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Luxationen des Ellenbogengelenks

Abstract

Luxationen des Ellenbogengelenks sind die zweithäufigsten Luxationen des Menschen und treten meist infolge eines indirekten Traumas beim Sturz auf den Arm auf. Typische Symptome stellen neben der tastbaren Verschiebung der Gelenkbestandteile eine federnde Fixation sowie schmerzhafte Bewegungseinschränkung dar. Nach der Reposition wird das Ellenbogengelenk nur kurzzeitig im Oberarmgips ruhiggestellt, da die frühfunktionelle physiotherapeutische Nachbehandlung eine wichtige Rolle bei der Vermeidung von Komplikationen spielt. Bei Luxationsfrakturen, erfolgloser Reposition oder anderen problematischen Begleitläsionen (bspw. freie Gelenkkörper, Gefäß- und Nervenschäden) ist eine operative Versorgung mit anschließender Ruhigstellung in beweglicher Ellenbogenorthese erforderlich.

Definition

Epidemiologie

  • Zweithäufigste Luxation: Ellenbogenluxationen machen 20% aller Luxationen des Menschen aus [2]
    • Inzidenz: Ca. 5–10/100.000 Einwohner/Jahr
  • Geschlecht: > bei den unter 40-Jährigen, bei >40 Jahren gilt < [1]
  • Lokalisation: Posteriore Ellenbogenluxation (80–85%) > posterolaterale/posteromediale Luxation (ca. 10% der Fälle) > anteriore/divergierende Luxation (Rarität)

Mit ca. 80–85% der Fälle ist die posteriore Ellenbogenluxation die häufigste Ellenbogenluxation!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Ringtheorie nach O´Driscoll [7][1][8][9][2][10]

Der Unfallmechanismus der posterolateralen Luxation läuft „kreisförmig“ von lateral nach medial ab.

  • 1. Stadium: LUCL rupturiert → Posterolaterale Rotationsinstabilität (Subluxation)
  • 2. Stadium: Zusätzlich anteriore und posteriore Gelenkkapsel inkomplett rupturiert
  • 3. Stadium: Komplette posteriore Ellenbogenluxation, Unterteilung in
    • 3A: AMCL des MCL intakt
    • 3B: MCL komplett rupturiert
    • 3C: Zusätzlich Muskelabriss

Hyperextensionsmechanismus [11][7][12][9]

Nach dieser Theorie ist eine Hyperextension im Ellenbogengelenk beim Aufprall ursächlich für die posterioren Ellenbogenluxationen.

  • Hyperextension im Ellenbogen und Pronationsstellung, um den Sturz abzufangen
  • Ulna luxiert beim Aufprall nach posterior
  • Der anteriore Teil der Gelenkkapsel reißt dabei ein
  • Bei zusätzlichem Varusstress kann auch der laterale bzw. bei Valgusstress der mediale Bandapparat rupturieren

Klassifikation

Klassifikation nach Luxationsrichtung [6][1]

Diese Klassifikation beruht auf der luxierten Stellung des Unterarms im Vergleich zum Oberarm [7]

  • Posteriore Ellenbogenluxation (dorsal)
  • Posterolaterale Ellenbogenluxation (posteroradial)
  • Posteromediale Ellenbogenluxation (posteroulnar)
  • Anteriore Ellenbogenluxation
  • Divergierende Ellenbogenluxation

Pathophysiologie

Siehe: Pathophysiologie der Radiuskopffraktur

Begleitverletzungen [2][5][1]

Es besteht eine hohe Variabilität bezüglich Art und Lokalisation der Begleitverletzungen.

Symptome/Klinik

  • Schmerzhafte, federnde Fixierung [1]
  • Sicht- und tastbare Luxation
  • Bewegungseinschränkung und Flexionsstellung, um Schmerzen zu vermeiden [1]
  • Deformität, Schwellung
  • Fehlstellung
  • Bei komplexer Ellenbogenluxation: Allgemeine Frakturzeichen

Präklinisches Management

Reposition nur in begründeten Fällen durchführen, bspw. bei extremer Fehlstellung, neurovaskulären Schäden oder längerdauerndem Transport. [1]

Vorgehen in der Notaufnahme

Ligamentäre Luxationen würde man geschlossen reponieren, Luxationen mit knöcherner Verletzung je nach Befund offen.

