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Schaftfrakturen des Unterarmes

Abstract

Schaftfrakturen können sowohl kombiniert als auch als isolierte Radius- oder Ulnaschaftfraktur auftreten. Während sie beim erwachsenen Patienten selten sind, machen sie bei Kindern ca. 10% aller Frakturen aus. Bei beiden Patientengruppen sollten in der Röntgendiagnostik die angrenzenden Gelenke abgebildet werden, um Luxationsfrakturen nicht zu übersehen. Entscheidend für die Therapie ist die anatomische Wiederherstellung der funktionellen Einheit von Radius, Ulna und deren ligamentären Verbindungen, da sonst Einschränkungen bei der Pro- und Supination auftreten. Beim Erwachsenen ist die Versorgung mittels Plattenosteosynthese Standard. Kinder hingegen können meist konservativ therapiert werden.

Definition

Epidemiologie

  • Häufig offene Frakturen: In bis zu ⅓ der Fälle! [1]
  • Häufig kindliche Frakturen [2][1]
    • Ca. 10% aller kindlichen Frakturen
    • >
    • Lokalisation: Überwiegend distales Drittel
    • Inzidenzgipfel im 8. und 12. Lebensjahr
    • Ca. 40% davon Grünholzfrakturen
  • Seltener bei Erwachsenen
    • Ca. 1,5–2% aller Frakturen [3]
    • Lokalisation: Meist mittleres Drittel [1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Klassifikation

AO-Klassifikation der Unterarmschaftfraktur [4][5][6]

Siehe auch: AO-Klassifikation

Frakturtyp Komplexität
A - Einfache Fraktur
  • A1: Ulnafraktur (Radius intakt)
  • A2: Radiusfraktur (Ulna intakt)
  • A3: Kombinierte Fraktur von Ulna und Radius
B - Keilfraktur
  • B1: Keilfraktur der Ulna (Radius intakt)
  • B2: Keilfraktur des Radius (Ulna intakt)
  • B3: Kombinierte Keilfraktur von Ulna und Radius oder Keilfraktur von Radius oder Ulna in Kombination mit einfacher Fraktur des jeweiligen anderen Knochens
C - Komplexfraktur
  • C1: Komplexe Ulnafraktur (Radius: einfachere Fraktur oder intakt)
  • C2: Komplexe Radiusfraktur (Ulna: einfachere Fraktur oder intakt)
  • C3: Kombinierte Komplexfraktur von Radius und Ulna

Überarbeitete AO-Klassifikation der Ulna- und Radiusschaftfrakturen (Regio 2U2 und 2R2) - Stand 2018 [7]

  • Änderungen gegenüber der o.g. Vorgängerversion
    • Separate Kodierung von Radius (R) und Ulna (U)
    • Kodierung von Frakturtyp und Komplexität einheitlich für beide Knochen (siehe: Tabelle)
Frakturtyp Komplexität
A - Einfache Fraktur
  • A1: Spiralförmig
  • A2: Schräg
  • A3: Quer
B - Keilfraktur
  • B1: –
  • B2: Keilfraktur mit intaktem Keil
  • B3: Keilfraktur mit fragmentiertem Keil
C - Komplexfraktur
  • C1: –
  • C2: Mehretagenfraktur mit intaktem Segment
  • C3: Multifragmentäre Fraktur

Symptome/Klinik

Präklinisches Management

  • Anamnese und körperliche Untersuchung
    • Bspw. nach SAMPLE-Schema mit Fokus auf Unfallhergang
    • Typische Symptome mit auffälligen Frakturzeichen
  • Monitoring (Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG)
  • Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
  • Weitere Maßnahmen
    • Steriles Verbinden offener Wunden
    • Hochlagerung und Kühlung der betroffenen Extremität
  • Transport: Ruhigstellung mittels Oberarmschiene, z.B. gepolsterte, röntgendurchlässige Alu-Schiene (Sam Splint®-------)

Vorgehen in der Notaufnahme

Bei Verletzungen der oberen Extremität ist ein Anschwellen der Hand und Finger zu erwarten. Daher sollten Ringe an der betroffenen Seite abgelegt werden bzw. müssen im Notfall aufgesägt werden!

