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Schaftfrakturen des Unterarmes

Abstract

Schaftfrakturen können sowohl kombiniert als auch als isolierte Radius- oder Ulnaschaftfraktur auftreten. Während sie beim erwachsenen Patienten selten sind, machen sie bei Kindern ca. 10% aller Frakturen aus. Bei beiden Patientengruppen sollten in der Röntgendiagnostik die angrenzenden Gelenke abgebildet werden, um Luxationsfrakturen nicht zu übersehen. Entscheidend für die Therapie ist die anatomische Wiederherstellung der funktionellen Einheit von Radius, Ulna und deren ligamentären Verbindungen, da sonst Einschränkungen bei der Pro- und Supination auftreten. Beim Erwachsenen ist die Versorgung mittels Plattenosteosynthese Standard. Kinder hingegen können meist konservativ therapiert werden.

Definition

Epidemiologie

  • Häufig offene Frakturen: In bis zu ⅓ der Fälle! [1]
  • Häufig kindliche Frakturen [2][1]
    • Ca. 10% aller kindlichen Frakturen
    • >
    • Lokalisation: Überwiegend distales Drittel
    • Inzidenzgipfel im 8. und 12. Lebensjahr
    • Ca. 40% davon Grünholzfrakturen
  • Seltener bei Erwachsenen
    • Ca. 1,5–2% aller Frakturen [3]
    • Lokalisation: Meist mittleres Drittel [1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Klassifikation

AO-Klassifikation der Ulna- und Radiusschaftfrakturen (Regio 2U2 und 2R2) - Stand 2018 [6]

Die aktuelle Version der AO-Klassifikation codiert gegenüber der Vorgängerversion Radius (R) und Ulna (U) separat . Dadurch ist die Codierung von Frakturtyp und Klassifikation nun einheitlich für beide Knochen.

AO-Klassifikation der Ulna- und Radiusschaftfrakturen (Regio 2U2 und 2R2)

Frakturtyp

Komplexität
A - Einfache Fraktur*
  • A1: Spiralförmig
  • A2: Schräg
  • A3: Quer
B - Keilfraktur*
  • B1: –
  • B2: Intakter Keil
  • B3: Fragmentierter Keil
C - Mehrfragmentfraktur**
  • C1: –
  • C2: Etagenförmig mit intaktem Zwischensegment
  • C3: Irregulär
Legende
  • * Spezifizierung der Lokalisation bei A und B in (a) proximales, (b) mittleres und (c) distales Drittel
  • ** Spezifizierung der Lokalisation bei C in (i) diaphysär mit proximaler Metaphyse, (j) rein diaphysär, (k) diaphysär mit distaler Metaphyse

Symptome/Klinik

Präklinisches Management

Vorgehen in der Notaufnahme

Bei Verletzungen der oberen Extremität ist ein Anschwellen der Hand und Finger zu erwarten. Daher sollten Ringe an der betroffenen Seite abgelegt werden bzw. müssen im Notfall aufgesägt werden!

Verlaufs- und Sonderformen

Luxationsfrakturen des Unterarmes

Monteggia-Fraktur [8][4][5][1]

Galeazzi-Fraktur[5]

Diagnostik

Anatomische Grundlagen

Am Unterarm bilden Radius und Ulna eine Funktionseinheit, die über die Membrana interossea und das distale (DRUG) und proximale Radioulnargelenk (PRUG) miteinander in Verbindung stehen. Aufgrund dieser Funktionseinheit gilt jede Schaftfraktur im Bereich des Unterarmes als Äquivalent einer Gelenkfraktur. [11]

Klinische Untersuchung [12][4]

Apparative Diagnostik

Therapie

Ziele der Therapie [5][1]

  • Schmerzarmut
  • Wiederherstellung der Funktion
  • Rekonstruktion der anatomischen Verhältnisse mit kongruenten Gelenkflächen
  • Möglichst kurze Dauer der Immobilisation
  • Nach operativer Versorgung: Bewegungsstabilität zur Ermöglichung einer frühfunktionellen Behandlung