Verlaufs- und Sonderformen

Terrible-Triad-Läsion [14][15]

Bei fraglich isolierter Radiuskopffraktur muss immer eine mediale Bandverletzung ausgeschlossen werden! Eine scheinbar isolierte Fraktur kann eine Terrible-Triad-Läsion des Ellenbogens maskieren.

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung [1]

  • Anamnese mit Fokus auf Unfallhergang
    • Direktes oder indirektes Trauma
    • Richtung und Ausmaß der Gewalteinwirkung, Position des Unterarms währenddessen (Extension/Flexion)
    • Vorerkrankungen: Hypermobilitätssyndrom , vorbestehende Fehlstellung oder sensomotorische Defizite der oberen Extremität, vorangegangene (Sub)Luxationen, Verletzungen oder Operationen des Ellenbogengelenks, entzündliche oder degenerative Gelenkerkrankungen
  • Inspektion
    • Fixierte Flexionsstellung
    • Oft eindrückliche Schwellung, Deformität [16]
    • Fehlstellung kann auf Luxationsrichtung hinweisen
    • Begleitverletzungen, insb. der ipsilateralen oberen Extremität
      • Weichteilverletzungen
      • Allgemeine und spezielle Frakturzeichen, wie bspw. verstrichenes oder asymmetrisches Hueter-Dreieck [5]
    • Vorbestehende Narben
  • Palpation und Funktionsprüfung

Bei der klinischen Untersuchung sollte sehr vorsichtig vorgegangen werden, da diese für den Patienten meist sehr schmerzhaft ist!

Überprüfung der pDMS vor und nach jeder Reposition!

Apparative Diagnostik [7][1]

Röntgen bei Luxationen des Ellenbogengelenks

Nach Sicherung der Diagnose sollte zügig reponiert werden, bevor weitere Diagnostik angeschlossen wird!

Fakultative Diagnostik [7][1][5]

  • CT: Bei V.a. Ellenbogenluxationsfraktur (zur Therapieplanung)
  • Sonographie: Dynamische Untersuchung nach Reposition
  • MRT: Zur Therapieplanung (konservativ vs. operativ) nach geschlossener Reposition
    • Durchführung: In extensionsnaher Stellung des Ellenbogengelenks
    • Befund
      • Ausmaß der Kapsel-Band-Verletzung
      • Verletzungen der stabilisierenden Muskulatur
      • Inkongruenzen des Gelenks (bspw. durch Knorpel- oder Knochenfragmente, Weichteile)
      • Abscherungen

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Die konservative und frühfunktionelle Therapie entspricht zwar dem evidenzbasierten Behandlungsstandard, ist jedoch nicht immer erfolgreich. Für eindeutige Empfehlungen zur Überlegenheit der operativen Therapie bei bestimmten Befundkonstellationen gibt es aber noch nicht genug Evidenz. Deshalb wird das optimale Vorgehen nach gesicherter Ellenbogenluxation weiterhin diskutiert, verschiedene Konzepte bzw. Entscheidungs-Algorithmen sind im Gespräch. [1][13]

Ziele der Therapie [5][7]

  • Schmerzfreiheit
  • Wiederherstellung von Form, Funktion und Bewegungsausmaß
  • Wiederherstellung der Stabilität für eine frühfunktionelle Nachbehandlung

Geschlossene Reposition der posterioren Ellenbogenluxation [5][6]

