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Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire - Operationsverfahren

Abstract

Die Operation nach Traverso-Longmire ist ein viszeralchirurgisches Operationsverfahren zur Resektion des Pankreaskopfes. Es handelt sich um eine Weiterentwicklung des klassischen Operationsverfahrens nach Kausch-Whipple und wird insb. zur Therapie von Pankreaskarzinomen im Bereich des Caput pancreatis angewendet (siehe auch: Pankreaschirurgie).

In Kooperation mit unserem Partner webop bieten wir an dieser Stelle eine Schritt-für-Schritt-Darstellung der OP nach Traverso-Longmire an (Duodenohemipankreatektomie mit Pyloruserhalt nach Traverso-Longmire). Neben einer Darstellung der Operationsvorbereitung werden die Lagerung und die Operationstechnik mit Illustrationen und Videosequenzen erörtert. Mehr Informationen zu unserer Kooperation mit webop findest Du unter Tipps & Links.

Indikation

Kontraindikation

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Vorbereitung

Präoperative Voraussetzungen

Aufklärung

Anästhesie-Vorstellung

OP-Setup

Lagerung des Patienten

  • Rückenlagerung
    • Rechter Arm ausgelagert
    • Linker Arm angelagert

Aufstellung des OP-Teams

  • Operateur/in: Rechts vom Patienten
  • 1. Assistent/in: Links vom Patienten, gegenüber Operateur/in
  • 2. Assistent/in: Links vom Patienten, kopfwärts zur 1. Assistent/in
  • Instrumentierende OP-Pflegekraft: Links vom Patienten, fusswärts zur 1. Assistent/in

Instrumentarium

Neben dem abdominalchirurgischen Grundinstrumentarium wird folgendes Zusatz-Equipment benötigt:

  • Bauchdeckenrahmen mit 4 Valven (Rahmengröße abhängig vom Habitus des Patienten)
    • “Ulmer Retraktor” oder ähnliches Retraktorsystem
  • Verschiedenfarbige Silikonzügel zum Anschlingen anatomisch wichtiger Strukturen
  • Bipolares Diathermiesystem, z.B. LigaSure®---------
  • Fakultativ: T-Drainage mit Kaliber 2,5–3,5 mm

Ablauf/Durchführung

Quere Oberbauchlaparotomie

  • Eröffnung des Abdomens über eine quere Oberbauchlaparotomie ca. 3-4 Querfinger unterhalb des Rippenbogens
  • Ligamente
    • Das Ligamentum teres hepatis wird zwischen Klemmen durchtrennt und mit Durchstechungsligaturen (Vicryl®------- 2-0) versorgt.
    • Das Ligamentum falciforme wird mittels monopolarem Strom bis hoch über die Leber reichend gelöst.
  • Einsetzen des Retraktorsystems
  • Systematische Exploration der Bauchhöhle

Antegrade Cholecystektomie

Mobilisation der rechten Colonflexur/Kocher-Manöver

Eröffnung der Bursa omentalis

Darstellung des Pankreasunterrandes und der mesenterico-portalvenösen Gefäßachse

  • Fortsetzen der Präparation am Pankreasunterrand mit Darstellung der V. mesenterica superior und der V. portae
  • Das Pankreas kann nun von kaudal beginnend auf Ebene der V. mesenterica superior bzw. V. portae untertunnelt und an seinem Unterrand links und rechts der V. portae mit Haltefäden versehen werden.

Es besteht das Risiko von Blutungen aus der Pfortader! Möglichst wenig Zug auf das Gewebe ausüben!

Präparation des Lig. hepatoduodenale

  • Nach Eröffnung des Omentum minus und Darstellung der A. hepatica communis am Pankreasoberrand erfolgt hier die Lymphknoten-Dissektion.
  • Anschließend Durchtrennung von A. gastrica dextra und A. gastroduodenalis, welche mit Durchstechungsligaturen versorgt werden.
  • Präparation des Ductus choledochus, welcher mit einem Gummizügel angeschlungen wird.
  • Nach Darstellung der V. portae am Pankreasoberrand wird nun auch hier, von kranial kommend, das Pankreas untertunnelt und an seinem Oberrand links und rechts der V. portae mit Haltefäden versehen.
  • Nach Vereinigung der beiden Präparationsebenen wird das komplett unterfahrene Pankreas ebenfalls mit einem Gummizügel angeschlungen.