Verlaufs- und Sonderformen

Luxationsfrakturen des Unterarmes

Monteggia-Fraktur [9][4][5][1]

  • Definition: Fraktur der proximalen Ulna mit Radiuskopfluxation
  • Epidemiologie: Selten bei Erwachsenen, Vorkommen eher bei Kindern
  • Klassifikation nach Bado
  • Unfallmechanismus [4]
    • Sturz auf hyperpronierte und hyperextendierte Hand: Eher Typ I und IV nach Bado
    • Direkte Krafteinwirkung mit Rotationskomponente/Supination: Eher Typ II nach Bado
    • Direkte medialseitige Krafteinwirkung: Eher Typ III nach Bado
  • Symptome: Frakturzeichen im Bereich des Unterarmschafts; Schmerzen, Schwellung und Instabilität im Ellenbogengelenk
  • Diagnostik
  • Therapie

Galeazzi-Fraktur[5]

Essex-Lopresti-Verletzung [5]

Diagnostik

Anatomische Grundlagen

Klinische Untersuchung [12][4]

Apparative Diagnostik

Therapie

Ziele der Therapie [5][1]

  • Schmerzarmut
  • Wiederherstellung der Funktion
  • Rekonstruktion der anatomischen Verhältnisse mit kongruenten Gelenkflächen
  • Möglichst kurze Dauer der Immobilisation
  • Nach operativer Versorgung: Übungsstabilität zur Ermöglichung einer frühfunktionellen Behandlung

Konservativ

  • Indikationen [5][12]
  • Durchführung [5][1]
    • Ruhigstellung im Oberarmcast/-gips in Supination oder Mittelstellung
      • Initial gespaltener Gips/Cast
      • Dauer der Ruhigstellung: Ca. 6–8 Wochen
    • Regelmäßige Röntgenkontrollen

Operativ

OP-Vorbereitungen

  • In der Notaufnahme bzw. auf Station
  • Im Operationssaal [5][4]
    • Lagerung: Je nach geplanter Operation
      • Rückenlage mit röntgendurchlässigem Armtisch
      • Bauchlage mit Armtisch
    • Weitere Vorbereitungen
      • Vorbereiten eines C-Bogens
      • Falls Operation in Blutsperre oder -leere geplant: Anlegen einer Blutsperremanschette
      • Antibiotikaprophylaxe bei geschlossenen Frakturen (entspricht aseptischem Knocheneingriff) und offener Fraktur (Einteilung nach Gustilo/Anderson) [8]
    • Zugang: Separat bei gleichzeitiger Radius- und Ulnafraktur (Hautbrücke dazwischen mind. 5 cm)

Verfahren [5][4]

  • Plattenosteosynthese: Standard bei Erwachsenen
    • Taktisches Vorgehen bei Unterarmschaftfraktur
      1. Vorläufige Versorgung der einfacheren Fraktur mit 2 frakturnahen Schrauben
      2. Vorläufige Versorgung der anderen Fraktur
      3. Testen der Umwendbewegungen
      4. Endgültige Fixierung der Platte
    • Art der Versorgung
      • Kompression durch exzentrisches Vorbohren: Bei Querfrakturen
      • Zugschraube und Platte ohne Kompression: Bei Schräg- oder Keilfrakturen
      • Winkelstabile Platte: Bei Trümmerfrakturen oder schlechter Knochenqualität
      • Spongiosa-Anlagerung: Bei größeren Defekten oder deperiostierten Fragmenten
    • Wundverschluss nicht erzwingen!
  • Fixateur externe: Temporär bei mangelhafter Weichteildeckung oder Polytraumapatienten
  • Intramedulläre Schienung (ESIN): Bei kindlichen Frakturen (siehe Sektion: Kindliche Schaftfrakturen des Unterarmes)

Stationäre Nachbehandlung [5]

  • Symptomatische Maßnahmen: Kühlen, Schonen, Hochlagern
  • Kontrollen
  • Fadenentfernung: Nach ca. 2 Wochen
  • Ruhigstellung: I.d.R. übungsstabil
  • Thromboseprophylaxe: Basismaßnahmen wie Frühmobilisation und Bewegungsübungen [16]
  • Kompartmentüberwachung (siehe auch: Kompartmentsyndrom)
  • Schmerzadaptierte Analgesie mit NSAR
  • Entlassungszeitpunkt: Je nach Zustand des Patienten und der Wundverhältnisse

Komplikationen

Häufigste Komplikationen [5][4]

Brückenkallus [5][12][17]

  • Definition: Verknöcherung zwischen Radius und Ulna
  • Inzidenz: 3–9,5%
  • Symptome: Bewegungseinschränkung (Pro- und Supination weder passiv noch aktiv möglich)
  • Risikofaktoren
    • Iatrogen: Versorgung beider Frakturen über einen OP-Zugang, überstehende Schrauben, fehlplatzierte Spongiosa, verspätete Versorgung (>2 Wochen) oder verlängerte Immobilisationszeit
    • Nach Verletzungsart: Monteggia-Fraktur, Radius- und Ulnaschaftfraktur auf gleicher Höhe, gemeinsames Frakturhämatom, offene Fraktur, Verletzung der Membrana interossea, Polytrauma oder Hochrasanztrauma
  • Therapie: Operativ [17][18][5]
    • Zeitpunkt des Eingriffes: Empfehlungen meist innerhalb von 6–24 Monaten nach Ersteingriff
    • Indikation: Starke funktionelle Beeinträchtigung des Patienten
    • Verfahren: Chirurgische Exzision des Brückenkallus mit anschließender Physiotherapie
      • Zusätzlich diskutierte therapeutische Ansätze
        • Indometacin [19][20]
        • Radiotherapie
        • Transplantateinbringung zwischen Radius und Ulna (z.B. Fascia-lata-Transplantat, vaskularisierter Fettlappen oder Silikonblock)