  • Indikation: Ligamentäre Ellenbogenluxation und knöcherne Ellenbogenluxation ohne Repositionshindernis
  • Zeitpunkt: Schnellstmöglich nach Diagnosesicherung durch Bildgebung
  • Vorbereitung
  • Mögliche Verfahren zur Analgesie und Sedierung
    • I.v. Medikation, z.B. mit Piritramid (ggf. in Kombination mit Antiemetikum, z.B. Dimenhydrat , zur Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit) [11]
    • Alternativ in Zusammenarbeit mit der Anästhesie: Kurznarkose
  • Durchführung
    • 1. Person: Fixierung und Stabilisierung des betroffenen Oberarms mit beiden Händen
    • 2. Person: Kontinuierlicher Zug am Unterarm in axiale Richtung, dadurch spür- und hörbare Reposition
    • Ggf. Gegendruck/Drehung des Unterarms bei seitlicher Luxation
  • Während der Reposition
    • Dem Patienten alle Arbeitsschritte erklären und Repositionsbewegungen langsam und kontrolliert ohne ruckartige Bewegungen durchführen
    • Bei Auftreten von Schmerzen: Gelenkmanipulation unterbrechen
  • Untersuchungen nach geschlossener Reposition (Vor allem die Stabilitätskontrolle ist meist nur unter Analgesie möglich) [1]
    • pDMS
    • Palpation der Knochenpunkte (Epikondylen und Olecranon)
    • Überprüfung von Stabilität durch Varus-/Valgusstress und Bewegungsausmaß (Pro-/Supination und Extension/Flexion) [5][6]
    • Kriterien für eine erfolgreiche geschlossene Reposition, ggf. unter BV-Kontrolle
      • Keine Reluxationstendenz im funktionellen Bogen (zwischen 30 ° und 130 ° Flexion)
      • Ausreichende Stabilität
      • Kongruentes Gelenk
  • Anlage eines fixierendem Oberarmverbandes: Z.B. gespaltener Oberarmcast oder Oberarmschiene in 90 ° Flexion [1]
  • Röntgenkontrolle: Ellenbogen a.p. und seitlich, siehe auch: Röntgen bei Luxationen des Ellenbogengelenks
  • Weitere Maßnahmen und Empfehlungen bei Entlassung
    • Schmerzadaptierte Analgesie mit NSAR
    • Kontrolle auf Druckstellen des Verbandes am Folgetag
    • Sofortige Wiedervorstellung bei Gefühlsstörungen oder Schmerzen → Mögliche Einengung durch den starren Verband → Lockerere Neuanlage des Verbandes
    • Ggf. Veranlassung weiterführender Diagnostik (z.B. MRT) zur Therapieplanung
  • Planung der weiteren Therapie je nach Befund

Konservative Therapie der Ellenbogenluxation [6][7][1]

  • Indikation [1]
    • Einfache Luxation nach erfolgreicher geschlossener Reposition
    • Zusätzliche Kriterien: Kontraindikation gegen eine Operation, geringer Patientenanspruch in Bezug auf Funktion und Belastung
  • Setting: Ambulant
  • Verfahren: Ruhigstellung des Ellenbogens in 90 ° Flexion mittels fixierender Oberarmgipsschiene
    • Dauer der Ruhigstellung: Max. 1 Woche
    • Anschließend ggf. ca. 6 Wochen in beweglicher Ellenbogenorthese
    • Stellung des Unterarms je nach Bandläsion
  • Schmerzadaptierte Analgesie mit NSAR

Operative Therapie der Ellenbogenluxation [7][1]

  • Indikation [1]
    • Notfallmäßig: Durchblutungsstörungen, Nervenläsionen, offene Luxationen, frustrane geschlossene Reposition der Ellenbogenluxation
    • Frühelektiv
      • Ellenbogenluxationsfrakturen mit operationsbedürftiger Fraktur, bspw. intraartikulären Begleitpathologien
      • Nach geschlossener Reposition bestehende Instabilität, Re- oder Subluxation
      • Freie Gelenkkörper (z.B. Knorpel, Weichteile)
      • Ggf. Sekundäre Operation, d.h. nach Versagen der initial konservativen Therapie (nach weiterer Diagnostik zur Reduzierung des Risikos einer Reluxation)
      • Zusätzliche Entscheidungskriterien: Junge, sportlich aktive Patienten
      • Ausgeprägte Weichteilverletzungen [13]
  • Verfahren
    • Offene oder arthroskopische Bandnaht
    • Ggf. osteosynthetische Versorgung von Begleitfrakturen
    • Ggf. postoperative Ruhigstellung in beweglicher Ellenbogenorthese
  • Postoperative Ruhigstellung: Fakultativ mit beweglicher Ellenbogengelenkorthese

