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Schwindel - AMBOSS-SOP

Grundlagen

Definition

  • Schwindel: Subjektiv empfundene und ggf. durch klinische Befunde objektivierbare Störung des Körpergleichgewichts durch eine vestibuläre oder nicht-vestibuläre Störung
    • Vestibulärer Schwindel: Schwindel im engeren Sinne (engl. „Vertigo“) mit (gerichteter) Bewegungsillusion
      • Zentral-vestibulär: Durch eine infratentorielle ZNS-Läsion ausgelöster Schwindel
      • Peripher-vestibulär: Schwindel durch Erkrankungen des Vestibularorgans im Innenohr und/oder angrenzender Strukturen , oft mit ausgeprägten vegetativen Begleitsymptomen einhergehend
    • Nicht-vestibuläre Störung: Schwindelgefühl (Unsicherheitsgefühl, engl. „Dizziness“) ohne Bewegungsillusion , ausgelöst z.B. durch
      • Systemische Ursachen
      • Propriozeptionsstörung
      • Funktionelle Störung

Klinisch-pragmatische Einteilung

Ziele der SOP

  1. Erkennen akut behandlungsbedürftiger, weil ggf. lebensbedrohlicher Störungen (systemisch oder zentral-vestibulär)
  2. Erkennen akut behandlungsbedürftiger, weil behindernder peripher-vestibulärer Erkrankungen

Das Ursachenspektrum ist breit und sowohl den vestibulären als auch den nicht-vestibulären Schwindelformen können akut behandlungsbedürftige Ursachen zugrunde liegen!

Es besteht nur eine unsichere Übereinstimmung zwischen (subjektiver) Schwere der Beschwerden/Symptome und der Gefährlichkeit der Ursache!

1 - Basismaßnahmen und Anamnese

Basismaßnahmen

Anamnese

  • Zeitliche Einordnung
    • Seit wann besteht das Problem?
    • Mit welcher Dynamik hat der Schwindel begonnen?
    • Handelt es sich um ein Erstereignis?
  • Bewegungsillusion vs. Unsicherheitsgefühl
    • Wird eine scheinbare Bewegung wahrgenommen, oder liegt eher ein Unsicherheitsgefühl (insb. beim Stehen und Gehen) vor?
      • Wenn ja, hat die Bewegungsillusion eine bestimmte Richtung?
  • Attackenartige vs. anhaltende Beschwerden
    • Sind die Beschwerden anhaltend oder treten/traten sie mehrmals attackenartig mit beschwerdefreien Pausen auf?
      • Wenn attackenartig, wie lange dauert eine Attacke? Endet die Attacke von allein?
      • Wenn attackenartig, gibt es einen Auslöser?
      • Wenn attackenartig, kommen die Beschwerden plötzlich oder anschwellend?
  • Begleitumstände
    • Bestehen Übelkeit oder Erbrechen?
    • Liegt eine Fallneigung vor, kam es zu Stürzen?
      • Wenn ja, zu einer bestimmten Seite?
    • Liegt zeitgleich mit dem Schwindel eine Hörstörung vor (Hypakusis, Tinnitus)?
    • Sind andere neurologische Ausfälle oder Kopfschmerzen aufgetreten? Haben Dritte andere Ausfälle bemerkt?
    • Gibt es lindernde Faktoren und wenn ja, welche genau?
    • Existieren (prädisponierende) Vorerkrankungen?
    • Werden (prädisponierende) Medikamente eingenommen?
    • Besteht ein regelmäßiger Alkohol- oder sonstiger Substanzkonsum?

2 - Interpretation der bisher erhobenen Befunde

Eine gute Anamnese erlaubt bereits eine erste grobe differentialdiagnostische Einordnung, wobei das Vorhandensein oder die Abwesenheit einer (gerichteten) Bewegungsillusion das wichtigste Unterscheidungskriterium darstellt!