Vor Absetzen der A. gastroduodenalis sollte eine Flusskontrolle der A.hepatica propria im Bereich der Leberpforte erfolgen!

Absetzen des Ductus choledochus

  • Absetzen des angezügelten Ductus choledochus , der nach Abstrichentnahme leberwärts mit ca. 100 - 300ml NaCl-Lösung gespült und mit einer Bulldogklemme provisorisch verschlossen wird.
  • Zum Duodenum hin wird dem Ductus choledochus weiter nachgegangen, unter Mitnahme des Ductus cysticus wird er knapp vor seiner Einmündung in das Duodenum mit einer Durchstechungsligatur versehen.

Absetzen des postpylorischen Duodenums

  • Nach Freipräparieren des postpylorischen Duodenums und Durchtrennung der A. gastroepiploica dextra wird das Duodenum ca. 3cm postpylorisch mit einem Klammernahtgerät abgesetzt.
  • Um die Übersicht für die weiteren Schritte zu verbessern, wird der abgesetzte Magen in einen feuchten Streifen eingeschlagen und temporär in den linken Oberbauch verlagert.

Absetzen des Jejunums

  • Nach Aufsuchen der 1. Jejunumschlinge aboral des Treitzschen Bandes werden unter Diaphanoskopie die versorgenden Gefäßarkaden identifiziert und mittels LigaSure®--------- disseziert.
  • Nach Absetzen des Jejunums mit dem Klammernahtgerät wird das Mesenterium des oralen Schenkels der Jejunumschlinge darmnah bis zum duodeno-jejunalen Übergang in Höhe des Treitzschen Bandes durchtrennt und die Darmschlinge in den Oberbauch verlagert.
  • Verschluss des neu geschaffenen Schlitzes am Treitzschen Band per Naht (Prolene®-------- 5-0).

Mobilisation des „Whipple-Präparates“ und Durchtrennung des Pankreas

  • Von rechts kommend wird der Pankreaskopf mit Processus uncinatus schrittweise mobilisiert
  • Unter Mitnahme der umgebenden Lymphknoten wird bis auf Pfortaderebene freipräpariert, wobei die einstrahlenden Gefäße unter Durchstechungsligatur oder mit dem LigaSure®--------- sukzessive durchtrennt werden.
  • Auf Isthmusebene wird nun das Pankreas per Skalpell durchtrennt (dorsal mittels Schere)
  • Gewinnung eines Schnittrandes zum linksseitigen Pankreas mittels Skalpell und Abgabe des Präparates und des Schnittrandes zur Schnellschnittuntersuchung durch den Pathologen
    • Anschließend einzelne blutstillende Nähte am linksseitigen Pankreas
    • Bei Verdacht oder Nachweis eines Karzinoms sollte die Lymphadenektomie im Bereich des Truncus coeliacus und interaortocaval vervollständigt werden.
    • Bei V.a. Karzinom des DHC muss auch hier ein Schnittrand gewonnen und dem Schnellschnitt zugeführt werden.

Retrokolische End-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie

  • Rekonstruktionsphase beginnt mit dem Schaffen eines Durchtritts im Bereich des Mesocolons rechts der A. colica media für den aboralen Schenkel der zuvor abgesetzten Jejunalschlinge, deren Klammernahtreihe fortlaufend mit PDS®---- 5-0 übernäht wird.
  • Die Pankreas-Anastomose erfolgt in zweireihiger Nahttechnik
    • Für die innere Nahtreihe werden am Pankreas zunächst je drei transduktale Einzelknopfnähte für die vordere und hintere Nahtreihe vorgelegt (Prolene®-------- 5-0), dann erfolgt das Vorlegen der äußeren Nahtreihe der Hinterwand als seromuskuläre-Pankreaskapsel- bzw. Parenchym-Einzelknopfnähte (PDS®---- 5-0).
    • Hinterwand-Naht: Nach Eröffnung des Jejunums über ca. 1,5cm Länge (abhängig von der Dicke des Pankreas und der Weite des Pankreasganges) wird die innere Hinterwand-Nahtreihe durchgeführt.
    • Vorderwand-Naht: Zunächst innere Nahtreihe mit Hilfe der vorgelegten transduktalen Nähte, die als Vollwandnähte durch das Jejunum geführt und geknüpft werden , dann äußere Nahtreihe mit PDS®---- 5-0 Einzelknopfnähten als seromuskuläre Kapsel-Parenchym-Nähte.

