Urothelkarzinom

Beim Urothelkarzinom handelt es sich um einen von der Schleimhaut der ableitenden Harnwege ausgehenden, malignen Tumor, der meist über eine schmerzlose Hämaturie entdeckt wird und in der Regel lange symptomlos bleibt. Als Hauptrisikofaktor gilt der Nikotinabusus. Je nach Lokalisation und Stadium kommen eine endoskopische oder offen-operative Therapie mit kurativem Ansatz in Betracht. Im Falle einer Lymphknotenmetastasierung spielen chemotherapeutische Maßnahmen eine Rolle.

• Zweithäufigste Tumorentität des Urogenitaltraktes (nach dem Prostatakarzinom)
• Geschlecht: ♂ > ♀ (2:1)
• Alter: >70% der Tumoren werden erst nach dem 65. Lebensjahr diagnostiziert

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Risikofaktoren

• Nikotinabusus
• Chronische Zystitiden (z.B. im Rahmen einer Bilharziose mit Ausbildung eines Plattenepithelkarzinoms)
• Berufliche Exposition
  • Substanzen: bspw. aromatische Amine (z.B. β-Naphthylamin - früher in Gummimischungen verwendet), Benzidin, Phenacetin, Dieselabgase
    • Bestimmung des Genotyps → Langsame Azetylierer
  • Berufsgruppen: u.a. Lackierer, Zahntechniker, Gummiindustrie, Friseure
• Medikamente: Cyclophosphamid, Pioglitazon

Histologische Klassifikation der Tumoren der ableitenden Harnwege

• Urothelkarzinom ca. 95%
• Selten finden sich im Bereich der ableitenden Harnwege auch andere maligne Tumorentitäten (bei gleicher Klinik)
  • Plattenepithelkarzinom ca. 2%
  • Adenokarzinom ca. 1%
  • Selten: Urachuskarzinom, kleinzelliges Karzinom und neuroendokrine Karzinome

TNM-Klassifikation maligner Tumoren (Harnblasenkarzinom)

TNM-Klassifikation maligner Tumoren (Harnleiterkarzinom und Nierenbeckenkarzinom)

G: Grading

Frühstadium

• Häufigstes Erstsymptom: Schmerzlose Makrohämaturie
• Irritative Symptome
  • Harndrang
  • Pollakisurie
  • Dysurie
• Rezidivierende Infekte

Bei einem Mann ist eine Zystitis immer suspekt und sollte auch an ein Harnblasenkarzinom denken lassen!

Spätstadium

• Harnstauungsnieren
• Flankenschmerzen
• Knochenschmerzen
• Gewichtsverlust, Nachtschweiß

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control)

Harnblasenkarzinom

Harnleiterkarzinom und Nierenbeckenkarzinom

Klinische Chemie

• Urin-Stix
  • Bei Hämoglobinurie und Myoglobinurie falsch-positiver Befund möglich: Differenzialdiagnostisch muss das Urinsediment untersucht werden!
• Urinzytologie
• Blutuntersuchung
• Urinmarker zur Frühdiagnostik bislang experimentell: UBC, NMP22, UroVysion

Apparative Untersuchungen

• Sonografie der Harnblase und der Nieren
  • Direkter Nachweis des Tumors
  • Harnstauungsniere

• Urethrozystoskopie und/oder Ureterorenoskopie
  • Häufig papillärer / blumenkohlartiger Tumor
  • Solide Ausprägungen bei fortgeschrittenen Stadien
  • Häufig multizentrisches Auftreten
  • Häufigste Lokalisation an der Harnblasenhinterwand und -seitenwand
  • Verbesserte Darstellung von high-grade-Läsionen mittels Fluoreszenz-Zystoskopie möglich
• Kontrastmittel-CT des Abdomens und des Thorax

• Rotfärbung des Urins
  • Eine asymptomatische Hämaturie ist immer malignomsuspekt! Folgende Tumoren kämen hier in dringenden Verdacht:
    • Urothelkarzinom
    • Nierenzellkarzinom (bei Einbruch ins Kelchsystem)
    • Prostatakarzinom
    • Weitere maligne Tumoren, z.B. Sarkome
  • Hämaturie anderer Genese
    • Glomerulonephritis → Nachweis von Akanthozyten
    • Nicht-glomerulär
      • Urolithiasis, Entzündungen (z.B. hämorrhagische Zystitis), Blutgerinnungsstörungen (z.B. Hämophilie) u.a.
      • Hämoglobinurie bei starker intravasaler Hämolyse
  • Rotfärbung durch andere Stoffe
    • Myoglobinurie bei Leistungssport oder Crush-Syndrom
    • Nahrungsmittel: Verzehr großer Mengen von roten Rüben (bspw. Rote Bete), Brombeeren, Rhabarber
    • Medikamente: Rifampicin, Phenolphthalein
    • Sonstiges: Porphyrie (Störungen der Hämbiosynthese) → Unter Licht Rotfärbung des Urins

Der Urinstreifentest kann nicht zwischen Hämaturie, Hämoglobinurie oder Myoglobinurie differenzieren!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Urothelkarzinom der Harnblase

Bei frühzeitiger Diagnose ist eine minimal-invasive Therapie des Harnblasenkarzinoms möglich, während fortgeschrittenere Stadien ein radikales Vorgehen mit Entfernung der Harnblase erfordern – Nachteil hierbei ist der Umfang des notwendigen Eingriffes sowie möglicherweise ein Verlust der Kontinenz.