Verdacht auf nicht-vestibuläre Störung (ohne Bewegungsillusion)

Verdacht auf vestibuläre Störung (mit Bewegungsillusion)

  1. Hypothesenbildung anhand der weiteren anamnestischen Angaben
  2. Überprüfung der Hypothese anhand der anschließenden Untersuchung

Die Anamnese kann zur Hypothesenbildung beitragen, darf aber nie allein zu einer diagnostischen Festlegung führen! Die Unterscheidung zwischen peripherer und zentraler vestibulärer Störung bei anhaltendem Schwindel ist mit der größten Unsicherheit verbunden und erfordert immer eine sorgfältige klinische Untersuchung!

3 - Fokussierte neurologische Untersuchung

Anamnese und klinische Untersuchung beinhalten viele verschiedene Faktoren zur Unterscheidung zwischen peripheren und zentralen vestibulären Störungen, aber kein einzelner ist sensitiv oder spezifisch genug. Es kommt immer auf die Zusammenschau aller Befunde an!

Für die klinische Untersuchung empfiehlt sich ein zweistufiges Vorgehen: Im ersten Schritt werden die visuellen, okulomotorischen, vestibulären und zerebellären Systeme gezielt untersucht. Bei eindeutigen Warnhinweisen für eine zentral-vestibuläre Störung sollte direkt anschließend eine notfallmäßige Bildgebung erfolgen. Bei sicherer klinischer Diagnose einer peripher-vestibulären Erkrankung kann eine spezifische Akuttherapie begonnen werden. Ist die Unterscheidung zwischen zentraler oder peripherer Ursache in diesem ersten Schritt nicht eindeutig oder zeigt sich ein Normalbefund, dann sollte die Untersuchung nachfolgend durch eine komplette neurologische Notfalluntersuchung vervollständigt werden.

Schwindel – Fokussierte neurologische Untersuchung
Untersuchung Pathologische Befunde
Quantitative Bewusstseinsstörung
  • Beurteilung der Vigilanz
Sehen
Okulomotorik
  • Inspektion: Pupillengröße, spontane Bulbusstellung, Blickstellung
  • Willkürliche Blickbewegungen in alle Richtungen
  • Konvergenzreaktion
  • Blickfolge im Seitenvergleich
  • Willkürsakkaden im Seitenvergleich
  • Beidseitige Miosis oder Mydriasis, Anisokorie
  • Abweichende Blickstellung, insb. Skew Deviation
  • Blicklähmung
  • Konvergenzstörung
  • Sakkadierte Blickfolge
  • Verlangsamte oder dysmetrische Willkürsakkaden
Nystagmus
  • Beurteilung in der Nullposition und bei horizontaler Auslenkung des Blicks um jeweils etwa 20°
  • Identifikation der schnellen Phase mit Angabe der Schlagrichtung
  • Beschreibung von Geschwindigkeit, Amplitude und Regelmäßigkeit
  • Beurteilung der Modifizierbarkeit durch Aufhebung der Fixation mittels Frenzelbrille
  • Ggf. Provokation durch Kopfschütteln und/oder Kopfhängelage
Vestibulookulärer Reflex
  • Schnelle passive Kopfdrehung um 20° aus der Nullposition unter Fixation

Oder

  • Schnelle passive Kopfdrehung aus 20° Auslenkung auf die Nullposition unter Fixation
  • Einstellsakkade auf den Fixationspunkt nach Kopfimpuls
Diagnostische Lagerungsproben
Zerebelläre Funktion im Seitenvergleich
  • Dysmetrische zielgerichtete Bewegung
  • Ataktischer Bewegungsablauf
  • Freies Sitzen nicht möglich
Gang- und Standprüfung
  • Gerichtetes Schwanken oder gerichtete Fallneigung
  • Drehung um >45°

Erkennen von Warnhinweisen für eine zentral-vestibuläre Störung

Sobald einer der aufgeführten Warnhinweise vorliegt, muss von einer zentral-vestibulären Störung ausgegangen werden!