Durchführung der operativen Therapie der Ellenbogenluxation [7]

  • Setting: Stationär für ca. 1–2 d
  • Vorbereitung
    • Lagerung: Rückenlage mit Armtisch
      • Falls Operation in Blutleere geplant: Anlegen einer Blutsperremanschette
    • Klinische Untersuchung und Röntgenkontrolle
      • Überprüfung von Stabilität/Instabilität
      • Gelenkführung
    • Weitere Informationen siehe: Perioperatives Management und Atlas der OP-Instrumente
  • Verfahren
    • Offene primäre Bandnaht/Stabilisierung
      • Zeitfenster: 14 d [6]
      • Zugang
        • Lateraler Zugang, z.B. nach Kocher
        • Medialer Zugang, z.B. nach Hotchkiss
      • Refixation des Kapsel-Band-Apparates und der Muskulatur in 90 ° Flexionsstellung
      • Fixation der Seitenbänder und Gelenkkapsel an ursprünglicher Stelle
      • Fixation evtl. rupturierter Muskelansätze an Ursprungs- bzw. Ansatzort
      • Erneute Stabilitätsprüfung nach Fixation
        • Keine ausreichende Stabilität → Ggf. Ellenbogen-Bewegungsfixateur
      • Ggf. osteosynthetische Versorgung von Begleitfrakturen
    • Arthroskopische Bandnaht

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

Zum allgemeinen postoperativen stationären Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe kann auch das KapitelNachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie" genutzt werden.

Allgemeine Hinweise zur Nachsorge

Spezielle Nachsorge bei der konservativen Therapie

  • Röntgenkontrollen: Bspw. im Abstand von 1, 2 und 3 Wochen und individuell bei Beschwerden oder verzögertem Heilungsverlauf
  • Physiotherapie
    • Eigenständiges Beüben der angrenzenden Gelenke (Schulter, Hand), ggf. Übungen in Überkopfposition
    • Nach ca. 1 Woche: Frühfunktionelle, aktiv-assistierte Behandlung unter physiotherapeutischer Anleitung
    • Nach ca. 2 Wochen: Beginn aktiver Bewegung
    • Nach ca. 6 Wochen: Belastung unter Alltagsbedingungen, Beginn Muskelaufbautraining
    • Nach ca. 3 Monaten: Unlimitierte Bewegung und Belastung
  • Verfahrenswechsel: Bei erfolgloser konservativer Therapie (z.B. bleibender Instabilität) kann innerhalb von 2 Wochen recht unproblematisch von der konservativen auf die operative Therapie umgeschwenkt werden. [7]

Spezielle Nachsorge bei der operativen Therapie [5][6]

  • Röntgenkontrollen: Je nach Maßgabe des Operateurs oder Klinikstandards
  • Physiotherapie
    • Eigenständiges Beüben der angrenzenden Gelenke (Schulter, Hand)
    • Frühfunktionelle, aktiv-assistierte Physiotherapie
    • Nach ca. 6 Wochen: Belastung unter Alltagsbedingungen
    • Nach ca. 3 Monaten: Unlimitierte Bewegung und Belastung
  • Materialentfernung
    • Entfällt bei isolierter Bandnaht
    • Bei knöcherner Ellenbogenluxation: Entfernung der Osteosynthese je nach Fraktur und Beschwerden erwägen
    • Entfernung eines Fixateur externe nach 6–12 Wochen

Prognose

  • Meist gutes funktionelles Ergebnis (wie vor der Luxation)
  • Folgeschäden [16]
    • Gelegentlich bleibendes Streckdefizit
    • Selten posttraumatische Arthrose
    • Reluxation in <2% der Fälle

Prävention

  • Vermeidung best. Sportarten mit hoher Belastung des Ellenbogengelenks bzw. hohem Risiko für eine Luxation (bspw. durch Stürze, Körperkontakt mit dem Gegner) [1]
  • Je nach Sportart spezifische Übungen zur Prävention, Physiotherapie

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

S53.-: Luxation, Verstauchung und Zerrung des Ellenbogengelenkes und von Bändern des Ellenbogens

M24.-: Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.