Lokal begrenzter Tumor

• Indikation
  • pTa, pTis
  • Bis pT1
• Mögliche Maßnahmen
  • Operation
    • Transurethrale Resektion (TUR) des Tumorgewebes mittels Elektroschlinge zur Tumorentfernung und histologischen Befundsicherung ist Mittel der 1. Wahl
    • I.d.R. TUR Nachresektion im Abstand von 4–6 Wochen
  • Adjuvante intravesikale Chemotherapie und Immunmodulation
    • Mitomycin-Frühinstillation (intravesikale Chemotherapie) innerhalb von 6 h postoperativ zur Rezidivreduktion
    • Im Anschluss wöchentliche bis monatliche Mitomycin-Instillationen
    • Immunmodulation durch intravesikale Instillation von attenuierten Tuberkulose-Erregern (Bacillus Calmette-Guérin, BCG)
      • Rote-Hand-Brief zu BCG: Nach Einzelfallberichten über potenziell lebensbedrohliche Reaktivierungen latenter BCG-Infektionen nach BCG-Instillation nun Aushändigen einer Patienten-Informationskarte obligat ^[1]

Bei lokaler Tumorkontrolle müssen regelmäßige zystoskopische Verlaufskontrollen erfolgen (erst alle 3, dann alle 6 Monate)!

Lokal fortgeschrittener Tumor

• Indikation
  • Rezidivtumoren
  • Ab pT2 (muskelinvasives Karzinom)
• Mögliche operative Maßnahmen
  • Radikale Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie mit anschließender Harnableitung (siehe: Tabelle)
• (Neo‑)Adjuvante Chemotherapie: 2–4 Zyklen systemischer Chemotherapie mit Gemcitabin und Cisplatin
  • Bei allen muskelinvasiven Tumoren kann eine präoperative Chemotherapie erwogen werden
  • Bei Lymphknotenmetastasen sollte eine postoperative (adjuvante) Chemotherapie erfolgen (sofern keine präoperative Chemotherapie erfolgt ist)

Fernmetastasierter Tumor

• Palliative Chemotherapie, meist mit Gemcitabin und Cisplatin oder nach MVAC-Schema
• Ggf. weitere palliative Maßnahmen wie operative Harnableitung

Zusammenfassung der Therapiestrategien des Urothelkarzinoms der Harnblase

Urothelkarzinom des Harnleiters und des Nierenbeckens

• Radikale Nephroureterektomie mit Teilresektion der Harnblase ist das Mittel der 1. Wahl
• Vier Zyklen einer systemischen, adjuvanten Chemotherapie mittels Kombination von Gemcitabin und Cisplatin bei Lymphknotenmetastasen

• Hb-relevante Blutung aus der Harnblase
• Intraperitoneale Perforation mit Peritonitis

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Bei der Diagnose Urothelkarzinom sollte zum Ausschluss weiterer Herde immer der gesamte Harntrakt beurteilt werden!

• Bis zu 70% der Patienten mit Urothelkarzinom im oberen Harntrakt entwickeln später Abtropfmetastasen in der Harnblase
• Bis zu 25% der Patienten mit Urothelkarzinom der Harnblase entwickeln im oberen Harntrakt weitere Urothelkarzinome
• Ohne sofortige Behandlung ist mit einer frühzeitigen Metastasierung zu rechnen
• 5-Jahres-Überlebensrate:
  • T1 ca. 75%
  • T2 ca. 50%
  • T3 ca. 25%
  • T4 oder Lymphknoten-/Fernmetastasen <5%

• Nikotinabstinenz
• Frühzeitige Behandlung chronischer Infektionen (z.B. Bilharziose)

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Urothelkarzinom

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• C67.-: Bösartige Neubildung der Harnblase
  • C67.0: Trigonum vesicae
  • C67.1: Apex vesicae
  • C67.2: Laterale Harnblasenwand
  • C67.3: Vordere Harnblasenwand
  • C67.4: Hintere Harnblasenwand
  • C67.5: Harnblasenhals
    • Ostium urethrae internum
  • C67.6: Ostium ureteris
  • C67.7: Urachus
  • C67.8: Harnblase, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C67.9: Harnblase, nicht näher bezeichnet
• C68.-: Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Harnorgane
  • Exklusive: Urogenitaltrakt o.n.A.: männlich (C63.9), weiblich (C57.9)
  • C68.0: Urethra
    • Exklusive: Ostium urethrae internum (C67.5)
  • C68.1: Paraurethrale Drüse
  • C68.8: Harnorgane, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C68.9: Harnorgan, nicht näher bezeichnet
    • Harnsystem o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.