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Skabies (Krätze)

Abstract

Skabies (Krätze) ist eine parasitäre Infektion der Haut, die meist durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch übertragen wird. Die Milbe gräbt sich in die oberen Hautschichten und löst insbesondere nachts auftretenden starken Juckreiz aus. An den rötlichen, kommaförmigen Hautläsionen lassen sich der Erreger, seine Kotballen oder die Eier nachweisen. Neben einer Sanierung der Kleidung und der weiteren Umgebung wird die Krankheit vor allem durch den topischen Einsatz von Medikamenten behandelt (z.B. Permethrin).

Epidemiologie

  • Vorkommen: Weltweit
  • Alter: Prinzipiell alle Altersgruppen betroffen
    • Altersgipfel: Säuglinge, Kleinkinder, 15.–45. Lebensjahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Erreger: Skabiesmilbe [1]
    • Sauerstoffaufnahme durch Diffusion über die Körperoberfläche
    • Erregerreservoir: Kein Erregerreservoir im eigentlichen Sinne, da sich die Skabiesmilbe nur in der menschlichen Haut vermehren und nur dort langfristig überleben kann
  • Infektiosität
    • Für eine Infestation genügt die Übertragung einer einzelnen weiblichen, begatteten Milbe oder mehrerer Larven in unterschiedlichen Reifestadien
    • Ohne Wirt: Überleben nicht länger als 48 h bei niedrigen Temperaturen von 16–24°C und 40–80%iger Luftfeuchtigkeit
  • Infektionsweg: Von Mensch zu Mensch
    • Direkt über körperlichen Kontakt
      • Der körperliche Kontakt muss großflächig sein und über 5–20 Minuten erfolgen
    • Selten indirekt bspw. durch die gemeinsame Nutzung von Textilien
  • Risikofaktoren
    • Enger menschlicher Kontakt und schlechte Hygieneverhältnisse
    • Immunsuppression

Pathophysiologie

  • Lebenszyklus der Krätzmilbe und Pathogenese der Skabies
    • Nach der Begattung auf der Hautoberfläche sterben die männlichen Milben ab
    • Weibliche, begattete Milben graben sich in die oberste Hautschicht (Stratum corneum) und bilden dort unregelmäßig gewundene, tunnelartige Gänge, in denen sie pro Tag 1–4 Eier ablegen und Kotballen zurücklassen
    • Nach etwa 6 Wochen sterben die weiblichen Milben in den Tunnelgängen
    • Nach 2–3 Tagen schlüpfen die Larven und wandern an die Hautoberfläche
    • In Hautvertiefungen und Haarfollikeln entwickeln sie sich über das Nymphenstadium innerhalb von 2–3 Wochen zu geschlechtsreifen Milben
    • Nach 2–5 Wochen Immunreaktion vom Spättyp auf abgelegte Eier, Kotballen und abgestorbene Milben mit starkem generalisierten Juckreiz, ekzematösen Hautveränderungen und durch Kratzen bedingten Läsionen
  • Bei erneuter Infektion: Durch die bereits stattgefundene Immunreaktion schnelleres Entstehen der Ekzemreaktion und des Juckreizes sowie geringere initiale Milbenanzahl
  • Bei immunsupprimierten Patienten: Fehlende oder abgeschwächte Immunreaktion

Symptome/Klinik

  • Klinik
    • Primäreffloreszenz: Kommaförmige, unregelmäßig gewundene Papeln von wenigen Millimetern bis 1 cm Länge, an deren Ende sich mitunter ein kleines Bläschen zeigen kann
    • Ekzemreaktion: Als Zeichen der Immunreaktion
      • Disseminierte, erythematöse Papeln, Bläschen und Papulovesikel, die zum Teil verkrusten
      • Starker, generalisierter, nachts zunehmender Juckreiz mit resultierenden Kratzdefekten
        • Auch in Körperregionen ohne Milben
      • Bei Erstinfestation erfolgt die Ekzemreaktion erst nach 2–5 Wochen
        • Bei Re-Infestation kommt es aufgrund der bereits stattgefundenen Immunreaktion bereits nach 1–4 Tagen zur Ekzemreaktion
    • Bei bakterieller Superinfektion: Eitergefüllte Pusteln
  • Prädilektionsstellen
    • Finger- und Zehenzwischenräume
    • Handgelenke
    • Mamillenregion
    • Männliches Genitale, insb. Penisschaft
    • Alle weiteren intertriginösen Hautareale wie bspw. Achselfalten
    • Bei Säuglingen und Kleinkindern zusätzlich Kopf und Gesicht sowie Hand- und Fußsohlen
    • Bei massivem Befall kann der ganze Körper betroffen sein

