DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie

Initiative

Die Initiative „Klug entscheiden“ wurde 2015 von der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) ins Leben gerufen, inspiriert durch die amerikanische „Choosing Wisely“-Initiative. Ihr Ziel ist es, durch Aufklärung über Über- und Unterversorgung die medizinische Versorgung zu verbessern.
„Klug entscheiden“ fokussiert auf diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die entweder zu häufig oder zu selten angewendet werden – obwohl sie entweder nicht nötig oder tatsächlich erforderlich wären. Ziel ist es, die Qualität der Versorgung zu steigern.
Die „Klug entscheiden“-Empfehlungen entstehen durch einen transparenten Prozess, der Vorschläge aus Fachgesellschaften sowie Konsensuskonferenzen mit Experten und Patientenvertretern umfasst. Diese Empfehlungen werden regelmäßig aktualisiert, um sicherzustellen, dass sie auf dem neuesten Stand der medizinischen Versorgung sind.
Die Empfehlungen basieren auf wissenschaftlicher Evidenz und bestehenden Leitlinien.

Weitere Schwerpunkte

• DGIM - Klug entscheiden in der Kardiologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Angiologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie
• DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin
• DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie
• DGIM - Klug entscheiden in der Palliativmedizin

Osteoporoseprophylaxe bei längerfristiger Glukokortikoidgabe

Bei absehbar längerfristiger Glukokortikoidgabe (mehr als 3 Monate) sollte jeder Patient eine initiale Knochendichtemessung (DXA), eine Vitamin-D-Prophylaxe und ausreichende Kalziumzufuhr, ein moderates Muskeltraining und gegebenenfalls eine spezifische Osteoporosetherapie erhalten.

• Bereits eine orale Glukokortikoidtherapie mit mehr als 5 mg Prednisolon-Äquivalent täglich führt zu einer Reduktion des Knochenmineralsalzgehalts und einem raschen Anstieg des Frakturrisikos, beginnend 3–6 Monate nach Therapiebeginn und anhaltend für die Dauer der Therapie (1).
• Zur Basisdiagnostik wird neben Anamnese und klinischem Befund als Standardverfahren eine Knochendichtemessung (DXA) (LWS, Gesamtfemur, Femurhals) empfohlen, zur Risikoabschätzung soll der DVO-Risiko - Score verwendet werden (2).
• Wichtig ist als „Basistherapie“ (Prophylaxe) die Sicherstellung von 1 000 mg Kalzium-Gesamtzufuhr täglich und 800–1 000 IE Vitamin D3; eine Kalzium-Supplementation ist nur notwendig, wenn die Nahrungskalziumzufuhr zu gering ist (2).
• Eine generelle Indikation für eine medikamentöse Osteoporosetherapie ist gegeben bei bestehender oder geplanter Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥ 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich für > 3 Monate, wenn der T-Score ≤ − 1,5 an der LWS1 oder dem Schenkelhals oder dem Gesamtfemur beträgt (individuell auch bei T-Score > − 1,5) oder bei niedrigtraumatischen Wirbelkörperfrakturen oder multiplen peripheren Frakturen (3).

1. Van Staa TP, Leufkens HGM, Cooper C: The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: A meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13 (10): 777–87.
2. Hasenfuß G, Märker-Hermann E, Hallek M, Sieber CC, Fölsch UR: Klug entscheiden – evidenzbasiert. Internist 2017; 58 (6): 525–6.
3. Dachverband Osteoporose: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose. DVOLeitlinie 2017. AWMF-Registernummer 183/001. Klassifikation S3. Stand: 31.12.2017, gültig bis 30.12.2022. www.dv-osteolo gie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2017 (last accessed on 9 April 2019).

Unklare akute Gelenkschwellung

Jede unklare akute Gelenkschwellung soll unverzüglich durch Gelenkpunktion/Punktatuntersuchung abgeklärt werden.