Konservativ

  • Indikationen [5][12]
  • Durchführung [5][1]
    • Ruhigstellung im Oberarmcast/-gips in Supination oder Mittelstellung
      • Initial gespaltener Gips/Cast
      • Dauer der Ruhigstellung: Ca. 6–8 Wochen
    • Regelmäßige Röntgenkontrollen

Operativ

OP-Vorbereitungen

Verfahren [5][4]

  • Plattenosteosynthese: Standard bei Erwachsenen
    • Taktisches Vorgehen bei Unterarmschaftfraktur
      1. Vorläufige Versorgung der einfacheren Fraktur mit 2 frakturnahen Schrauben
      2. Vorläufige Versorgung der anderen Fraktur
      3. Testen der Umwendbewegungen
      4. Endgültige Fixierung der Platte
    • Art der Versorgung
      • Kompression durch exzentrisches Vorbohren: Bei Querfrakturen
      • Zugschraube und Platte ohne Kompression: Bei Schräg- oder Keilfrakturen
      • Winkelstabile Platte: Bei Trümmerfrakturen oder schlechter Knochenqualität
      • Spongiosa-Anlagerung: Bei größeren Defekten oder deperiostierten Fragmenten
    • Wundverschluss nicht erzwingen!
    • Metallentfernung: Nur bei Beschwerden oder Bewegungseinschränkung (frühestens nach 18–24 Monaten) [5]
  • Fixateur externe: Temporär bei mangelhafter Weichteildeckung oder Polytraumapatienten
  • Intramedulläre Schienung (ESIN): Bei kindlichen Frakturen (siehe Sektion: Kindliche Schaftfrakturen des Unterarmes)

Komplikationen

Häufigste Komplikationen [5][4]

Brückenkallus [5][12][16]

  • Definition: Verknöcherung zwischen Radius und Ulna
  • Inzidenz: 3–9,5%
  • Symptome: Bewegungseinschränkung (Pro- und Supination weder passiv noch aktiv möglich)
  • Risikofaktoren
    • Iatrogen: Versorgung beider Frakturen über einen OP-Zugang, überstehende Schrauben, fehlplatzierte Spongiosa, verspätete Versorgung (>2 Wochen) oder verlängerte Immobilisationszeit
    • Nach Verletzungsart: Monteggia-Fraktur, Radius- und Ulnaschaftfraktur auf gleicher Höhe, gemeinsames Frakturhämatom, offene Fraktur, Verletzung der Membrana interossea, Polytrauma oder Hochrasanztrauma
  • Therapie: Operativ [16][17][5]
    • Zeitpunkt des Eingriffes: Empfehlungen meist innerhalb von 6–24 Monaten nach Ersteingriff
    • Indikation: Starke funktionelle Beeinträchtigung des Patienten
    • Verfahren: Chirurgische Exzision des Brückenkallus mit anschließender Physiotherapie
      • Zusätzlich diskutierte therapeutische Ansätze
        • Indometacin [18][19]
        • Radiotherapie
        • Transplantateinbringung zwischen Radius und Ulna (z.B. Fascia-lata-Transplantat, vaskularisierter Fettlappen oder Silikonblock)

Weitere

Für allgemeine Komplikationen siehe: Komplikationen nach Knochenbruch und Komplikationen nach Osteosynthese/Endoprothese

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

Folgende Nachbehandlungsvorschläge basieren auf den Empfehlungen der DGOU [20]. Diese Schemata sind jedoch an den individuellen Heilungsverlauf anzupassen und sollten grundsätzlich auch unter Berücksichtigung von Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinternen Standards erfolgen.

Für das allgemeine postoperative stationäre Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie für Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter Unterarmschaftfraktur

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

  • Tag 1–3 postoperativ: Bewegungsstabilität
    • Ruhigstellung (z.B. Oberarmschiene) für 1–2 Tage zur Unterstützung der Abheilung bei Weichteilverletzungen oder starken Schmerzen
    • Kompartmentüberwachung (siehe auch: Kompartmentsyndrom)
    • Passive Bewegung von Schulter, Ellenbogen und Hand
      • Keine Limitation des Bewegungsausmaßes (bis zur Schmerzgrenze)
      • Bewusste Vermeidung von Stützbelastung
    • Physiotherapeutische Anleitung zum Eigen- und Verhaltenstraining
    • Röntgenkontrolle des Unterarms in 2 Ebenen vor Entlassung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