Diagnostik

  • Oft sind Klinik und Anamnese (z.B. nachts betonter Juckreiz, Mitbefall von Bezugspersonen) ausreichend
  • Beweisen der Verdachtsdiagnose durch Nachweis von Milben, Eiern oder Milbenkotballen, mittels
    • Lichtmikroskopie eines Hautgeschabsels
      • Eröffnen eines Milbenganges am blinden Ende → Schaben des Ganginhalts auf einen Objektträger → Native Mikroskopie
      • Bei Scabies crustosa reicht oft bereits die einfache Mikroskopie der Hautschuppen
    • Dermatoskopie
      • Es wird nach einer bräunlichen Dreieckskontur („kite sign“ oder Winddrachenzeichen, dem Kopf und Brustschild der Milbe entsprechend) zusammen mit den lufthaltigen intrakornealen Gängen gesucht
    • Klebebandtest
      • Kontraindiziert bei fragiler Haut
  • Die Lichtmikroskopie hat die höchste Spezifität, Dermatoskopie und Klebebandtest eine höhere Sensitivität
  • Ist kein Mikroskop oder Dermatoskop vorhanden, kann auch das typische Bild einer Primäreffloreszenz an einer Prädilektionsstelle zusammen mit Juckreiz für die Diagnosestellung ausreichen
  • Erweiterte diagnostische Verfahren
    • PCR: Nicht ausreichend validiert, aufwändiger und störanfälliger [1]
    • Spezifisches IgE: Bisher kein kommerziell verfügbarer immundiagnostischer Test [2], Kreuzreaktion mit anderen Milbenarten
    • Histologie: In der Regel nicht geeignet, da aufwändiger + fehlende Kenntnisse über Sensitivität

Die Skabies kann als Ekzem verkannt werden; zumal durch den topischen Einsatz von Glucocorticoiden vorerst ein lindernder Effekt zu beobachten ist!

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Therapieschemata Antiscabiosa bei Skabies

Neugeborene und Säuglinge <1 J.

  • 1. Wahl: Permethrin topisch
    • Bei Kindern <2 Monaten kann die Anwendung als Off-Label-Use in gleicher Dosierung wie bei Kleinstkindern erfolgen; dies muss dann mit den Eltern besprochen und dokumentiert werden.
  • 2. Wahl: Crotamiton topisch (ab dem Geburtsalter)

Neugeborene und Säuglinge sollten stationär behandelt werden, um eine sachgemäße Anwendung zu gewährleisten und zudem das Risiko einer oralen Aufnahme zu senken!

Kinder 1–3 J.

Kinder 3–12 J.

Kinder >12 J. und Erwachsene

Skabies bei Schwangeren und Stillenden - Therapieschemata

Für Schwangere und Stillende sind keine der aufgeführten Medikamente uneingeschränkt zugelassen. Es sollte immer eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung stattfinden. Die Patientin muss über die Anwendung informiert sein und unterschreiben, dass sie einer Behandlung trotz fehlender Zulassung der Medikamente für Schwangere und Stillende zustimmt.

Während des ersten Trimenons sollte eine Behandlung, wenn möglich, vermieden werden. Im zweiten und dritten Trimenon ist eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung durchzuführen!

Skabies bei immunsupprimierten Patienten - Therapieschemata

Wiederholung der Therapie (topisch bzw. systemisch)

  • Nach 7 Tagen bei
    • Ausgedehnter Scabies
    • Scabies crustosa
    • Immunsuppression
    • Skabiesausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen oder anderen Situationen mit mehreren Betroffenen
    • Bei topischer Therapie: Wenn Zweifel über eine korrekt durchgeführte Erstbehandlung bestehen
  • Erneut nach 14 Tagen oder später
    • Wenn noch Zeichen einer aktiven Infestation bestehen

Wirkstoffe Antiscabiosa

Allgemeine Informationen zur topischen Behandlung bei Skabies

  • Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder bis zum 3. Lebensjahr sowie bei Scabies crustosa und Immunsuppression
    • Mitbehandlung des Kopfes einschließlich der Kopfhaut unter Aussparung der Periokulär-, Perinasal- und Perioralregion
    • Verbinden der Hände und Bedecken der Haut soweit möglich, um ein Ablecken der behandelten Hautareale zu vermeiden
  • Ältere Kinder und Erwachsene
    • Lückenlose Behandlung des gesamten Körpers vom Unterkiefer abwärts einschließlich der Retroaurikularfalten
    • Bei Befall von Kopfhaut und Gesicht: Mitbehandlung dieser Regionen unter Aussparung der Periokulär- und Perioralregion
    • Bei Befall von Handinnenfläche und Fußsohlen erneute Behandlung dieser Regionen nach 1 Woche (aufgrund der verhältnismäßig dicken Hornschicht)
    • Bei besonders stark ausgeprägter Hornschicht (bspw. bei Scabies crustosa) keratolytische Maßnahmen im Vorfeld
  • Stillende
    • Bei Nichtbefall der Brustregion diese aussparen
    • Nach Anwendung wird eine Stillpause von 5 Tagen empfohlen
  • Für den Zeitraum der Anwendung wird das Tragen von Baumwollhandschuhen empfohlen
  • Nach Waschen der Hände muss das Antiscabiosum erneut aufgetragen werden
  • Nach Abduschen des Antiscabiosums Wechsel von Kleidung und Bettwäsche