• Lässt sich eine akute Gelenkschwellung nicht durch eine bekannte Grunderkrankung oder ein Trauma erklären, so soll durch eine Untersuchung des Gelenkpunktats (Leukozytenzahl, mikrobiologische Kultur) eine bakterielle Arthritis ausgeschlossen werden, da sie rasch zu irreversiblen Schäden führt.
• Eine mikroskopische Untersuchung auf Uratkristalle kann zudem eine akute Gicht sichern.
• Besondere Hinweise auf Gelenkinfektion oder einen akuten Gichtanfall sind ausgeprägte Schmerzen, Rötung und Überwärmung. (1,2)

1. Landewe RBM, Günther KP, Lukas C, et al.: EULAR/EFORT recommendations for the diagnosis and initial management of patients with acute or recent onset swelling of the knee. Ann Rheum Dis 2010; 69: 12–9.
2. Neogi T, Jansen T L Th A, Dalbeth N, et al.: 2015 Gout Classification Criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheumatol 2015; 67: 2557–68.

Harnsäure-Senkung nur mit Colchicin-Schutz

Nach Gichtanfall soll eine Harnsäure-senkende Therapie nicht ohne niedrig-dosierten Colchicin-Schutz begonnen werden.

• Die Schutztherapie mit Colchicin (2× 0,5 mg) soll neue Gichtattacken als Folge initialer Harnsäuremobilisation unter Harnsäuresenkern verhindern. Sie sollte ca. sechs Monate lang erfolgen.
• Bei Kontraindikationen gegen Colchicin oder Unverträglichkeit kann die Anfallsprophylaxe mit niedrigdosierten nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Glucocorticoiden erfolgen. (1, 2)

1. Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al.: EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65: 1301–11.
2. Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al.: European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 563–70.

Vorgehen bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis (RZA)

Bei konkretem klinischen Verdacht auf eine Riesenzellarteriitis („Arteriitis temporalis“) soll unverzüglich mit einer Glucocorticoidtherapie begonnen werden; die anstehende Diagnostik soll den Therapiebeginn nicht verzögern.

• Die Riesenzellarteriitis (RZA) ist die häufigste Vaskulitis im höheren Alter.
  • Typische Symptome sind neben den Kopf- auch Kauschmerzen, eine berührungsempfindliche Kopfhaut, Myalgien, Gewichtsverlust sowie erhöhte systemische Entzündungswerte .
  • Die RZA führt im schlimmsten Fall zu einer (meist irreversiblen) Erblindung und ist deshalb ein Notfall.
  • Eine Therapie mit Glucocorticoiden (ca. 1 mg/kgKG) sollte nicht durch die anstehende Diagnostik verzögert werden.
  • Die definitive Diagnose wird heute mittels Gefäßultraschall bzw. Magnetresonanztomographie (MRT) oder Temporalisbiopsie gestellt. (1)

1. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al.: European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009; 68: 318–23.

Immunsuppressive Therapie und Impfungen

Bei allen Patienten unter immunsuppressiver Therapie soll regelmäßig der Impfstatus geprüft und Impfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) aufgefrischt werden.

• Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen unter Immunsuppression haben eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen. Impfungen können das Risiko reduzieren.
  • Untersuchungen zum Impfstatus bei Patienten mit rheumatoider Arthritis in 17 Ländern weltweit haben allerdings gezeigt, dass nur ein Viertel der Patienten jährlich gegen Influenza geimpft wurden und nur 10,3% gegen Influenza und Pneumokokken.
  • Bereits bei Diagnosestellung sollte der Impfstatus überprüft werden und gemäß den aktuellen Empfehlungen (EULAR, DGRh, STIKO) aufgefrischt werden.
  • Lebendimpfstoffe sind unter bestimmten Medikamenten kontraindiziert.
  • Impfungen erhöhen nicht das Risiko für Krankheitsschübe. (1–4)

1. Dougados M, Soubrier M, Antunez A, et al.: Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA). Ann Rheum Dis 2014; 73: 62–8.
2. van Assen Set al EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2011; 70: 414–22.
3. Goldacker S, Gause AM, Warnatz K: Kommission Pharmakotherapie der DGRh. Impfung bei erwachsenen Patienten mit chronisch entzündlichen rheumatischen Erkrankungen Z Rheumatol 2013; 72: 690–704. dgrh.de/fileadmin/media/ Praxis___Klinik/Therapie-Empfehlungen/ impfempfehlungen_dgrh_pharmako_ kommission_2013_lang.pdf
4. www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/ STIKO/Empfehlungen/Impfempfehlungen_ node.html;jsessionid=02B30769BEA061 CA378D98E106C8F187.2_cid390; www. rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/ Empfehlungen/Aktuelles/Impfkalender. pdf?__blob=publicationFile

Kardiovaskuläres Risikoprofil

Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden.

