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Radiuskopffraktur

Abstract

Die Radiuskopffraktur ist eine Fraktur des proximalen Unterarms und insgesamt eher selten. Verletzungsmechanismus ist meist ein Sturz auf die abstützende Hand bei ausgestrecktem Unterarm. Aufgrund des Unfallmechanismus und der anatomischen Nähe treten oftmals begleitende Bandverletzungen auf, weshalb die Radiuskopffraktur manchmal auch als „osteoligamentäre Verletzung“ bezeichnet wird. Auch knöcherne Begleitfrakturen müssen bei entsprechender Klinik mittels bildgebender Verfahren ausgeschlossen werden. Um langfristige Schäden zu vermeiden, ist das vorrangige Therapieziel eine anatomisch korrekte Wiederherstellung insb. der Gelenkfläche. Einfache, undislozierte Frakturen können mittels Oberarmgipsschiene konservativ behandelt werden. Bei höhergradigen Frakturen kommen operative Verfahren zur Anwendung, wie z.B. die Schraubenosteosynthese oder Plattenosteosynthese. Wichtig ist die frühfunktionelle physiotherapeutische Nachbehandlung, um Komplikationen wie einer Bewegungseinschränkung oder Ellenbogensteife vorzubeugen.

Epidemiologie

  • Häufigkeitsverteilung [1]
  • Altersdurchschnitt: 40. Lebensjahr
  • Geschlechtsverteilung: [2][3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Unfallmechanismus: Axiale Krafteinwirkung auf den ausgestreckten, typischerweise pronierten Unterarm

Klassifikation

Klassifikation der Radiuskopffraktur nach Mason (modifiziert nach Johnston sowie Broberg und Morrey) [4][1]

Die Klassifikation der Radiuskopffraktur nach Mason (1954) berücksichtigt die Anzahl der Fragmente sowie eine mögliche Dislokation dieser. Johnston fügte 1962 die Ellenbogengelenkluxation als Typ IV hinzu. Heutzutage wird meist die nach Broberg und Morrey modifizierte Version verwendet, die zusätzlich das Ausmaß der Dislokation sowie der beteiligten Gelenkfläche berücksichtigt.

Typ Beschreibung
I Einfache Fraktur, Dislokation <2 mm
II Einfache Fraktur, Dislokation ≥2 mm, ≥30% der Gelenkfläche
III Dislozierte Mehrfragmentfraktur
IV Radiuskopffraktur mit Ellenbogengelenkluxation

AO-Klassifikation der proximalen Radiusfraktur (Regio 2R1) - Stand 2018 [5]

Für die AO-Klassifikation wird nach der Körperregion (Unterarm = Regio 2) der entsprechende Knochen R für Radius bzw. U für Ulna angegeben. Anschließend wird erst die Lokalisation (1 für proximal), dann Frakturtyp und Komplexität angegeben. Eine einfache extraartikuläre Fraktur des proximalen Radius wäre demnach als „2R1A2“ kodiert.

Frakturtyp Komplexität
A - Extraartikuläre Fraktur
  • A1: Abriss der Tuberositas radii
  • A2: Extraartikulär einfach
  • A3: Extraartikulär mehrfragmentär
B - Partiell-artikuläre Fraktur
  • B1: Partiell-artikulär einfach
  • B3: Partiell-artikulär mehrfragmentär
C - Artikuläre Fraktur
  • C1: Artikulär einfach
  • C3: Artikulär mehrfragmentär

Pathophysiologie

Relevante Anatomie des Ellenbogengelenks [6]

Funktion und Stabilität des Ellenbogengelenks [1][7][8]

Funktion und Stabilität des Ellenbogengelenks basieren auf seinen knöchernen Artikulationspartnern sowie den beteiligten Bandstrukturen, der Gelenkkapsel und der umgebenden Muskulatur.

  • Wichtige knöcherne Artikulationspartner
  • Stabilisierender Bandapparat
    • Medial: Medial Collateral Ligament (MCL, Lig. collaterale ulnare) als wichtigster Stabilisator gegen Valgusstress
      • Anteromedial Collateral Ligament (AMCL)
      • Posteromedial Collateral Ligament (PMCL)
    • Lateral: Lateral Collateral Ligament (LCL, Lig. collaterale radiale) als wichtigster Stabilisator gegen Varusstress
      • Radial Collateral Ligament (RCL)
      • Lateral Ulnar Collateral Ligament (LUCL)
    • Weitere: Lig. anulare radii, Membrana interossea radii
  • Gemeinsame Gelenkkapsel: Stabilisierung und Verankerung des Band- und Muskelapparates
  • Wichtige muskuläre Strukturen