Wichtigste Warnhinweise auf eine zentral-vestibuläre Störung

HINTS-Protokoll
Untersuchungen Pathologische Befunde Zusammenfassung
HI Head Impulse Normaler horizontaler Kopfimpulstest (vestibulookulärer Reflex in der Horizontalen) trotz Schwindels mit Bewegungsillusion Impulse Normal IN
N Nystagmus Blickrichtungsabhängiger, alternierender horizontaler Nystagmus (schnelle Phase) Fast-Phase Alternating FA
TS Test of Skew Skew Deviation mit Einstellsakkade nach Aufdecken im Abdecktest Refixation on Cover Test RCT

Weitere Warnhinweise auf eine zentral-vestibuläre Störung

Notfallmäßige Bildgebung bei Warnhinweisen

Bei möglicher, aber klinisch nicht eindeutiger zentral-vestibulärer Störung muss die neurologische Notfalluntersuchung unverzüglich komplettiert werden! In Zweifelsfällen muss danach die notfallmäßige Bildgebung folgen!

Bei schwer systematisierbaren Symptomen der Okulomotorik- und Koordinationsstörung und nachvollziehbarer Einnahme/Überdosierung von Antikonvulsiva/neuropathischen Schmerzmitteln, anderen zentral wirksamen Ionenkanalblockern oder ototoxischen Medikamenten auch an mögliche UAW denken!

Erkennen von peripher-vestibulären Erkrankungen

Hier muss jeweils eine Kombination von entscheidenden Befunden zutreffen. In Zweifelsfällen sollte bis zum Ausschluss immer von einer zentralen Ursache ausgegangen werden!

Schwindel – Befundübersicht peripher-vestibulärer Erkrankungen
Anamnese Klinische Befunde Verdachtsdiagnose + Therapie
  • Attackenartig bei/nach Kopfbewegungen auftretend
  • Jeweils Sekunden bis Minuten anhaltend
  • Keine Beschwerden in Ruhe
  • Lagerungsabhängiger Nystagmus, mit an-/abschwellender Dynamik, ggf. mit Latenz, in Ruhe innerhalb von Sekunden bis Minuten sistierend
  • Meist Fallneigung und Übelkeit/Erbrechen in der Attacke
  • Progrediente, anfangs ggf. stotternde Dynamik
  • Danach anhaltende Beschwerden
  • Spontannystagmus
    • Verstärkt bei Blick in Richtung der schnellen Phase (gesunde Seite)
    • Verstärkt durch Aufhebung der Fixation unter Frenzelbrille
  • Gestörter vestibulookulärer Reflex im horizontalen Kopfimpulstest
  • Lateralisierte Fallneigung oder Schwanken in Richtung der langsamen Phase (betroffene Seite)
  • Meist Übelkeit/Erbrechen
  • Rascher Beginn innerhalb der letzten Stunden
  • Lateralisierte Hörstörung (Hypakusis, Tinnitus)
  • Oft bereits vorangegangene Episoden
  • Spontannystagmus
    • Verstärkt bei Blick in Richtung der schnellen Phase (übererregte Seite)
    • Verstärkt durch Aufhebung der Fixation unter Frenzelbrille
  • Gestörter vestibulookulärer Reflex im horizontalen Kopfimpulstest
  • Lateralisierte Fallneigung oder Schwanken in Richtung der langsamen Phase (untererregte Seite)
  • Meist Übelkeit/Erbrechen
  • Spontan auftretende, Sekunden bis Minuten andauernde Attacken, bis zu 30× täglich
  • Selten mit lateralisierter Hörstörung (Hypakusis, Tinnitus)
  • Unauffällige Befunde im beschwerdefreien Intervall
  • Attacken i.d.R. zu kurz für den Nachweis theoretisch zu erwartender peripher-vestibulärer Befunde
  • Spontannystagmus in 50% der Patn. durch Hyperventilation provozierbar
  • Sonderfall: Vestibuläre Migräne
    • Migräneaura mit vorübergehenden peripheren oder zentralen vestibulären Symptomen
    • Vestibuläre Symptome können den migränetypischen Kopfschmerzen vorausgehen oder als isolierte Migräneaura auftreten
    • Diagnosestellung über gründliche Anamnese
    • Insb. bei Erstmanifestation mit zentralen vestibulären Symptomen Bildgebung zum sicheren Ausschluss anderer zentraler Ursachen sinnvoll
    • Nicht spezifisch therapierbar, Fokus auf Patientenedukation und ggf. medikamentöse Migräneprophylaxe