Topische Medikamente bei Skabies

Permethrin bei Skabies (z.B. InfectoScab®------------, permethrin-biomo®------)

  • Darreichungsform: Creme
  • Zugelassen ab 2 Mon.
  • Indikation: Topisches Mittel der Wahl in Europa bei gewöhnlicher Skabies
  • Wirkweise: Synthetisches Pyrethroid mit selektiv neurotoxischer Wirkung auf Arthropoden (Gliederfüßler)
  • Dosierungsempfehlungen
    • Kinder 2 Mon.–5 J.
    • Kinder 6–12 J.
    • Jugendliche und Erwachsene
    • Schwangere (nicht zugelassen, 1. Trimenon: nicht empfohlen, 2. und 3. Trimenon: Anwendung nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung erlaubt)
    • Stillende (zugelassen, Stillpause von 5 Tagen nach Anwendung empfohlen)
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile
    • Vorsicht bei Allergie gegen Chrysanthemen oder andere Kompositen (Korbblütler)
    • Nicht in Kontakt mit Augen, Schleimhäuten oder offenen Hautstellen bringen
    • Bei Anwendung in der Stillzeit: Aussparen des Brustbereichs, Stillpause von 5 Tagen nach Anwendung empfohlen
    • Wird die Creme zwischenzeitlich abgewaschen, z.B. beim Händewaschen, soll sie danach erneut aufgetragen werden
    • Bei Kindern 2–23 Mon.: Engmaschige ärztliche Kontrolle
    • Verringerung der Funktionsfähigkeit von Latexprodukten (Kondome, Diaphragmen) möglich

Benzylbenzoat (z.B. Antiscabiosum®--------------)

  • Darreichungsform: Emulsion
  • Zugelassen ab 1 J.
  • Indikation: Skabies
  • Wirkweise: Ester aus Benzoesäure und Benzylalkohol mit unbekanntem Wirkmechanismus
  • Dosierungsempfehlungen
    • Kinder 1–12 J.
    • Erwachsene
    • Schwangere (Anwendung nur bei zwingender Indikation)
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen Benzylbenzoat, Benzoesäure und Benzylalkohol oder sonstige Bestandteile sowie in der Stillzeit oder bei Kindern <1 J.
    • Vorsicht bei Patienten mit Epilepsie
    • Nicht in Kontakt mit Augen, Schleimhäuten oder offenen Hautstellen bringen
    • Wird die Emulsion zwischenzeitlich abgewaschen, z.B. beim Händewaschen, soll sie danach erneut aufgetragen werden
    • Vor dem erneuten Auftragen der Emulsion darf geduscht werden
    • Bei Kindern 1–6 J.
      • Engmaschige ärztliche Kontrolle
      • Nur bei ansonsten intakter Haut (um eine erhöhte Resorptionsrate zu vermeiden)

Crotamiton (z.B. Crotamitex®-----------)

  • Darreichungsform: Lotion , Salbe und Gel
  • Zugelassen ab dem Geburtsalter
  • Indikation: Skabies
  • Wirkweise: Unbekannter Wirkmechanismus
  • Standarddosierung (jedes Alter)
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen Crotamiton oder sonstige Bestandteile
    • Schwangere und Stillende: Anwendung nur nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung erlaubt
      • Bei Anwendung in der Stillzeit: Aussparen des Brustbereichs, Stillpause von 5 Tagen nach Anwendung empfohlen
    • Nicht in Kontakt mit Augen, Schleimhäuten oder offenen Hautstellen bringen
    • Wird die Substanz zwischenzeitlich abgewaschen, z.B. beim Händewaschen, soll sie danach erneut aufgetragen werden

Systemische Medikamente bei Skabies

Ivermectin bei Skabies (z.B. Scabioral®----------)

