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Schilddrüsenchirurgie (Hemithyreoidektomie…)

Abstract

Aufgrund unterschiedlicher Krankheitsbilder der Schilddrüse (z.B. Malignome, Hyperthyreose oder mechanische Komplikationen durch große Struma) kann eine komplette oder teilweise Resektion der Schilddrüse indiziert sein. Präoperativ sollte insbesondere zur Vermeidung einer thyreotoxischen Krise eine euthyreote Stoffwechsellage eingestellt werden. Neben einer Hypothyreose und allgemeinen Operationskomplikationen wie Blutungen und Infektionen kann es zu Verletzungen des N. recurrens sowie zur Ausbildung eines postoperativen Hypoparathyreoidismus (durch Entfernung der Nebenschilddrüsen) kommen. Letzterer wird durch eine Substitution von Calcium und Calcitriol therapiert. Bei Verdacht auf eine Nachblutung muss aufgrund des Risikos einer trachealen Kompression eine umgehende operative Revision erfolgen.

Indikation

  • Schilddrüsenkarzinom: Operationsprinzip ist die Thyreoidektomie mit zentraler LK-Dissektion
    • Bei malignitätsverdächtigem Knoten < 1 cm ggf. Hemithyreoidektomie ausreichend
  • Struma: Bei mechanischen Komplikationen bzw. unzureichendem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie
    • Befundorientiertes Vorgehen: Teilresektion bis Totalresektion möglich
  • Hyperthyreose: Als Ultima ratio bei anderweitig nicht beherrschbarer Hyperthyreose bzw. mechanischen Komplikationen und/oder Malignitätsverdacht
    • Ablatives Vorgehen: Thyreoidektomie oder fast-totale Resektion (< 2 ml Restschilddrüse)

Vorbereitung

Ablauf/Durchführung

Allgemeines Vorgehen

  • Kocher-Kragenschnitt → Sorgfältige Präparation und Blutstillung → Ligatur und Absetzen der zuführenden Gefäße (obere und untere Polgefäße) → Resektion der Schilddrüse (Schilddrüsenanteile) von oben nach unten
  • Schonung des N. recurrens: Frühes Aufsuchen → Intraoperatives Neuromonitoring [1]
  • Schonung der Nebenschilddrüsen

Minimal-invasive Schilddrüsenchirurgie

  • Standard ist die offene Schilddrüsenchirurgie, in letzten Jahren werden zunehmend auch Techniken der minimalinvasiven Schilddrüsenchirurgie eingeführt
  • Zugänge über kleine Schnitte an Hals, Brustkorb oder Axilla
  • Kosmetische Vorteile
  • Vorteile bezüglich Sicherheit und Komplikationsrate bisher nicht bewiesen

Varianten

  • Thyreoidektomie
  • Hemithyreoidektomie: Komplette Entfernung eines Schilddrüsenlappens (inklusive Isthmus) unter Belassen der Gegenseite
  • Partielle / Subtotale / Fast-totale (near-total) Schilddrüsenresektion
    • Partielle Schilddrüsenresektion: >4 mL Restgewebe
    • Subtotale Schilddrüsenresektion: 2–4 mL Restgewebe
    • Fast-totale Schilddrüsenresektion: <2 mL Restgewebe
    • Partielle / subtotale / fast-totale Schilddrüsenresektion unter Belassung von gesundem Schilddrüsengewebe mit entsprechender Gefäßversorgung
    • Operation nach Riedel-Hartley–Dunhill: Hemithyreoidektomie mit kontralateral subtotaler Schilddrüsenresektion
    • Isthmusresektion: Resektion des prätrachealen Schilddrüsengewebes
  • Knotenexstirpation
    • Indikation (Ausnahmefälle): Solitäre, sicher benigne Knoten, z.B. autonomes Adenom, Zyste
    • Knappe Lappenteilresektion oder Segmentresektion mit Randsaum normalen Gewebes

Komplikationen

Allgemeine Komplikationen

  • Nachblutung (Cave: Kompression der Trachea)
  • Infektion
  • Verletzung umliegender Strukturen
  • Narbenbildung bzw. Keloidbildung
  • Sehr selten thyreotoxische Krise (insb. wenn nicht in euthyreoter Stoffwechsellage operiert wird)
  • Bei Reoperationen: Deutlich erhöhtes Risiko für Komplikationen (u.a. Verletzungen des N. recurrens oder Hypoparathyreoidismus)

Spezielle Komplikationen

Parese des N. recurrens

  • Einseitig: Heiserkeit durch eingeschränkte Beweglichkeit der Stimmlippe (Paramedianstellung)
  • Beidseitig: Atemnot möglich, ggf. Intubation oder Tracheotomie notwendig
  • Postoperatives Management: Zum Ausschluss postoperative laryngoskopische Kontrolle der Kehlkopffunktion

Substitutionspflichtige Hypothyreose

  • Häufigkeit: Bei subtotaler Resektion in etwa 80%, bei fast-totaler Resektion in nahezu 100% der Fälle
  • Postoperatives Management: L-Thyroxin-Substitution

Parathyreoprive Tetanie [2][1]

  • Definition: Symptomatische Erniedrigung des ionisierten Calciums infolge einer gestörten PTH-Sekretion nach Schädigung bzw. (teilweiser) Entfernung der Nebenschilddrüsen
    • Häufig vorübergehend, Stabilisierung der Calciumwerte innerhalb weniger Wochen
    • Postoperativ wiederholt Serumcalciumbestimmungen notwendig!
  • Seltenere Verlaufsform: Postoperativer Hypoparathyreoidismus
    • Dauerhafte (>6 Monate) Insuffizienz der PTH-Sekretion
    • Typische Laborkonstellation: Serumcalcium↓, Phosphat ↑, PTH↓, Magnesium
    • Permanente Substitutionstherapie notwendig
  • Therapie: Ab Calciumwerten <2,0 mmol/L kombiniert mit Parathormonwerten <10 pg/mL oder symptomatischer Hypokalzämie [3][4]
    • Kombination aus Calciumsubstitution oral und Calcitriol
    • Im Notfall (tetanischer Anfall) Calciumsubstitution i.v.
    • Ziel: Symptomfreiheit, Vermeidung einer klinisch relevanten Hyperkalzurie durch Einstellung des Serumcalciums im unteren Referenzbereich
    • Cave: Keine Beeinflussung der (PTH-abhängigen) renalen Calciumrückresorption durch die Substitutionstherapie → Gefahr der Hyperkalzurie und konsekutive Nephrokalzinose
    • Ggf. Einsatz von Phosphatbindern (bei therapieresistenter Hyperphosphatämie) und Thiaziden (bei therapieresistenter Hyperkalzurie)
    • Lebenslange Laborkontrollen unter Therapie (Calcium, Phosphat, Kreatinin, Urincalciumausscheidung), Nierensonographien (Ausschluss Nephrokalzinose), augenärztliche Untersuchungen (Ausschluss Katarakt), Notfallausweis aushändigen!
  • Siehe auch: Elektrolytstörungen Calcium

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.