• Das kardiovaskuläre Risiko ist bei verschiedenen rheumatischen Erkrankungen, insb. der rheumatoiden Arthritis und dem systemischen Lupus erythematodes erhöht.
• Patienten sollten auf ihr kardiovaskuläres Risiko untersucht werden; ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko ist durch „Lifestyle-“ und ggf. medikamentöse Intervention zu reduzieren. (1–4)

1. Pieringer H, et al.: Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for an increased augmentation index regardless of the coexistence of traditional cardiovascular risk factors. Semin Arthritis Rheum 2012; 42: 17–22.
2. Benvenuti F, et al.: Cardiovascular risk factors, burden of disease and preventive strategies in patients with systemic lupus erythemsosis: a literature review. Expert Opin Drug Saf 2015; 14: 1373–85.
3. Morgan MD, et al.: Increased incidence of cardiovascular events in patients with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides: a matched-pair cohort study. Arthritis Rheum 2009; 60: 3493–500.
4. Semb AG, et al.: Cardiovascular disease assessment in rheumatoid arthritis: a guide to translating knowledge of cardiovascular risk into clinical practice. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1284–8.

Bildgebung bei Kreuzschmerz

Bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz unter sechs Wochen ohne „Red Flags“ soll eine Bildgebung nicht erfolgen.

• Unter „Red Flags“ versteht man Warnhinweise auf eine spezifische vertebragene Ursache mit oft dringendem Handlungsbedarf, so z.B. anamnestische oder klinische Hinweise auf eine Fraktur, einen Tumor, eine Infektion oder eine Radikulopathie/Neuropathie. (1)

1. Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Kreuzschmerz, Kurzfassung, Version 1.2.

Indikation für Borrelienserologie

Ohne typische Anamnese und Klinik soll eine Borrelienserologie nicht bestimmt werden.

• Die Lyme-Borreliose manifestiert sich am Bewegungsapparat als eine oft rekurrierende Mono- oder Oligoarthritis großer Gelenke mit bevorzugtem Befall der Kniegelenke.
  • Ein vorangegangenes Erythema migrans ist ein wichtiger anamnestischer Hinweis, fehlt aber häufig.
• Die Durchführung einer Borrelienserologie ohne entsprechende Symptomatik bedingt aufgrund der Seroprävalenz in der Bevölkerung („Durchseuchungstiter“) eine hohe Wahrscheinlichkeit von Fehldiagnosen.
• Chronische muskuloskelettale Schmerzsyndrome wie z.B. ein Fibromyalgie-Syndrom sind keine Diagnosekriterien für eine Lyme-Borreliose. (1–4)

1. Auwarter PG, Bakken JS, Dattwyler RS, et al.: Antiscience and ethical concerns associated with advocacy of Lyme disease. Lancet Infect Dis 2011; 11: 713–9.
2. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, et al.: Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe (European Union Concerted Action on LB). Clin Microbiol Infect 2011; 17: 69–79.
3. Sigal LH: Musculoskeletal features of Lyme disease: understanding the pathogenesis of clinical findings helps make appropriate therapeutic choices. J Clin Rheumatol 2011; 17: 256–65.
4. Feder HM, Johnson BJB, O’Connell S, et al.: A critical appraisal of „Chronic Lyme Disease“. N Engl JMed 2007; 357: 1422–30.

Längerfristige Glucocorticoidtherapie

Eine längerfristige Glucocorticoidtherapie in einer Dosis von mehr als 5 mg/d Prednisonäquivalent soll nicht durchgeführt werden.

• Glucocorticoide (GC) sind eine wertvolle Komponente der medikamentösen Therapie vieler rheumatischer Erkrankungen. Ihr Einsatz ist jedoch von einer Vielzahl von unerwünschten Wirkungen begleitet, welche wesentlich von der Dosis abhängen.
  • So ist bei der rheumatoiden Arthritis (RA) das Risiko für eine schwere Infektion bei einer Tagesdosis von >14 mg/d Prednison im Vergleich zu <7,5 mg/d fast verfünffacht.
  • Insbesondere bei Risikofaktoren für Infektionen sind jedoch auch schon niedrigere Dosen bedenklich.
  • Wenn sich bei einer rheumatischen Erkrankung die Prednisondosis also nicht in einem Zeitraum von circa sechs Monaten auf unter 7,5 mg reduzieren lässt, so sollte entweder die Diagnose überdacht oder die GC-sparende Therapie mit Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD) und/oder Biologika so angepasst werden, dass die GC so weit wie möglich reduziert oder ausgeschlichen werden können. (1–3)

