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Übersicht Geriatrie (Medizin des Alterns)

Abstract

Geriatrie wurde lange als das „Heilen von somatischen und psychiatrischen Erkrankungen des alten Menschen“ angesehen. Jedoch greift diese Übersetzung zu kurz, da sich die Erkrankungen von alten Patienten nicht per se von denen der Jüngeren unterscheiden, sondern sich insbesondere durch die physiologischen Funktionseinschränkungen im Alter sowie durch eine Multimorbidität auszeichnen. Das Fachgebiet der Geriatrie ist eine fächerübergreifende Disziplin, die große Überschneidungen zu Innerer Medizin, Orthopädie, Neurologie und Psychiatrie aufweist, darüber hinaus aber auch besonderen Wert auf die Beachtung psychosozialer und sozialmedizinischer Aspekte legt. Neben den diagnostischen und therapeutischen Gesichtspunkten stehen insbesondere die Verhütung von Erkrankungen und eine geeignete Rehabilitation im Mittelpunkt einer geriatrischen Behandlung, die den Patienten bestmöglich in Erhaltung seiner Autonomie unterstützt.

Was ist Geriatrie?

  • Definition: Geriatrie (von griech. gérōn = „Greis“ und iatreía = „das Heilen“): Kann als das „Heilen von somatischen und psychiatrischen Erkrankungen des alten Menschen“ übersetzt werden. Die Übersetzung greift jedoch zu kurz, da sich die Erkrankungen von alten Patienten nicht per se von denen der Jüngeren unterscheiden.
  • Aufgaben
    • Risikoerkennung und Prävention
    • Behandlung von chronischen Erkrankungen
    • Rehabilitation und Weiterversorgung
    • Begleitung der Patienten (auch bis zum Tod)

Der geriatrische Patient

Definition

  • Geriatrischer Patient
    • Definiert gemäß der deutschen Gesellschaft für Geriatrie durch
      • entweder
        • Geriatrietypische Multimorbidität und
        • Höheres Lebensalter (i.d.R. >70 Jahre)
      • oder
        • Lebensalter >80 Jahre und
        • Erhöhte Vulnerabilität durch altersbedingte Funktionseinschränkungen
        • Verschlechterung des Selbsthilfestatus

Alter allein ist kein Kriterium für die Definition eines geriatrischen Patienten!

Physiologische Veränderungen im Alter

Alterspezifische Veränderungen beruhen auf der Abnahme der physiologischen Funktionsfähigkeit im Alter

  • Die vier geriatrischen I's
    • Beschreiben die herabgesetzte körperliche Belastbarkeit bzw. die „Altersschwäche“
      • Immobilität
        • Degenerative Muskel-, Knochen- und Gelenkveränderungen oder kardiovaskuläre Erkrankungen mit starker Dyspnoe führen zu Bettlägrigkeit
      • Instabilität
        • Muskelschwäche, Sarkopenie sowie „Schwindel“ und Seh- und/oder Hörbehinderung führen zur erhöhter Sturzneigung (sog. Sturz-Syndrom)
      • Intellektuelle Verluste
      • Inkontinenz
  • Zusätzlich bestehen häufig
    • Fehl- und Mangelernährung
    • Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt

Altsein ist per se keine Krankheit, es macht jedoch für Krankheiten empfänglicher!

Erkrankungen im Alter

  • Krankheitsbilder können sich atypisch präsentieren
    • Irreführende oder fehlende Symptome
    • Symptomverschiebung
    • Maskierung von Erkrankungen durch verminderte körperliche Belastbarkeit
  • Einige Erkrankungen treten erst nach langer Latenz in Erscheinung oder entstehen erst infolge langfristiger Schädigung durch Kumulation
  • Häufig bestehen mehrere Erkrankungen nebeneinander → Multimorbidität
    • Insbesondere die Koexistenz von somatischen (Herzinsuffizienz, Mangelernährung) und psychischen (Demenz, Depression) Erkrankungen kann zu einer Konzentration auf und damit zur Verstärkung der Krankheitssymptome führen
  • Häufig bestehen Mehrfachmedikationen und eine herabgesetzte Medikamententoleranz (→ siehe Vermeidung einer potenziell inadäquaten Medikation)

Häufige Diagnosen geriatrischer Patienten

Das gleichzeitige Bestehen von mehreren somatischen und psychischen Erkrankungen sowie eine herabgesetzte physiologische Funktionsfähigkeit im Alter machen eine Priorisierung der medizinischen Maßnahmen notwendig!

Diagnostik in der Geriatrie

Die Diagnostik in der Geriatrie erfasst neben den bestehenden medizinischen Problemen auch die sozialen Umstände eines Patienten. So kann eine Radiusfraktur einer 85-jährigen Dame, die keine kognitiven Einschränkungen aufweist und in ihrer Familie Unterstützung im Alltag erfährt, unproblematisch ausheilen, während die gleiche Fraktur bei einer alleinstehenden 78-Jährigen die Betreuung in einem Pflegeheim bedeuten kann. Daher kommt einer umfassenden Einschätzung des Patienten, dem sog. geriatrischem Basisassessment, eine besondere Bedeutung zu.

