Syndrome mit anhaltender minimaler Interaktionsfähigkeit

Nach einer schweren Hirnschädigung kann ein Zustand anhaltender, stark eingeschränkter Interaktionsfähigkeit entstehen. In vielen Fällen tritt akut zunächst ein Koma auf, von dem die Betroffenen sich im Verlauf bis zu einem gewissen Grad erholen. Deutlich seltener folgt ein solcher Zustand einem schrittweisen Abbau von Hirnfunktionen, bspw. bei entzündlichen oder fortgeschrittenen neurodegenerativen Erkrankungen.

Die Betroffenen haben meist Wachphasen mit geöffneten Augen, jedoch ist die Interaktion mit der Außenwelt aus verschiedenen Gründen nicht oder nur in geringem Ausmaß möglich. Wachphasen können zudem auch maskiert sein, bspw. durch die Unfähigkeit zur Lidhebung bei Schädigung spezifischer Hirnregionen. Fehleinschätzungen des quantitativen und qualitativen Bewusstseinsniveaus, bspw. bei einem nicht erkannten Locked-in-Syndrom, können schwerwiegende medizinethische Konsequenzen haben, insb. wenn Entscheidungen über die Fortführung oder Einschränkung einer Therapie getroffen werden müssen.

Die klinische Beurteilung dieser Patient:innen ist daher eine wichtige und herausfordernde Aufgabe. Sie muss sehr sorgfältig und wiederholt durchgeführt werden, da der klinische Zustand über Monate (bis Jahre) hinweg dynamisch sein kann. Die Prognose der Betroffenen ist individuell sehr unterschiedlich und schlecht vorhersehbar. Einige verbleiben in ihrem Zustand, bei anderen verbessert er sich zu einem gewissen Ausmaß. Selten kann es aber auch zu einer (fast) vollständigen Remission kommen.

Für das Vorgehen bei akut aufgetretener Interaktionsunfähigkeit siehe: Vigilanzminderung - AMBOSS-SOP

Klinische Untersuchung

• FOUR-Skala (dabei immer auch vertikale Augenbewegungen prüfen!): Erste Einschätzung und niederschwellige, regelmäßige Verlaufsbeurteilung
• Coma Recovery Scale – Revised (CRS-R): Gründliche Untersuchung zur klinischen (Verdachts‑)Diagnosestellung (frei verfügbare Bögen in der Quelle) ^[3]
  • Goldstandard (hohe Sensitivität, kann auch MCS und Locked-in-Syndrom erfassen)
  • 5 Durchgänge gefordert (im Verlauf von bspw. 10 Tagen)
• Wiederholung der Untersuchung im Verlauf von Monaten/Jahren
• Siehe auch: Untersuchungen bei schwerer Vigilanzminderung

Wichtige Hinweise und Tipps

• Bestmögliche Wachheit und Fokussierung für Untersuchung erreichen
  • Patient:in laut und deutlich mit Vornamen ansprechen
  • Nachdrücklich anfassen, ggf. Sternum reiben
  • Anwesenheit von Angehörigen kann hilfreich sein
  • Für Prüfung von Augenbewegungen
    • Bei Ptosis: Augenlider passiv anheben!
    • Spiegel nutzen
• Wiederholte Beurteilung notwendig (Aufmerksamkeit und Wachheit können fluktuieren)
• Beobachtungen auch abseits der ärztlichen Untersuchung berücksichtigen, bspw.
  • Spontane Bewegungen wie Nasekratzen, Nesteln an der Bettwäsche
  • Gezielte Kopfbewegungen zu auditivem Reiz bei Begrüßung
  • Hinweise für Schmerzen bei pflegerischer Versorgung, bspw.
    • Gezielte oder ungezielte Abwehrbewegungen
    • Vegetative Reaktion

Die vertikalen Augenbewegungen müssen sorgfältig geprüft werden, denn sie können die einzig erhaltene motorische Funktion bei einem Locked-in-Syndrom sein!

