Hypovolämischer Schock - AMBOSS-SOP

Ziele der AMBOSS-SOP Hypovolämischer Schock

• Kreislaufstabilisierung
• Wiederherstellung des normalen Blutvolumens
• Ursachenfindung, ggf. ursächliche Therapie

Definition und Abgrenzung ^[1]

• Definition: Schock durch kritische Verminderung des intravaskulären Blutvolumens
• Kriterien
  • Kreislauffunktionsstörung
    • Systolischer Blutdruck <90 mmHg
    • Zentralisierung
    • Tachykardie
    • Tachypnoe
  • Organdysfunktion
    • Oligurie bis Anurie (Urinproduktion <0,5 mL/kgKG/h)
    • Verwirrung, Bewusstseinsstörungen
  • Hinweise auf Volumenmangel
• Unterformen
  • Hypovolämischer Schock im engeren Sinne: Ausschließliche Reduktion des Plasmavolumens
  • Hämorrhagischer Schock: Volumenreduktion durch Blutverlust
    • Vorgehen: siehe Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP
• Mögliche Ursachen
  • Kutane Verluste: Großflächige Verbrennungen
  • Renale Verluste: Osmotische Diurese, Diuretikatherapie/-abusus, Diabetes insipidus, verschiedene tubuläre Erkrankungen
  • Gastrointestinale Verluste: Durchfall und Erbrechen (insb. bei Kindern), Stomata
  • Verluste in den dritten Raum: Flüssigkeitsverschiebungen bspw. im Rahmen von Pankreatitis, Leberversagen, Ileus
  • Erhöhter Bedarf: Hyperthermie, Fieber, sehr hohe Umgebungstemperaturen
  • Verminderte Aufnahme: Demenz, Dysphagie

Ein hypovolämischer Schock durch Blutverlust wird gesondert unter Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP behandelt!

Bei Fieber und Schocksymptomatik muss primär an einen septischen Schock gedacht werden!

Sofortmaßnahmen

• Monitoring: Herzfrequenz, EKG, Atmung, s_pO₂, Blutdruck, Urinproduktion
• Großlumige venöse Zugänge
  • Im Verlauf ggf. zusätzlich sinnvoll
    • Arterieller Zugang: Invasive Blutdruckmessung und Überwachung der Blutgase
    • ZVK: ZVD-Messung, sicherer Zugang, einfachere Katecholamintherapie
• Schocklagerung
  • Anstieg des Blutdrucks oder Abfall der Herzfrequenz spricht stark für Volumenbedarf des Patienten („Passive Leg Raise“)
• Sauerstoffgabe
• Evaluation der Atmung
  • Nicht-invasive Beatmung oder Intubation nur selten erforderlich
  • Für Details zur Durchführung siehe
    • NIV bzw. Hinweise zur nicht-invasiven Beatmung (NIV) im Notfall
    • Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
• Volumengabe: Initial ca. 500 mL Vollelektrolytlösung über weniger als 15 min ^[1][2]

Akutdiagnostik

• (Fremd‑)Anamnese
  • Anamnestische Hinweise auf Ursache abfragen
    • Diabetes mellitus
    • Durchfall/Erbrechen
    • Anorexia nervosa mit Abusus von Diuretika/Laxantien
    • Nierenerkrankungen, insb. Diabetes insipidus
    • Fieber
    • Demenz
    • Dysphagie
    • Endokrine Störungen, insb. Nebenniereninsuffizienz/Morbus Addison
    • Stimulanzienabusus
• Untersuchung
  • Passive Leg Raise
  • Klinische Hinweise auf Volumenmangel
    • Reduzierter Hautturgor
    • Trockene Schleimhäute
    • Tiefliegende, weiche Bulbi
• Blutgasanalyse
  • Glucose: Diabetisches Koma möglich?
    • Weitere Therapie siehe: Hyperglykämisches Koma - AMBOSS-SOP
  • Kritische Elektrolytstörung?
    • Ggf. Infusionslösung anpassen
• 12-Kanal-EKG
  • Rhythmusanalyse
  • Hinweis auf Elektrolytstörungen?
• Echokardiografie
  • Abschätzung des Volumenstatus
• Venöse Blutentnahme
  • Blutbild: Hb und HK meist erhöht
  • Kreatinin, Harnstoff: Häufig erhöht
  • Ggf. Drogenscreening bei Verdacht
  • Na⁺, K⁺
  • Glucose
• Urindiagnostik
  • Natrium
  • Osmolarität
  • Ggf. Drogenscreening bei Verdacht

Im Rahmen der Flüssigkeitssubstitution muss streng auf eine eventuell entstehende Hypervolämie und auf Elektrolytstörungen geachtet werden!

Kreislaufstabilisierung ^[1][2]

• Bei anhaltender Schocksymptomatik
  • Wiederholte Gabe von Elektrolytlösung: Im Allgemeinen Vollelektrolytlösung, ggf. Anpassung an Elektrolytstatus
• Regelmäßige Evaluation
  • Erfolgskriterien
    • ZVD >5 mmHg
    • Arterieller Mitteldruck >65 mmHg
    • Urinproduktion >0,5 mL/kgKG/h
    • Zentralvenöse sO₂ >70%
  • Überwachung der Elektrolyte
    • Kalium im Normbereich halten
    • Keine zu schnelle Veränderung des Natriumspiegels
      • Für Details siehe: Elektrolytstörungen Natrium
  • Volumenstatus kontrollieren, auf Zeichen einer Überwässerung achten
    • Echokardiografie: Ventrikuläre Füllung, Schlagvolumen, V.-cava-Durchmesser
    • Atmung: Zeichen eines Lungenödems?
• Bei fehlendem Ansprechen auf wiederholte Volumengabe
  • In Ausnahmefällen medikamentöse Kreislaufunterstützung, bspw. mit Noradrenalin (siehe: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP)
  • Kritisches Hinterfragen der Arbeitsdiagnose hypovolämischer Schock
    • Mischbild mit anderer Schockform?
    • Bei Fieber und Schocksymptomatik an Sepsis denken!
    • Siehe Notfallmanagement - Circulation und ggf. Sepsis - AMBOSS-SOP

Weiteres Vorgehen

• Ursachenfindung und ggf. spezifische Therapie (siehe Differenzialdiagnostik bei hypovolämischem Schock)
• Überwachung, Korrektur evtl. noch vorhandener Elektrolytstörungen
• Ggf. Behandlung der zugrundeliegenden Ursache, siehe Differenzialdiagnostik bei hypovolämischem Schock