  • Charakteristika
    • Multidimensionale Erfassung der Krankheiten
    • Entwicklung und Optimierung eines Behandlungs- und Betreuungsplans
    • Formulierung realistischer Therapieziele
    • Verlaufsbeobachtung
  • Ziele: Verbesserung der Lebensqualität und funktioneller Fähigkeiten, so dass Versorgungsleistungen reduziert werden können
  • Beispiele
    • Barthel-Index: Abschätzung der Fähigkeiten zur selbstständigen Bewältigung des täglichen Lebens
    • Tinetti-Test: Abschätzung des Sturzrisikos
    • Mini-Mental-State-Examination (MMSE): Einschätzung der Orientierung und der kognitiven Fähigkeiten
    • Weitere Tests: Geriatrische Depressions-Skala (GDS), Soziale Situation (SoS), Handkraft, Geld zählen, Timed Up an Go , Clock Completion (CC) / Uhren-Test

Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Maßnahmen im höheren Lebensalter sollen an ein Funktionsassessment und nicht an das kalendarische Alter gekoppelt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Stürze und Sturzrisiko im höheren Lebensalter sollen diagnostisch und interventionell Beachtung finden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Mangelernährung beim geriatrischen Patienten soll diagnostisch und interventionell Beachtung finden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Tinetti-Test

Gesamtbeurteilung[1]

Der Tinetti-Test besteht aus einem Gleichgewichts- und einem Gehtest. Insgesamt kann eine maximale Punktzahl von 28 erreicht werden.

  • <19 Punkte: Hohes Sturzrisiko
  • 19–23 Punkte: Moderates Sturzrisiko
  • 24–28 Punkte: Geringes Sturzrisiko

Gleichgewichtstest

Der Patient sitzt zu Beginn in einem harten Stuhl ohne Armlehnen. Es können maximal 16 Punkte erreicht werden.

0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte
Gleichgewicht im Sitzen Anlehnen oder Verrutschen im Sitzen Ruhig und sicher -
Aufstehen vom Stuhl Unmöglich ohne Hilfe Möglich, aber mit Abstützen der Arme Möglich, ohne Zuhilfenahme der Arme
Versuch aufzustehen Unmöglich ohne Hilfe Möglich, aber mit mehr als einem Versuch Möglich, nur ein Versuch
Balance in den folgenden ersten 5 Sek. Unsicher Sicher mit Gehilfe/Gehstock/Unterstützung Sicher auch ohne Gehilfe/Gehstock/ Unterstützung
Stehsicherheit Unsicher

Sicher mit breitem Fußstand bzw. Gehilfe/Gehstock/Unterstützung

Sicher mit engem Fußstand, keine Unterstützung nötig
Stehsicherheit beim Stoß gegen die Brust und geschlossenen Füßen Droht zu fallen Stolpernd, Versuch nach Unterstützung zu greifen, aber fähig sich abzufangen Sicher
Balance mit geschlossenen Augen und Füßen Unsicher Sicher -
Drehung um 360° Unsicher, nicht-flüssige Schrittfolge Sicher, flüssige Schrittfolge -
Abschließendes Hinsetzen Unsicher (Fehleinschätzung der Entfernung, fällt in den Stuhl) Mit Unterstützung der Arme bzw. in nicht-flüssiger Bewegung Sicher, in einer flüssigen Bewegung

Gehtest

Der Patient läuft einen Gang entlang bzw. durch den Raum, zunächst in der eigenen „üblichen“ Geschwindigkeit, dann zurück in „schneller, aber sicherer“ Geschwindigkeit. Gehilfen wie Rollator oder Gehstock dürfen genutzt werden, wenn notwendig. Es können maximal 12 Punkte erreicht werden.

0 Punkte 1 Punkt 2Punkte
Schrittauslösung Jegliches Zögern oder mehrere Versuche nötig Ohne Zögern -
Schrittlänge

Rechtes Bein als Schwungbein: Rechter Fuß setzt nicht vor dem linkem Fuß auf

Rechtes Bein als Schwungbein: Rechter Fuß setzt vor dem linken Fuß auf

-

Linkes Bein als Schwungbein: Linker Fuß setzt nicht vor dem rechten Fuß auf

Linkes Bein als Schwungbein: Linker Fuß setzt vor dem rechten Fuß auf

Schritthöhe

Rechtes Bein als Schwungbein: Kein vollständiges Ablösen des rechten Fußes vom Boden