Modelle zur Stabilität des Ellenbogengelenks [8][7]

Begleitverletzungen [9][10][2]

Symptome/Klinik

  • Allgemeine Frakturzeichen
  • Spezifische Zeichen
    • Druckschmerz über dem Radiuskopf
    • Schmerzhafte Funktionseinschränkung (eingeschränkte Pronation, Supination, Flexion und Extension)
    • Blockade-Phänomen

Verlaufs- und Sonderformen

Essex-Lopresti-Verletzung [11]

Vorgehen in der Notaufnahme

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

  • Anamnese mit Fokus auf Unfallmechanismus, -hergang
  • Allgemeine Frakturzeichen
  • Überprüfung der pDMS
  • Palpation
  • Funktionsprüfung
    • Bewegungsausmaß: Eingeschränkte Flexion/Extension, Pronation/Supination
    • Stabilitätsprüfung: Zur Abklärung möglicher Bandverletzungen
      • Lateraler Pivot-Shift-Test (Ellenbogen): Zur Abklärung einer posterolateralen Instabilität
      • Valgusstresstest (Ellenbogen): Zur Abklärung einer Verletzung des Lig. collaterale ulnare (mediale)
      • Varusstresstest (Ellenbogen): Zur Abklärung einer Verletzung des Lig. collaterale radiale (laterale)
  • Untersuchung auf weitere Begleitverletzungen: Insb. Untersuchung des DRUG zur Abklärung einer Essex-Lopresti-Verletzung

Jegliche Manipulation der Fraktur ist für den Patienten sehr schmerzhaft, weshalb eine vollständige körperliche Untersuchung nur unter entsprechender Analgosedierung möglich ist.

Apparative Diagnostik

Differentialdiagnosen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Ziele der Therapie [14]

  • Schmerzfreiheit
  • Wiederherstellung von Form, Funktion und Bewegungsausmaß (Stabilität, Flexion/Extension, Pronation/Supination)
  • Soziale Wiedereingliederung

Besonders wichtig ist die korrekte anatomische Wiederherstellung der Gelenkfläche und der Form (Länge, Achse und Rotation) des Radius als wichtiger Stabilisator des Ellenbogengelenks!

Konservative Therapie der Radiuskopffraktur [1]

Indikationen

  • Einfache Frakturen
    • Mason Typ I [15]
    • Evtl. Mason Typ II [1]

Durchführung [16]

  • Setting: Ambulant
  • Ruhigstellung des Ellenbogens: In 90° Flexion und mit supiniertem Unterarm in fixierender Oberarmgipsschiene (sog. Spucknapfstellung)
    • Dauer der Ruhigstellung: Max. 2 Wochen [15][1]
    • Regelmäßige Gipskontrollen
  • Regelmäßige Röntgenkontrollen
  • Abschwellende Maßnahmen: Kühlen, Schonen und Hochlagern (ggf. langer Kompressionsstrumpf für den Arm)
  • Schmerzadaptierte Analgesie
  • Physiotherapie/frühfunktionelle Mobilisation: Ggf. stationäre oder ambulante Rehabilitation
    • Unfalltag bis ca. 2. Woche: Lagerungsstabilität
    • Nach Gipsabnahme: Bewegungsstabilität
      • Beginn mit aktiver und assistiver Beübung des Ellenbogengelenks zur Prävention von Bewegungseinschränkungen
      • Passive Beübung bspw. mit Motorschiene (CPM-Schiene)
    • Ab 6. Woche: Belastungsstabilität
      • Beginn Muskelaufbautraining mit Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung unter Alltagsbedingungen
      • Wiederaufnahme der Arbeit bei wenig belastenden Tätigkeiten
    • Ab 8. Woche: Trainingsstabilität
      • Unlimitierte Bewegung und Belastung
      • Arbeitsfähigkeit auch für mittelmäßig bis schwer belastende Tätigkeiten
    • Ab 3. Monat: Freigabe für Low-Impact-Sportarten
    • Ab 6. Monat: Freigabe für High-Impact-Sportarten

Die zeitlichen Angaben sind individuell verschieden und jeweils abhängig von klinischen und röntgenologischen Befunden!