End-zu-Seit-Hepatikojejunostomie

  • Die biliodigestive Anastomose erfolgt ca. 10 - 15cm distal der Pankreas-Anastomose
    • Zunächst wird der Ductus-hepaticus-communis-Stumpf mit seitlich angebrachten Haltefäden (Prolene®-------- 5-0) aufgespannt.
    • Ein zarter, kleinkalibriger Gallengang sollte – wie im Film dargestellt – zur Erweiterung des Lumens mittig mit einer Pott'schen Schere eingeschnitten werden.
    • Nach antimesenterialer Eröffnung des Jejunums über ca. 5mm werden evertierende Mukosa-Fixationsnähte angelegt (PDS®---- 6-0).
    • Für die einreihige Anastomose werden für Hinter- und Vorderwand je sieben (je nach Größe ggf. auch mehr) Einzelknopfnähte PDS®---- 5-0 (bei sehr kleinem Gang auch PDS®---- 6-0) vorgelegt und dann geknüpft.
  • Das Einlegen einer 2,5mm T-Drainage vor Vollendung der Vorderwandnaht ist fakultativ und empfiehlt sich bei schwierigen Anastomosen-Verhältnissen wie im vorliegenden Fall.
    • Nach Fertigstellung der biliodigestiven Anastomose lässt sich problemlos Galle aus der T-Drainage aspirieren.
    • Die Drainage wird über den rechten Oberbauch ausgeleitet und im Hautniveau fixiert.
    • Der Mesocolonschlitz für die hochgezogene Jejunalschlinge wird unter Fixierung der Schlinge mit Prolene®-------- 5-0-Einzelknopfnähten verschlossen.

Die T-Drainage sollte in einer Schlinge über die Leber gelegt werden, damit die Anastomose vor einer akzidentellen Verletzung durch frühzeitigen Zug an der Drainage geschützt ist!

Antekolische End-zu-Seit-Duodeno-Jejunostomie

Die Anastomose wird ca. 50cm distal der biliodigestiven Anastomose angelegt.

Lavage und Drainagen-Anlage

  • Nach Spülung der Abdominalhöhle und Kontrolle auf Bluttrockenheit werden die Hakensysteme entfernt.
  • Über den rechten Unterbauch Einbringen einer Easy-Flow-Drainage , die zur biliodigestiven Anastomose und Pankreasanastomose geführt wird.

Bauchdeckenverschluss

  • Nach der Zählkontrolle von Bauchtüchern und Instrumenten erfolgt der Bauchdeckenverschluss fortlaufend zweireihig (hinteres und vorderes Faszienblatt) mit einem Monoplus®----------Schlingenfaden.
  • Fortlaufende Subkutannaht mit Monosyn®-------- 3-0 und Hautklammernähten.
  • Aufkleben des Easy-Flow-Beutels, steriler Verband und Anbringen des T-Drainage-Beutels.

Postoperative Behandlung

Interdisziplinäre postoperative Nachbehandlung

  • Intensivmedizinische Überwachung: Mindestens 1 Nacht
  • Medikamentöse Maßnahmen
  • Klinisches Management
  • Kostaufbau
    • Entfernung der Magensonde: I.d.R. am 1. postoperativen Tag
    • Tee und Wasser: Postoperativer Tag 1–2
    • Pankreas-Schonkost: Ab postoperativem Tag 3, schrittweise Steigerung zu Vollkost
    • Enzymsubstitution anpassen: Pankreasenzyme zu den Mahlzeiten mit dem Therapieziel der Verhinderung einer Steatorrhö
    • Infusionstherapie: Postoperative Infusionstherapie und parenterale Ernährung spätestens ab dem 6. Tag postoperativ absetzen und ZVK entfernen
  • Stuhlregulation: Ab dem 3. Tag postoperativ 1× Klysma, falls kein spontaner Stuhlgang erfolgt
  • Mobilisation und Krankengymnastik
    • Am 1. Tag postoperativ Mobilisation an die Bettkante
    • Danach weiter in Abhängigkeit vom Gesamtzustand und Alter des Patienten
    • Atemtherapie und individuelle Physiotherapie möglichst ab dem 2. Tag postoperativ
  • Verweildauer: I.d.R. auf der peripheren Station 10–14 Tage (individuell sehr unterschiedlich)
  • Arbeitsunfähigkeit: Sehr individuell, i.d.R. auch abhängig von geplanten weiteren Therapiemaßnahmen (z.B. adjuvante Chemotherapie)