Erweiterte Diagnostik

• EEG
  • Bspw. regionale oder globale Verlangsamungen als ggf. hinweisende Befunde
  • Ausschluss eines nicht-konvulsiven Status epilepticus
• Evozierte Potenziale
  • AEP, VEP: Funktionszustand der sensorischen Bahnen
    • AEHP: Hirnstammfunktion
  • SEP, MEP: Vorliegen einer (hohen) spinalen Leitungsunterbrechung
• Ursachensuche (falls nicht bereits erfolgt)
  • Zerebrale Bildgebung (i.d.R. MRT ): Strukturelle Schäden erkennen
  • Liquorpunktion: Bei V.a. inflammatorische oder infektiöse Ursache
  • Laboruntersuchungen: Bei V.a. metabolische Störungen, Intoxikationen

Therapie

• Überwiegend supportiv
  • Physiotherapie
  • Ergotherapie
  • Logopädie
• Für weitere, erkrankungsspezifische Informationen siehe auch
  • Anhaltende qualitative Bewusstseinsstörungen mit erhaltener Wachheit
  • Locked-in-Syndrom
  • Akinetischer Mutismus

Definition

• Schwere Hirnschädigungen insb. des Kortex und/oder kortikaler Bahnen unterschiedlicher Ursache mit eingeschränktem/minimalem qualitativen Bewusstsein bei erhaltener Wachheit

Ätiologie ^[4]

• Schweres Hirntrauma
• Schwere Hirnblutung oder schwere Hirnischämie
• Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie
• Intoxikationen
• Schwere metabolische Entgleisungen
• Schwere Entzündungen/Infektionen des Gehirns
• Fortgeschrittene Neurodegeneration (bspw. Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, Chorea Huntington, demenzielle Erkrankungen)

Pathophysiologie ^[5]

• Funktionsstörung des zerebralen Kortex (direkt oder indirekt), bspw. durch
  • Weiträumigen Untergang der Großhirnrinde
  • Bilaterale Thalamusschädigung
  • Geschädigte thalamokortikale Bahnen (Teil des ARAS)
• Zentren der vegetativen Steuerung und der Atmungsregulation im Hirnstamm (überwiegend) erhalten

Symptomatik ^[1][2]

• Syndrom der reaktionslosen Wachheit (Vegetative State)
  • Patient:innen öffnen immer wieder die Augen
  • Keine reproduzierbare Interaktion
  • Nur reflexhafte (nicht-intendierte) motorische Bewegungen
  • Vegetative und/oder ungezielte motorische Reaktion auf starke Stimuli wie Schmerzreiz
• Syndrom des minimalen Bewusstseins (Minimally conscious State, MCS)
  • Inkonsistente, aber reproduzierbare Interaktion auf basalem Niveau
  • MCS Minus: Bspw. Fixieren und Blickfolgebewegungen, gezielte Abwehrreaktion, aber kein Hinweis auf Sprachverständnis
  • MCS Plus: Zusätzlich bspw. Befolgen einfacher Aufforderungen, situationsadäquates Lächeln, evtl. sogar Sprechen einzelner verständlicher Wörter
• Kognitiv-motorische Dissoziation (non-behavioral MCS)
  • Klinisch Syndrom der reaktionslosen Wachheit oder Syndrom des minimalen Bewusstseins (niedriges Niveau, d.h. MCS Minus ) ^[6]
  • Keine motorische Reaktion auf äußere Stimuli
  • Aber: In funktioneller Bildgebung Hinweis auf erhaltene kognitive Teilfunktionen
• Allgemein häufig vorhandene Symptome/Befunde
  • Orale Automatismen und Primitivreflexe
  • Startle-Reflex und spinale Reflexe oft (teilweise) intakt
  • Hirnnervenfunktionen in unterschiedlichem Ausmaß intakt
  • Muskeltonus meist erhöht, Extremitäten im Verlauf ggf. in fixierter Beuge- oder Beuge-Streckhaltung
    • Siehe auch: Zerebrales Allgemeinsyndrom
  • Vegetative Funktionen (inkl. Atemantrieb) i.d.R. erhalten, oftmals enthemmt
    • Spontanatmung meist möglich, oftmals mechanische Unterstützung notwendig
    • Erkennbare Schlaf-Wach-Phasen, aber oftmals gestörter Tag-Nacht-Rhythmus
• Dynamik ^[1][2]
  • Häufiger Verlauf: Akute schwere Hirnschädigung führt zunächst meist zu Koma (fehlendes qualitatives Bewusstsein und fehlende Wachheit)
    • Nach Tagen/Wochen: Ggf. Rückkehr von zerebralen Funktionen in unterschiedlichem Ausmaß
    • I.d.R. Kontinuum mit insb. initial fließenden Wachheits- und Bewusstseinsabstufungen
    • Im mittelfristigen Verlauf meist Stabilisierung auf ein Niveau mit gewissen Fluktuationen („Tagesform“)
    • Im langfristigen Verlauf Verbesserung, aber auch Verschlechterung möglich (über Monate, seltener Jahre)!
  • Seltener: Schrittweiser Abbau von zerebralen Funktionen bei fortgeschrittenen neurodegenerativen Erkrankungen

Diagnostik ^[2][7]