Operative Therapie der Radiuskopffraktur [15][1][17]

Indikationen

OP-Vorbereitung [1][17]

Mögliche Osteosyntheseverfahren bei Radiuskopffraktur

Die verschiedenen Osteosyntheseverfahren kommen abhängig von Frakturtyp und Begleitverletzungen zum Einsatz. Es existiert kein einheitliches Vorgehen, jedoch sollte grundsätzlich eine Rekonstruktion des Radiuskopfes angestrebt werden. Wichtig ist hierbei die Berücksichtigung der „Safe Zone“, dem Teil des Radiuskopfes, der nicht am proximalen Radioulnargelenk (PRUG) beteiligt ist. Innerhalb der „Safe Zone“ sollten alle Osteosynthesematerialien unterhalb des Knorpelniveaus liegen, um eine freie Pro- und Supination zu ermöglichen. [1]

  • Mason Typ II
    • Schraubenosteosynthese
    • Bei isolierter Radiushalsfraktur: Plattenosteosynthese oder intramedulläre Schienung mit Elastiknagel (TEN-Nagel)
    • Noch kein Standardverfahren, da sehr anspruchsvoll: Arthroskopische Versorgung
  • Mason Typ III und IV
    • 1. Wahl: Anatomische Rekonstruktion des Radiuskopfes mittels Schrauben- oder winkelstabiler Plattenosteosynthese [1]
    • Alternativ : Radiuskopfresektion mit anschließender Implantation einer Radiuskopfprothese
    • In selten Fällen und nur bei gesicherter Bandführung: Alleinige Radiuskopfresektion
    • Bei Mason Typ IV: Ggf. Mitversorgung einer Olecranonfraktur erforderlich (siehe: Olecranonfraktur - Therapie)

Nachsorge [16][15][17]

Hier das Wichtigste in Kürze, für detailliertere Informationen siehe auch: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie und Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter Radiuskopffraktur

  • Ggf. Ruhigstellung in Oberarmgipsschiene mit regelmäßigen Gipskontrollen (siehe auch: Ruhigstellung des Ellenbogens)
    • Initial: Zur besseren Heilung von Weichteilen und Wunde
    • Nach Bandnaht der Seitenbänder: Ruhigstellung in Orthese für ca. 6 Wochen
  • Regelmäßige Röntgenkontrollen
  • Thromboseprophylaxe: Basismaßnahmen wie Frühmobilisation und Bewegungsübungen [19]
  • Schmerzadaptierte Analgesie
  • Abschwellende Maßnahmen: Kühlung, Schonung und Hochlagerung der betroffenen Extremität
  • Materialentfernung: Im Verlauf je nach Verfahren
  • Physiotherapie: Abhängig von der Therapie und der postoperativ erreichten Stabilität (i.d.R. Bewegungsstabilität) [16]
    • Eigenständiges Beüben der angrenzenden Gelenke (Schulter, Hand)
    • Ab 2. Woche: Schmerzadaptierte passive und aktiv-assistierte Beübung des Ellenbogengelenks
    • Ab 6. Woche: Beginn Muskelaufbautraining und Wiederaufnahme der Arbeit bei leichten Tätigkeiten (Belastungsstabilität)
    • Ab 9. Woche: Bewegung und Belastung ohne Limit (= Trainingsstabilität)
    • Sportfähigkeit für Low-Impact-Sportarten ab dem 3. Monat und für High-Impact-Sportarten ab dem 6. Monat postoperativ

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

Folgende Nachbehandlungsvorschläge basieren auf den Empfehlungen der DGOU (Stand 2019) [16]. Diese Schemata sind jedoch an den individuellen Heilungsverlauf anzupassen und sollten grundsätzlich auch unter Berücksichtigung von Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinternen Standards erfolgen.

Für das allgemeine postoperative stationäre Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie für Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie.

Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter Radiuskopffraktur

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

Die Kraftweiterleitung von der Hand auf den Oberarm findet hauptsächlich über den Radius statt. Deswegen sollte jegliche Belastung der betroffenen Seite vermieden werden!

Phase 2 – Ziel: Aktive und passive Beweglichkeit

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

  • Ab 9. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
    • Bewegung und Belastung ohne Limit
    • Funktionstraining, ggf. Rehasport und -nachsorge
  • Ab 3. Monat postoperativ
    • Freigabe für Low-Impact-Sportarten
    • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings
  • Ab 6. Monat postoperativ
    • Freigabe für High-Impact-Sportarten
    • Fortführung des sportartspezifischen Trainings

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

  • S52.-: Fraktur des Unterarmes
    • Exklusive: Fraktur im Bereich des Handgelenkes und der Hand (S62.‑)
    • S52.1-: Fraktur des proximalen Endes des Radius
      • S52.10: Teil nicht näher bezeichnet
        • Proximales Ende des Radius o.n.A.
      • S52.11: Kopf
      • S52.12: Kollum
      • S52.19: Sonstige und multiple Teile

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.