Drainagen-Management

  • Überwachung: Bestimmung von Amylase, Lipase und Bilirubin aus dem Drainagesekret
  • Entfernung: Je nach Sekretmengen und den vorgenannten Werten um den 6.–9. Tag postoperativ
  • T-Drainage: Erfolgt zur Drainage der Galle aus dem DHC und zur Schonung der biliodigestiven Anastomose
    • Indikation: Empfohlen bei dünnkalibrigem DHC und/oder schwierigen Anastomosenverhältnissen (Kaliber 2,5–3,5 mm)
    • Postoperative Phase: Für 7 postoperative Tage wird die T-Drainage als Ablauf genutzt, danach erfolgt eine Kontrastmittel-Darstellung unter Durchleuchtung
    • Drainage nach Entlassung: Die T-Drainage wird i.d.R. 6–8 Wochen belassen
    • Entfernung: Kontrastmitteldarstellung zur Prüfung der „Dichtigkeit“ der Anastomose
      • Bei regelrechten Anastomosenverhältnissen Drainage-Entfernung unter Antibiotika-Prophylaxe
    • Kontrolluntersuchung: Labor- und Sonographie-Kontrollen am Folgetag sind empfehlenswert
      • Bei Infektzeichen: Ggf. stationäre Überwachung von einigen Tagen erforderlich

Postoperative Komplikationen

Verletzung von Organen

  • Magen und Darm: Sehr selten tritt eine Deserosierung auf
    • Therapie: Übernähung
  • Leber: Selten treten Blutung und/oder Galleleckage auf
    • Therapie: Elektrokoagulation und/oder Lebernaht

Gefäßverletzungen

  • V. portae oder V. mesenterica superior: Verletzung bei der Resektion möglich
    • Therapie: Übernähung und/oder Teilresektion des betroffenen Gefäßes mit End-zu-End-Naht
  • A. hepatica communis, dextra, sinistra: Insb. bei starker Entzündung möglich
    • Therapie: Anlage eines Patches und/oder Teilresektion mit End-zu-End-Naht
  • Mesocolon transversum: Selten, kann zu einer Perfusionsstörung des Colon transversum führen
    • Therapie: Resektion des ischämischen Darmsegments und End-zu-End-Anastomosierung

Durch eine sorgfältige Präparation können intraoperative Komplikationen weitgehend vermieden werden!

Pankreasfisteln

Bei einer Anastomoseninsuffizienz nach Pankreasresektion kann das in die freie Bauchhöhle austretende Pankreassekret bei nicht ausreichender Drainage zur Arrosion benachbarter Gefäße oder Anastomosen und weiteren Komplikationen führen.

  • Konsensusdefinition Pankreasfistel : >3-fach erhöhte Amylasekonzentration in der Drainageflüssigkeit ab dem 3. postoperativen Tag (im Vergleich zur Amylasekonzentration im Serum)
  • Schweregrade
    • „Biochemical leak“: Klinisch unauffälliger Patient, persistierende Fistelung über die Drainage, keine intraabdominelle Flüssigkeitsansammlung (im CT)
      • Therapie: Keine therapeutische Konsequenz, die stationäre Verweildauer ist i.d.R. nicht verlängert, ggf. Belassen der Drainagen bis zu 3 Wochen
    • Grad B: Anstieg der Amylasekonzentration, Notwendigkeit eines Drainagewechsels, einer Intervention bei Blutung oder Infektionszeichen; peripankreatische Flüssigkeit (im CT), die nicht vollständig über die liegende Drainage abtransportiert wird
      • Therapie: Antibiotika-Gabe, orale Nahrungskarenz, ggf. invasive Intervention (CT-gesteuerte Drainage), die stationäre Verweildauer ist meist verlängert
    • Grad C: Klinisch instabiler Patient mit Organversagen bei Sepsis und/oder Notwendigkeit der Reoperation (Sepsis)
      • Therapie: Intensivstation, interventionelle Drainage oder Re-Laparotomie; häufig treten Blutungskomplikationen auf, die Letalität ist deutlich erhöht
  • Drainagen-Management bei Pankreasfistel
    • Bei liegender Zieldrainage: Drainage belassen und für sichere Fixierung sorgen
    • Bei bereits entfernter Zieldrainage: CT-gesteuerte Drainage-Anlagen oder endoskopisch-transgastrale Drainage