4 - Komplettierte neurologische Notfalluntersuchung

Befunderhebung

Wenn im ersten Schritt keine eindeutigen oder unauffällige Befunde erhoben wurden, erfolgt im zweiten Schritt die komplettierte neurologische Notfalluntersuchung mit der Frage nach anderen zentralen fokal-neurologischen Defiziten, die mit einer zentral-vestibulären Störung vergesellschaftet sein können oder unabhängig davon dem unscharfen Beschwerdebegriff „Schwindel“ zugrunde liegen können.

Komplettierte neurologische Notfalluntersuchung
Untersuchung Pathologische Notfallbefunde
Sprechen
  • Beurteilung des Sprachverständnisses, der Sprachproduktion und der Artikulation im Anamnesegespräch
  • Bedside-Testung mittels Bild-/Objektbeschreibung, Nachsprechen
  • Gestörte Artikulation: Dysarthrie
Faziale Motorik im Seitenvergleich
  • Inspektion: Stellung der Mundwinkel, Speichelfluss aus einem Mundwinkel, Nasolabialfalten
  • Überprüfung von Stirnrunzeln, Lidschluss, Lippenmotorik, auch gegen Widerstand
Faziale Sensibilität im Seitenvergleich
  • Überprüfung des Berührungsempfindens in den verschiedenen Gesichtsregionen
  • Lateralisierter Sensibilitätsausfall
  • Ggf. erkennbares zentrales Ausfallmuster
Hirnstammreflexe im Seitenvergleich
  • Reflexausfall oder -abschwächung

Grobe Kraftprüfung im Seiten- und Höhenvergleich

  • Fallen oder Absinken einer Extremität
Einzelkraftprüfung im Seiten- und Höhenvergleich und gegen Widerstand
  • Kraftminderung/Parese
Muskeltonus im Seiten- und Höhenvergleich
  • Schlaffer Muskeltonus
  • Spastisch gesteigerter Muskeltonus
Reflexe im Seiten- und Höhenvergleich
Sensibilität im Seiten- und Höhenvergleich
  • Grobe Prüfung des Berührungsempfindens durch Bestreichen der verschiedenen Körperregionen
  • Bei Auffälligkeiten: Zuordnung zu segmentalen (oder peripheren) Dermatomen möglich?
  • Zur exakteren Eingrenzung: Prüfung des Schmerzempfindens
  • Frage nach Sensibilitätsstörung im Anogenitalbereich
  • Einseitige Hypästhesie ohne Bezug zu segmentalen (oder peripheren) Dermatomen
  • Beidseitige, höhenbezogene Hypästhesie mit segmentalem Niveau
  • Seitenbezogene sensible (taktile) Aufmerksamkeitsstörung

Notfallmäßige Bildgebung bei zentralen fokal-neurologischen Defiziten

Schwindel ist immer dann stationär zu behandeln, wenn eine zentrale Ursache (zentral-vestibuläre oder andere zentrale Störung) nicht ausgeschlossen werden kann oder wenn vegetative Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen und dadurch eingeschränkte Mobilität) eine ambulante Weiterbehandlung unmöglich machen!