Weitere

Für allgemeine Komplikationen siehe: Komplikationen nach Knochenbruch und Komplikationen nach Osteosynthese/Endoprothese

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

  • Röntgenkontrollen: Beispielschema (klinikinterne Standards beachten!) [14][5]
    • Intraoperative Abschlussaufnahme
    • 6. und 12. postoperative Woche
    • Bei Beschwerden und vor geplanter Metallentfernung
  • Physiotherapeutische Maßnahmen [14]
    • Insb. während des stationären Aufenthaltes: Atemtraining zur Pneumonieprophylaxe
    • Übungsstabil bis zur 6. postoperativen Woche: Belastungsfreie Bewegungen
    • Danach belastungsstabil: Kraftaufbau
  • Sport: Uneingeschränkte Sportfähigkeit i.d.R. nach 6 Monaten [14][5]
  • Metallentfernung: Nur bei Beschwerden oder Bewegungseinschränkung (frühestens nach 18–24 Monaten) [5]

Kindliche Schaftfrakturen des Unterarmes

Ätiologie

  • Meist indirektes Trauma mit Sturz auf die ausgestreckte Hand [1]

Diagnostik [2]

  • Symptome und klinische Untersuchung: Analog zum Erwachsenen (siehe oben)
  • Röntgenaufnahme des Unterarmes mit angrenzenden Gelenken in 2 Ebenen (a.p. und seitlich) analog zum Erwachsenen

Therapie [2]

  • Keine einheitliche Empfehlung altersabhängiger Toleranzgrenzen

Konservativ

Indikation

  • Unvollständige, stabile und/oder undislozierte Frakturen mit korrekter Achse
  • Grünholzfrakturen nach (bevorzugt intraoperativer) Reposition und stabiler Retention

Durchführung

  • Ruhigstellung
    • Oberarmgips (zirkulär gespalten oder ⅔ umgreifend) oder Oberarmgipsschiene mit Gegenlongette (Sandwich)
    • Position: 90° Flexion im Ellenbogengelenk und Neutralstellung des Unterarmes
    • Dauer: Ca. 4 Wochen
  • Röntgenkontrollen
    • Direkt nach Reposition
    • Nach einer Woche zur Stellungskontrolle (Ausschluss sekundärer Dislokation)
      • Therapiewechsel empfohlen bei: Sekundärer Dislokation mit Achsfehler >10°
    • Konsolidierungskontrolle nach Gipsabnahme
  • Gipskeilung nach 7 Tagen: Mögliche Indikationen
    • Verbleibender Achsfehler in einer Ebene
    • Bei Grünholzfraktur zur besseren Kompression

Wichtig ist die Retention in anatomisch korrekter Position!

Nachsorge

  • Spontane Mobilisation nach Gipsabnahme
  • Uneingeschränkte Sportfähigkeit nach abschließender Funktionskontrolle ca. 2–4 Wochen nach Gipsabnahme
  • Bei persistierenden Bewegungseinschränkungen
    • Weitere klinische Kontrollen
    • Ggf. Physiotherapie nach Ausschluss einer knöchern bedingten Blockade

Operativ

Bei adäquater Ruhigstellung kann i.d.R. elektiv die operative Versorgung geplant werden.

Indikation

Operationsverfahren

  • ESIN (= elastisch-stabile intramedulläre Nagelung): Methode der Wahl
    • Pro frakturiertem Knochen eine ESIN
    • Gegenläufige Implantation oder beide ESIN aszendierend
    • Insertionsmöglichkeiten
      • Radius: Metaphysär radial oder dorsal im Bereich des Tuberculum Listeri
      • Ulna: Proximal radial oder distal ulnar
  • Plattenosteosynthese: In Ausnahmefällen (z.B. bei distaler Schaftfraktur eines Jugendlichen)
  • Fixateur externe: Bei komplexen Frakturen, schweren Weichteilschäden, Kompartmentsyndrom

Nachsorge

  • Keine Ruhigstellung: I.d.R. übungsstabil
  • Spontanmobilisation
  • Röntgenkontrollen
    • Intraoperativ: Dokumentation des Operationsergebnisses
    • Nach 28 Tagen postoperativ: Kontrolle der knöchernen Konsolidierung
    • Nach ca. 3 Monaten postoperativ: Kontrolle der knöchernen Durchbauung vor Metallentfernung
  • Sportfähigkeit: Nach Dokumentation der knöchernen Konsolidierung
  • Metallentfernung: Frühestens nach 3 Monaten postoperativ