  • Tag 4–Woche 2 postoperativ: Fortführung der passiven Bewegungsübungen
  • Woche 3–6 postoperativ
    • Aktiv assistierte (später auch aktive) Bewegung des Ellenbogens und des Handgelenks unter physiotherapeutischer Anleitung
      • Schmerzadaptiert in alle Richtungen
    • Aktive Bewegungsübungen im Schultergelenk
    • Statisches Muskelaufbautraining

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

  • Woche 7–12 postoperativ: Belastungsstabilität
    • Individuelle Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung
    • Muskelaufbautraining
  • Ca. 12. Woche postoperativ
    • Röntgenkontrolle in 2 Ebenen (a.p. und seitlich)

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

  • Ab 12. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
    • Bewegungen und Belastungen ohne Limitation
    • Funktionstraining, ggf. Rehasport und -nachsorge
  • Ab 6. Monat postoperativ
    • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings

Kindliche Schaftfrakturen des Unterarmes

Ätiologie

  • Meist indirektes Trauma mit Sturz auf die ausgestreckte Hand [1]

Diagnostik [2]

  • Symptome und klinische Untersuchung: Analog zum Erwachsenen (siehe oben)
  • Röntgenaufnahme des Unterarmes mit angrenzenden Gelenken in 2 Ebenen (a.p. und seitlich) analog zum Erwachsenen

Therapie [2]

  • Keine einheitliche Empfehlung altersabhängiger Toleranzgrenzen

Konservativ

Indikation

  • Unvollständige, stabile und/oder undislozierte Frakturen mit korrekter Achse
  • Grünholzfrakturen nach (bevorzugt intraoperativer) Reposition und stabiler Retention

Durchführung

  • Ruhigstellung
  • Röntgenkontrollen
    • Direkt nach Reposition
    • Nach einer Woche zur Stellungskontrolle (Ausschluss sekundärer Dislokation)
      • Therapiewechsel empfohlen bei: Sekundärer Dislokation mit Achsfehler >10°
    • Konsolidierungskontrolle nach Gipsabnahme
  • Gipskeilung nach 7 Tagen: Mögliche Indikationen
    • Verbleibender Achsfehler in einer Ebene
    • Bei Grünholzfraktur zur besseren Kompression

Wichtig ist die Retention in anatomisch korrekter Position!

Nachsorge

  • Spontane Mobilisation nach Gipsabnahme
  • Uneingeschränkte Sportfähigkeit nach abschließender Funktionskontrolle ca. 2–4 Wochen nach Gipsabnahme
  • Bei persistierenden Bewegungseinschränkungen
    • Weitere klinische Kontrollen
    • Ggf. Physiotherapie nach Ausschluss einer knöchern bedingten Blockade

Operativ

Bei adäquater Ruhigstellung kann i.d.R. elektiv die operative Versorgung geplant werden.

Indikation

Operationsverfahren

  • ESIN (= elastisch-stabile intramedulläre Nagelung): Methode der Wahl
    • Pro frakturiertem Knochen eine ESIN
    • Gegenläufige Implantation oder beide ESIN aszendierend
    • Insertionsmöglichkeiten
      • Radius: Metaphysär radial oder dorsal im Bereich des Tuberculum Listeri
      • Ulna: Proximal radial oder distal ulnar
  • Plattenosteosynthese: In Ausnahmefällen (z.B. bei distaler Schaftfraktur eines Jugendlichen)
  • Fixateur externe: Bei komplexen Frakturen, schweren Weichteilschäden, Kompartmentsyndrom

Nachsorge

  • Keine Ruhigstellung: I.d.R. bewegungsstabil
  • Spontanmobilisation
  • Röntgenkontrollen
    • Intraoperativ: Dokumentation des Operationsergebnisses
    • Nach 28 Tagen postoperativ: Kontrolle der knöchernen Konsolidierung
    • Nach ca. 3 Monaten postoperativ: Kontrolle der knöchernen Durchbauung vor Metallentfernung
  • Sportfähigkeit: Nach Dokumentation der knöchernen Konsolidierung
  • Metallentfernung: Frühestens nach 3 Monaten postoperativ

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.