  • Darreichungsform: Tabletten
  • Zugelassen ab 15 kgKG
  • Indikation: Skabies
    • Fehlendes Ansprechen auf Permethrin
    • 1. Wahl bei
      • Immunsuppression
      • Scabies crustosa
      • Stark ekzematöse oder erosive Haut
      • Ganzkörperbehandlung mit topischen Medikamenten bspw. aufgrund von körperlicher Behinderung nicht gewährleistet
  • Weitere Indikationen
  • Standarddosierung bei Skabies (jedes Alter)
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen Ivermectin oder sonstige Bestandteile sowie bei Kindern <15 kgKG
    • Vorsicht bei Patienten >65 J. (Gefahr der Einschränkung hepatischer, renaler und kardialer Funktionen sowie Risiko der Spiegelerhöhung im Gehirn durch Hemmstoffe für P-Glycoprotein sowie Gefahr der INR-Erhöhung bei gleichzeitiger Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten )
    • Schwangere und Stillende: Anwendung nur nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung erlaubt
    • Bei Kindern <6 J.: Zerkleinern der Tabletten vor Einnahme

Komplikationen

Scabies crustosa (früher auch: Scabies norvegica)

  • Definition: Seltene und hochkontagiöse Variante der Skabies, die meist im Rahmen einer Immunsuppression (z.B. HIV) auftritt und mit massivem Milbenbefall einhergeht
  • Ursachen
    • Immunsuppression
    • Geistige oder körperliche Behinderung
    • Diskutiert wird eine genetische Suszeptibilität
  • Symptome
    • Gering ausgeprägter oder fehlender Juckreiz
    • Prädilektionsstellen
      • Hände und Füße mit Beteiligung von Handinnenflächen, Fußsohlen und Nägeln
      • Handgelenke, Ellenbogen
      • Im Gegensatz zu gewöhnlicher Skabies häufig Mitbefall von Kopfhaut, Gesicht und Hals
    • Effloreszenz
      • Diffuse Keratosen, Krusten und Borken auf erythematösem Grund
      • Ggf. Rötung und Schuppung am gesamten Integument
  • Therapie

Scabies nodosa

  • Definition: Seltene Verlaufsform der Skabies, die v.a. im Säuglings- und Kleinkindalter sowie bei älteren Patienten auftritt
  • Ursache: Hypererge Reaktion auf Bestandteile und Ausscheidungen der Milben
  • Symptome
    • Bildung von derben, rundlichen Knötchen mit starkem Juckreiz
    • Rückbildung der Knötchen häufig erst nach Monaten („postskabiöse Papeln“)
    • Insb. Befall der Genitoinguinal-, Perianal- und Axillarregion

Weitere Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prävention

  • Nach direktem manuellen Kontakt mit der Haut des Patienten gründliches Händewaschen (auch unter den Nägeln) und anschließende Händedesinfektion
  • Nach einmaliger adäquater Behandlung mit einem Antiscabiosum besteht keine Infektiosität mehr [3], sodass bereits am Folgetag der Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen erfolgen kann [1]
  • Vorgehen bei Ausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen
    • Meldepflicht gegenüber Gesundheitsamt und Betriebsarzt
    • Zeitgleiche Eingangsuntersuchung aller Kontaktpersonen
    • Zeitgleiche Behandlung aller Betroffenen und Kontaktpersonen
      • Topische Therapie mit Permethrin 5% am Tag der Eingangsuntersuchung, Wiederholung am Folgetag und nach 7–10 Tagen
      • Bei milbenreichen Skabiesformen sowie Schwierigkeiten bei der Umsetzung der topischen Therapie zusätzlich orale Therapie mit Ivermectin mit mind. einer Wiederholung nach 7–14 Tagen [2][1]
    • Erste Nachuntersuchung 2 Wochen nach zuletzt erfolgter Behandlung, weitere Nachuntersuchungen über 6 Wochen in 2–3-wöchigem Abstand
    • Sofern möglich müssen Betroffene (sowohl Mitarbeiter als auch Betreute) solange aus den Gemeinschaftseinrichtungen ausgeschlossen werden, bis eine Weiterverbreitung ausgeschlossen werden kann

Meldepflicht

Gemäß dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für Skabies im Allgemeinen. Es gibt jedoch eine amtliche Meldepflicht für ein Auftreten in Gemeinschaftseinrichtungen.

  • Meldepflicht für Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen nach §33 und §34 (6) IfSG
    • Namentliche Meldepflicht bei Verdachts- und Krankheitsfällen einer Skabies bei betreuten oder betreuenden Personen
    • Namentliche Meldepflicht beim Auftreten von zwei oder mehr gleichartigen, schwerwiegenden Erkrankungen, wenn als deren Ursache Krankheitserreger anzunehmen sind

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • B86: Skabies
    • Inklusive: Krätze

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.