• EEG
  • Meist ausgeprägte Allgemeinveränderungen
  • Alpharhythmus vorhanden und Reaktion auf visuelle/auditive Stimuli?
  • Erhaltene REM-Schlaf-Phasen und Slow-Wave-Schlafmuster?
  • Reproduzierbare kortikale Aktivität bei Präsentation auditiver, visueller oder sensibler Stimuli (ereigniskorrelierte Potenziale)?
• Evozierte Potenziale
  • SEP: Zervikale und lumbale Potenziale, Thalamuspotenziale und primäre kortikale Antworten meist erhalten, aber keine späten Potenziale
  • AEHP: Interpeak-Latenzen normal oder verlängert
• Ggf. fMRT oder FDG-PET: Kognitiv-motorische Dissoziation erkennen

Therapie ^[8]

• (Passive) Physiotherapie
• Ggf. Ergotherapie bei MCS Plus
• Medikamentöse Unterstützung der Hirnrehabilitation erwägen (geringe Evidenz und Off-Label Use)
  • Donepezil, Rivastigmin
  • Methylphenidat
  • Amantadin
  • SSRI/SSNRI
  • Zolpidem (paradoxer Effekt bei manchen Betroffenen)

Prognose ^[8][9][10]

• Abhängig von insb. Ursache und Ausmaß der Hirnschädigung, Schwere und Dynamik des klinischen Zustands, Patientenalter
• Prognose wird häufig zu früh und zu pessimistisch eingeschätzt
  • Mind.(!) 1–3 Monate Beobachtungszeit sinnvoll
  • Ggf. sogar >1 Jahr, insb. bei traumatischer Ursache
• Keine sicheren Marker zur individuellen Prognoseabschätzung
  • Bei schwerer HIE Prognosealgorithmus, siehe: Neurologische Prognoseabschätzung bei schwerer HIE
  • Traumatische Hirnschädigung hat tendenziell bessere Prognose
• Wiederholte, ausführliche klinische Untersuchungen und neurophysiologische/bildgebende Untersuchungen notwendig
• Bei Erholung meist bleibende Defizite in unterschiedlichem Ausmaß, insb. bei später Erholung
  • Vollständige oder weitgehende Remission in seltenen Fällen möglich!
• Entscheidungen über Therapiefortführungen
  • Wiederholte Angehörigengespräche im Krankheitsverlauf
  • Berücksichtigung des (mutmaßlichen) Patientenwillens

Entscheidungen über Therapiefortführungen müssen in wiederholten Angehörigengesprächen im Krankheitsverlauf und unter Berücksichtigung des (mutmaßlichen) Patientenwillens getroffen werden! Es sind immer Einzelfallentscheidungen!

Aufgrund der schwer eingeschränkten / fehlenden klinischen Interaktionsmöglichkeit ist die klinische Beurteilung herausfordernd und muss sehr sorgfältig durchgeführt werden Die Rate von Fehleinschätzungen liegt bei bis zu 40%! ^[2]

Medizinisches Personal tendiert zu einer verfrühten und zu pessimistischen Prognoseeinschätzung! ^[8]

• Definition: Schädigung kortikospinaler und kortikobulbärer Bahnen mit fast vollständigem Ausfall der motorischen Funktionen, aber Vigilanz und qualitatives Bewusstsein sind erhalten
• Ätiologie ^[11]
  • Ischämie der A. basilaris
  • Ponsblutung
  • Hirnstammenzephalitis
  • Hirnstammkontusion
  • Neoplasie im Pons
  • Pontine Myelinolyse
  • Multiple Sklerose
• Pathophysiologie ^[11]
  • Läsion kortikospinaler und kortikobulbärer Bahnen
    • Führt zum fast vollständigen Ausfall der motorischen Funktionen
  • Dorsaler Anteil des Pons und Mittelhirn bleiben intakt
    • Vertikale Augenbewegungen, ggf. Lidschluss erhalten
    • Atemfunktion ggf. teilweise erhalten
• Symptomatik ^[2][12]
  • Vigilanz und qualitatives Bewusstsein (weitgehend) intakt
  • Lähmung der gesamten Willkürmotorik
    • Außer: Ggf. vertikale Augenbewegungen und Lidschluss
    • Störung der Atemfunktion (teilweise maschinelle Atemunterstützung nötig)
    • Anarthrie
    • Spastische Tetraplegie
  • Ausfall der Hirnstammreflexe
  • Sensibilität inkl. Schmerzempfinden sowie Riechen, Schmecken, Hören erhalten
• Diagnostik
  • EEG
    • Alphaaktivität oder leichte Allgemeinveränderungen
    • Blockierung der Alphaaktivität beim Augenöffnen (auch passiv)
    • Erhaltene Reaktion auf optische und akustische Reize
  • Evozierte Potenziale
    • VEP: Unauffällig
    • SEP und AEHP: Abhängig vom Schädigungsausmaß normal oder pathologisch
• Therapie
  • Passive Physiotherapie
  • Erlernen einer Kommunikation über Augenbewegungen/Lidschluss
• Prognose ^[11]
  • Viele Patient:innen versterben während der ersten 4 Monate (oftmals pulmonale Komplikationen oder Ausweitung des Hirnstammschadens)
  • Bei Überleben selten relevante Besserung der Defizite, aber Lebenserwartung von bis zu mehreren Jahrzehnten
  • Betroffene empfinden Lebensqualität häufig als nicht erheblich beeinträchtigt