Rechtes Bein als Schwungbein: Vollständiges Ablösen des rechten Fußes vom Boden

-
Linkes Bein als Schwungbein: Kein vollständiges Ablösen des linken Fußes vom Boden Linkes Bein als Schwungbein: Vollständiges Ablösen des linken Fußes vom Boden
Schrittsymmetrie, von der Seite beobachtet Schrittlänge rechts und links unterschiedlich Schrittlänge rechts und links gleich -
Gangkontinuität Anhalten oder Diskontinuität zwischen Schritten Gleichmäßige Schrittfolge -
Schrittpfad bzw. Wegabweichung Deutliche Abweichung Milde oder moderate Abweichung bzw. mit Gehhilfe Gerade, ohne Gehhilfe
Rumpfstabilität Deutliches Schwanken bzw. mit Gehhilfe Kein Schwanken, aber Flexion der Kniegelenke oder des Rückens bzw. Ausbreiten der Arme beim Gehen Sicher ohne Schwanken, ohne Flexion der Kniegelenke oder Rückenbeugung, keine Unterstützung durch Arme oder Gehilfe
Schrittbreite, von hinten beobachtet Deutlicher Abstand der Fersen (breiter Gang) Geringer Abstand der Fersen (enger Gang) -

Therapie in der Geriatrie

Allgemeine Prinzipien

  • Die komplexen Probleme eines geriatrischen Patienten erfordern häufig eine interprofessionelle Behandlung durch Ärzte, Psychotherapeuten, Logo-/ Ergo-/ und Physiotherapeuten sowie durch Sozialdienst und Ernährungsberatung.
  • Die Wahl der therapeutischen Maßnahmen ist insbesondere anhand der Verbesserung der Lebensqualität vorzunehmen, auch wenn hierdurch keine Lebensverlängerung bewirkt werden kann.
  • Krankenhausaufnahmen sollten vermieden werden, da sie vorhandene Orientierungsstörungen häufig aggravieren und die Lebensqualität der Patienten oft einschränken.

Pharmakotherapie

Alter und Mehrfachmedikation

  • >70-Jährige erhalten im Durchschnitt drei verschiedene Arzneimittel/Tag
    • 35% erhalten 5 bis 8 verschiedene Arzneimittel/Tag
    • 15% erhalten mehr als 13 verschiedene Arzneimittel/Tag
  • 80-85-Jährige erhalten die höchste Anzahl täglich einzunehmender Medikamente

Für die Population mit dem höchsten Medikamentenverbrauch (80- bis 85-Jährige) gibt es die geringste Evidenz hinsichtlich der pharmakologischen Wirkungen und des Risiko-Nutzen-Verhältnisses!

Die Neuverordnung eines Medikamentes soll nicht ohne Überprüfung der bestehenden Medikation erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter

Start low – go slow (Beginn mit der niedrigsten Dosis und langsame Dosissteigerung je nach Verträglichkeit)! Ein Beginn mit mehreren Medikamenten gleichzeitig sollte vermieden werden!

  • Physiologische Änderungen der Organfunktionen haben Einfluss auf die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik im Alter
    • Pharmakokinetik: LADME-Prinzip
      • Liberation und Absorption: Z.B. Schluckstörungen → Erschwerte Applikation von oralen Medikamenten
      • Distribution im Alter
        • Erniedrigter Anteil an Körperwasser = Geringerer Verteilungsraum für hydrophile Medikamente
        • Erniedrigte Plasmaproteine = Erhöhter Anteil freier Wirkstoffe → CAVE: Vergiftungssyndrome (= Toxidromen)
        • Erhöhter Anteil an Körperfett = Erhöhter Verteilungsraum für lipophile Medikamente
      • Metabolisierung: Im Alter nehmen renaler und hepatischer Blutfluss, Lebermasse und Leberfunktion ab
      • Elimination: Das Alter und häufige, geriatrische Erkrankungen reduzieren die Nierenfunktion
  • Maßnahmen zur Vermeidung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen
    • Beschränkung der Medikamentenanzahl
      • Vermeidung von Verschreibungskaskaden
    • Medikamente mit hohem Interaktionspotential meiden
    • Verordnung von Medikamenten mit adäquater Halbwertszeit
    • Vermeidung oder Dosisreduktion von Medikamenten mit anticholinergem Potential
    • Beachtung der ggf. geringen Übertragbarkeit von Studienergebnissen
  • Potenziell inadäquate Medikation (PIM)
    • Definition: Bezeichnet Medikamente oder Kombinationen von Medikamenten, die aufgrund von pharmakokinetischen und -dynamischen Eigenschaften ungeeignet für ältere Menschen sind.
      • Beers-Liste
        • Medikamente, die Patienten >65 Jahre nicht erhalten sollten
      • Priscus-Liste
        • Versuch Beers-Liste auf Deutschland zu übertragen

Je älter der Patient, desto größer ist die Zahl der unerwünschten Arzneimittelwirkungen!

Je mehr Medikamente gleichzeitig verabreicht werden, desto häufiger treten unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf!

Patienteninformationen