbogenluxation [7][1]

  • Indikation
    • Notfallmäßig: Durchblutungsstörungen, Nervenläsionen, offene Luxationen, frustrane geschlossene Reposition der Ellenbogenluxation
    • Frühelektiv
      • Ellenbogenluxationsfrakturen (Begleitfrakturen)
      • Nach geschlossener Reposition bestehende Instabilität, Re- oder Subluxation
      • Freie Gelenkkörper (z.B. Knorpel, Weichteile)
      • Ggf. Sekundäre Operation (nach weiterer Diagnostik zur Reduzierung des Risikos einer Reluxation)
      • Keine ausreichende Stabilität bei jungen, sportlich aktiven Patienten
  • Verfahren
    • Offene oder arthroskopische Bandnaht
    • Ggf. osteosynthetische Versorgung von Begleitfrakturen
    • Ggf. postoperative Ruhigstellung in beweglicher Ellenbogenorthese

Durchführung der operativen Therapie der Ellenbogenluxation [7]

  • Setting: Stationär für ca. 1–2 Tage
  • Vorbereitung
    • Lagerung: Rückenlage mit Armtisch
      • Falls Operation in Blutleere geplant: Anlegen einer Blutsperremanschette
    • Klinische Untersuchung und Röntgenkontrolle
      • Überprüfung von Stabilität/Instabilität
      • Gelenkführung
    • Weitere Informationen siehe: Perioperatives Management und Atlas der OP-Instrumente
  • Verfahren
    • Offene primäre Bandnaht/Stabilisierung
      • Zeitfenster: 14 Tage [6]
      • Zugang
        • Lateraler Zugang, z.B. nach Kocher
        • Medialer Zugang, z.B. nach Hotchkiss
      • Refixation des Kapsel-Band-Apparates und der Muskulatur in 90°-Flexionsstellung
      • Fixation der Seitenbänder und Gelenkkapsel an ursprünglicher Stelle
      • Fixation evtl. rupturierter Muskelansätze an Ursprungs- bzw. Ansatzort
      • Erneute Stabilitätsprüfung nach Fixation
        • Keine ausreichende Stabilität → Ggf. Ellenbogen-Bewegungsfixateur
      • Ggf. osteosynthetische Versorgung von Begleitfrakturen
    • Arthroskopische Bandnaht

Postoperative Nachbehandlung [5][6]

  • Ruhigstellung: Bewegliche Ellenbogenorthese (fakultativ)
  • Kontrolluntersuchungen: Regelmäßige Röntgen- und Verlaufskontrollen
  • Weitere Maßnahmen
  • Physiotherapie
    • Eigenständiges Beüben der angrenzenden Gelenke (Schulter, Hand)
    • Frühfunktionelle, aktiv-assistierte Physiotherapie
    • Nach ca. 6 Wochen: Belastung unter Alltagsbedingungen
    • Nach ca. 3 Monaten: Unlimitierte Bewegung und Belastung

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Meist gutes funktionelles Ergebnis (wie vor der Luxation)
  • Folgeschäden [14]
    • Gelegentlich bleibendes Streckdefizit
    • Selten posttraumatische Arthrose
    • Reluxation in <2% der Fälle

Prävention

  • Vermeidung best. Sportarten mit hoher Belastung des Ellenbogengelenks bzw. hohem Risiko für eine Luxation (bspw. durch Stürze, Körperkontakt mit dem Gegner) [1]
  • Je nach Sportart spezifische Übungen zur Prävention, Physiotherapie

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

S53.-: Luxation, Verstauchung und Zerrung des Ellenbogengelenkes und von Bändern des Ellenbogens

M24.-: Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.