Personen mit Locked-in-Syndrom wirken interaktionsunfähig, Wachheit und qualitatives Bewusstsein sind aber erhalten!

Werden vertikale Augenbewegungen (bei passiv geöffneten Augenlidern) nicht sorgfältig untersucht, kann eine wache Person mit Locked-in-Syndrom fälschlicherweise als anhaltend komatös eingeschätzt werden!

Viele Locked-in-Betroffene können eine Kommunikation über vertikale Augenbewegungen und Blinzeln erlernen, oft mit Unterstützung computerbasierter Anwendungen!

• Definition: Extrem ausgeprägte Antriebsstörung durch Schädigung frontal aktivierender Bahnen/Bereiche
• Ätiologie
  • Beidseitige Ischämien der A. cerebri anterior
  • Blutung im Bereich des Frontalhirns / 3. Ventrikels
  • Traumatische Frontalhirnschädigung
  • Neoplasie im Bereich des 3. Ventrikels
  • Dekompensierter obstruktiver Hydrozephalus
  • Neurodegenerativ (bspw. CJD)
• Pathophysiologie: Funktionsstörung des Frontalhirns (direkt oder indirekt) aufgrund einer Schädigung, bspw.
  • Frontalhirn (insb. mittelliniennahe Anteile)
  • Gyrus cinguli (bilateral, anteriore Anteile)
  • Striatum/Pallidum
  • Thalamus (dorsomedial und ventrolateral)
  • Posteriores Diencephalon
  • Mesenzephale Formatio reticularis
• Symptomatik
  • Patient:in wach oder hypersomnisch
  • Keine spontanen motorischen Bewegungen (Akinesie)
  • Keine spontanen sprachlichen Äußerungen (Mutismus)
  • Urin- und Stuhlinkontinenz
  • I.d.R. intakte Funktionen
    • Qualitatives Bewusstsein
    • Augenöffnen und Blickfolgebewegungen
    • Schlucken
  • Episodenweise vegetative Enthemmung möglich
• Diagnostik
  • Klinisch
    • Bei starker Aktivierung ggf. geringe Bewegungen oder vereinzelte sprachliche Äußerungen
    • Allenfalls gering ausgeprägte Abwehrreaktionen
  • EEG
    • Insb. frontal betonte Allgemeinveränderungen
    • Reaktion auf visuelle und auditorische Stimuli intakt
• Therapie
  • Therapieversuch erwägen (Off-Label Use): L-Dopa/Dopaminagonisten, Methylphenidat, Zolpidem ^[13]
  • Bei Hydrozephalus: Langsame Drainage
• Prognose: Rückbildung über Monate möglich (abhängig von der Ursache)

• Nicht-konvulsiver Status epilepticus
  • Siehe auch: Status epilepticus - AMBOSS-SOP
• Hypoaktives Delir
  • Siehe auch: Akute qualitative Bewusstseinsstörung - AMBOSS-SOP
• Schwerer depressiver Stupor
  • Siehe auch: Akute qualitative Bewusstseinsstörung - AMBOSS-SOP
• Katatoner Stupor
  • Siehe auch: Katatonie
• Irreversibler Hirnfunktionsausfall

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

• G83.-: Sonstige Lähmungssyndrome
  • G83.5: Locked-in-Syndrom
• G93.-: Sonstige Krankheiten des Gehirns
  • G93.8-: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Gehirns
    • G93.80: Apallisches Syndrom
    • G93.88: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Gehirns
      • Enzephalopathie nach Strahlenexposition
• P91.-: Sonstige zerebrale Störungen beim Neugeborenen
  • P91.8-: Sonstige näher bezeichnete zerebrale Störungen beim Neugeborenen
    • P91.80: Locked-in-Syndrom und apallisches Syndrom beim Neugeborenen
    • P91.88: Sonstige näher bezeichnete zerebrale Störungen beim Neugeborenen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.