1. Listing J, Gerhold K, Zink A: The risk of infections associated with rheumatoid arthritis, with its comorbidity and treatment. Rheumatology (Oxford) 2013; 52: 53–61.
2. Gabriel SE, Sunku J, Salvarani C, O’Fallon WM, Hunder GG: Adverse outcomes of antiinflammatory therapy among patients with polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 1997; 40: 1873–8.
3. 21. Dixon WG, Abrahamowicz M, Beauchamp ME, et al.: Immediate and delayed impact of oral glucocorticoid therapy on risk of serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case-control analysis. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1128–33.

Aussagekraft unauffälliger Laborwerte

Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung soll als Diagnose nicht verworfen werden, nur weil die Laborwerte (Entzündungsmarker, Serologie) normal sind.

• Entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie die rheumatoide Arthritis (RA), die Spondyloarthritiden, die Kollagenosen oder auch die Vaskulitiden gehen häufig, aber keinesfalls immer mit erhöhten CRP- oder BSG-Werten einher.
  • Bei der RA ist der Wert für das CRP initial bei ca. 17% der Patienten, bei der ankylosierenden Spondylitis bei ca 38% und bei der Psoriasisarthritis sogar bei ca. 50% im Normbereich.
  • Selbst bei der RA sind die spezifischen serologischen Tests Rheumafaktor (RF) und Anti-CCP-Antikörper initial bei ca. 31% bzw. 33% der Patienten negativ.
  • Andere rheumatische Erkrankungen wie Psoriasisarthritis oder Polymyalgia rheumatica haben gar keinen spezifischen Labormarker.
• Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung kann also auch bei normalen Laborwerten vorliegen. (1–4)

1. Hensor EMA, Emery P, Bingham SJ, Conaghan PG and the YEAR Consortium: Discrepancies in categorizing rheumatoid arthritis patients by DAS-28(ESR) and DAS-28(CRP): can they be reduced? Rheumatology 2010, 49: 1521–9.
2. de Vries MK, van Eijk IC, van der Horst- Bruinsma IE, Peters MJ, Nurmohamed MT, Dijkmans BA, Hazenberg BP, Wolbink GJ: Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein level, and serum amyloid a protein for patient selection and monitoring of anti-tumor necrosis factor treatment in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2009, 61: 1484–90.
3. Lindqvist UR, Alenius GM, Husmark T, Theander E, Holmström G, Larsson PT; Psoriatic Arthritis Group of the Society for Rheumatology: The Swedish early psoriatic arthritis register – 2-year followup: a comparison with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2008; 35: 668–73.
4. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, Tsuji G, Nakazawa T, Kawano S, Saigo K, Morinobu A, Koshiba M, Kuntz KM, Kamae I, Kumagai S. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007; 146: 797–808.

Laborparameter als Therapieindikation

Eine Behandlung von Laborparametern (z.B. RF positiv, ANA positiv) ohne passende Klinik soll nicht erfolgen.

• Autoantikörper können in niedriger Prävalenz auch bei Gesunden detektierbar sein.
  • Die höchste Prävalenz besteht für niedrigtitrige antinukleäre Antikörper (ANA). So finden sich ANA mit einem Titer von 1:160 in bis zu 10% der gesunden Bevölkerung.
  • Auch andere Autoantikörper (ANCA, RF, ACLA) können bei Patienten ohne Anhalt für eine rheumatologische Grunderkrankung in einer niedrigen Prävalenz (von 0,73% bis 38% je nach Autoantikörper) detektiert werden und scheinen mit dem Alter vermehrt nachweisbar zu sein. (1–3)

1. Hayashi N, et al.: Prevalence of diseasespecific antinuclear antibodies in general population: estimates from annual physical examinations of residents of a small town over a 5-year period. Mod Rheumatol 2008; 18: 153–60.
2. Maillefert JF, et al.: Prevalence of ANCA in a hospitalized elderly French population. Clin Exp Rheumatol 1997; 15: 603–7.
3. Shi W, et al.: Prevalence of lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies in a healthy population. Aust N Z J Med 1990; 20: 231–4.