Postoperative Blutung

Die Besonderheit einer postoperativen Blutung nach partieller Pankreasresektion im Vergleich zu Blutungen nach anderen chirurgischen Eingriffen besteht in den zahlreichen möglichen Varianten bezüglich Ursache, Zeitpunkt, Lokalisation und Schweregrad.

  • Blutungsbeginn
    • Früh: Innerhalb 24 Stunden nach Operation
    • Spät: 24 Stunden oder später nach Operation
  • Lokalisation
    • Intraluminal
      • Im Magen als Stressulkus
      • In der biliodigestiven Anastomosenregion
      • An der anastomosierten Pankreasresektionsfläche
      • Aus einem Pseudoaneurysma
    • Extraluminal
      • In der Pankreasloge und im Resektionsgebiet
      • In der Leber
      • In der biliodigestiven Anastomosenregion
      • Im Bereich abgesetzter Gefäße
      • Aus einem Pseudoaneurysma
    • Kombinierte Formen (Pseudoaneurysma)
  • Schweregrad
    • Leicht: Blutverlust gering bis mittel, Hb-Abfall <3g/dl, nur leichte Beeinträchtigung des Patienten
    • Schwer: Blutverlust stark, Hb-Abfall >3g/dl, starke Beeinträchtigung des Patienten (Tachykardie, Hypotension, Oligurie, Schock)

Die größte Gefahr für den Patienten geht von späten extraluminalen Blutungen aus!

Magenentleerungsstörung

Insuffizienz der biliodigestiven Anastomose

  • Management bei Verdacht
    • Fehlende Peritonitis-Zeichen
      • Zieldrainage belassen und die Fördermenge kontrollieren
      • Bildgebende Diagnostik per CT, ggf. MRCP
    • Vorliegende Peritonitiszeichen
      • Chirurgische Revision mit Einlage einer T-Drainage und Übernähung

Insuffizienz der Dünndarmanastomose

  • Klinische Zeichen
    • Austritt von Dünndarmsekret über die Wunde
    • Suspekte Drainageflüssigkeit
  • Diagnostischer Nachweis
    • Bei liegender Drainage: Orale Gabe von Toluidinlösung und Prüfung des Austrittes über die einliegende Zieldrainage
    • Bereits entfernte Drainagen: Punktion und Drainage (sonographisch oder CT-gesteuert)
  • Therapeutisches Vorgehen: Klinische Einschätzung des Patienten wegweisend!
    • Indikationen zur Re-Laparotomie

Eine MDP oder ein CT mit wasserlöslichem Kontrastmittel kann die Leckage einer Dünndarmanastomose nicht sicher ausschließen!

Evidenz

Vergleich zur klassischen Whipple-Operation

  • Unterschiede im Resektionsausmaß
  • Vergleichende Studienergebnisse
    • Wegweisende Übersichtsarbeit: Metaanalyse von Fitzmaurice et al. (2010)
    • Überleben: Kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Operationsmethoden
    • Postoperative Mortalität: Kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Operationsmethoden
    • Postoperative Lebensqualität: Wurde in den einzelnen Studien entweder als nicht unterschiedlich oder als besser nach Traverso-Longmire-Operation beschrieben.
  • Fazit
    • Nachteile: Die OP nach Traverso-Longmire hat laut Studienlage keine Nachteile gegenüber der klassischen Operation
    • Vorteile: Kürzere Operationszeit sowie weniger intraoperativer Blutverlust durch den Verzicht auf die Magenteilresektion