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Interskalenäre Plexusblockade - Klinische Anwendung

Letzte Aktualisierung: 13.9.2022

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Die interskalenäre Plexusblockade ist ein peripheres Regionalanästhesieverfahren der oberen Extremität, bei dem der Plexus brachialis auf Truncus-Ebene mit einem Lokalanästhetikum blockiert wird. Klinisch kommt es hierdurch zu einer Anästhesie im Innervationsgebiet der Rückenmarkssegmente C5–C7 sowie unsicher im Gebiet von C4 und C8–Th1. Typische Indikationen für das Verfahren sind operative Eingriffe an der Schulter, an der lateralen Clavicula oder am proximalen Humerus (bspw. Schulterarthroskopie oder Osteosynthese bei proximaler Humerusfraktur). Die interskalenäre Plexusblockade erfolgt ultraschallgestützt und häufig in Kombination mit einer Katheteranlage zur Fortführung der Analgesie. Intraoperativ wird die interskalenäre Plexusblockade meist mit einer Allgemeinanästhesie kombiniert. Da die Punktion im Bereich der hinteren Skalenuslücke in Pleuranähe erfolgt, besteht prinzipiell die Gefahr eines Pneumothorax. Zudem ist eine akzidentelle Blockade des Ganglion stellatum, des N. phrenicus und des N. laryngeus recurrens möglich.

Dieses Kapitel fokussiert sich auf den praktischen Ablauf. Für allgemeine Informationen siehe:

Plexus brachialis [1][2][3]

Anatomische Grundlagen der interskalenären Plexusblockade
Plexus brachialis
Ursprung
  • C5–Th1
Pars supraclavicularis
  • Truncus superior (C5 und C6)
  • Truncus medius (C7)
  • Truncus inferior (C8 und Th1)
Pars infraclavicularis
Interskalenäre Plexusblockade
Suffizient betäubtes Versorgungsgebiet Unsichere Blockade
Trunci und zugehörige Endäste

Bei der interskalenären Plexusblockade wird der Plexus brachialis auf Truncus-Ebene blockiert!

Punktionsort [4]

Sensible Blockade [1]

Sensible Blockade unter interskalenärer Plexusblockade
Haut (orientierende Angaben) Knochen [5][6]
C4 (unsichere Blockade)
C5
C6
  • Rückseite des Oberarms
  • Lateraler Unterarm
  • Daumen und radiale Seite des Fingers II
C7
  • Vorderseite des Unterarms
  • Handrücken und -fläche (mittig)
  • Finger II und III
C8 (unsichere Blockade)
  • Ulna
  • Finger IV und V
Th1 (unsichere Blockade)

Die interskalenäre Plexusblockade erfasst sicher das Innervationsgebiet von C5–C7 (Truncus medius und superior) sowie unsicher das Innervationsgebiet von C4 und C8–Th1 (Truncus inferior des Plexus brachialis)!

Die interskalenäre Plexusblockade eignet sich für Eingriffe im Bereich der Schulter, des Oberarms und der lateralen Clavicula! [4]

Die interskalenäre Plexusblockade wird häufig zusätzlich als Analgesieverfahren zu einer Allgemeinanästhesie eingesetzt!

Eingriffe, die eine postoperative Beurteilung der Nervenfunktion erfordern, sollten bevorzugt in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden! [8]

Zu den absoluten Kontraindikation einer interskalenären Plexusblockade zählen die kontralaterale Phrenikus- und die Rekurrensparese!

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Material [4][6][7]

Bei einer interskalenären Plexusblockade sind grundsätzlich die Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren zu beachten! [9]

Medikamente [2][4][10]

Räumlichkeit und Personal

  • Räumlichkeit: Vorbereitungsraum im OP-Bereich oder Aufwachraum mit entsprechender Ausstattung
  • Personal: Durchführende und anreichende Person (i.d.R. ärztliches und pflegerisches Personal)

Patientenvorbereitung [4][6]

Monitoring und Gefäßzugang

Lagerung und Positionierung

  • Lagerung
    • Patient:in in Rückenlage oder halbsitzender Lagerung (ca. 30° Hochlagerung des Oberkörpers)
    • Kopf flach gelagert und leicht zur Gegenseite gedreht
    • Gleichseitiger Arm angelegt
  • Positionierung
    • Durchführende Person steht hinter dem Kopfende des Tisches
    • Ultraschallgerät steht auf der zu punktierenden Seite, etwa auf Höhe des Oberarms
    • Standort der durchführenden Person, Punktionsstelle und Ultraschallgerät bilden möglichst eine Linie

Der Standort der durchführenden Person sollte so gewählt werden, dass sowohl Punktionsstelle als auch Ultraschallmonitor bequem einsehbar sind!

Optional: Einleitung einer Analgosedierung bzw. Allgemeinanästhesie

  • Hintergrund
    • Lagerung zur interskalenären Plexusblockade wird ggf. nicht toleriert
    • Steriles Abdecken nahe am Gesicht kann als unangenehm empfunden werden
  • Möglichkeiten: Durchführung einer ultraschallgestützten interskalenären Plexusblockade nach

Aufsuchen der Punktionsstelle [4][6]

Das Punktionsgebiet liegt an der hinteren Skalenuslücke (zwischen M. scalenus anterior und medius)!

Sicherheitscheck

Infiltrationsanästhesie [12][13]

  • Betäubung der Haut mit dünner Kanüle (bspw. 26 G) durch oberflächliche Injektion von 2–5 mL Mepivacain 1% oder Prilocain 1%
  • Dabei akzidentelle tiefere Injektion vermeiden, bspw. durch sonografische Kontrolle der Nadelführung

Ultraschallgestütztes Vorgehen [6][7]

Unmittelbare Vorbereitung

  • Ultraschallkopf steril ablegen
  • Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
  • Ende des Verlängerungsschlauchs der Assistenz anreichen
  • Assistenz entlüftet Verlängerungsschlauch und Kanüle mit Lokalanästhetikum
  • Applikation von sterilem Ultraschallgel oder Sprühdesinfektionsmittel im Punktionsgebiet

Nervenlokalisation im Ultraschall bei der interskalenären Plexusblockade [14]

Eine Nachverfolgung des Plexus brachialis nach distal (Backtracing) kann die Identifikation bei uneindeutiger Anatomie erleichtern!

Punktion [14][15]

  • Allgemeine Grundsätze
    • Vorschieben der Punktionskanüle nur bei sicherer Identifikation der Kanülenspitze
    • Bei unsicherer Identifikation: Regelrechte Lokalisation der Punktionskanüle in der Schallebene prüfen
  • Out-of-Plane-Technik
    • Ansetzen der Punktionskanüle 2–3 cm kranial der Mitte des Schallkopfes
    • Vergleichsweise geringeres Risiko für Nervenläsionen bei Passage der Kanüle zum Plexus brachialis [16]
  • In-Plane-Technik
    • Ansetzen der Punktionskanüle 1–2 cm lateral des Schallkopfes
    • Risiko für Nervenläsionen bei Passage der Kanüle durch den M. scalenus medius [4][15]

Die Punktionskanüle wird nur bei sicherer Identifikation der Nadelspitze vorgeschoben!

Beide Punktionstechniken bieten eigene Vor- und Nachteile und sollten je nach Erfahrung angewendet werden! [4][16][17]

Applikation des Lokalanästhetikums [10]

Keinesfalls die Injektion fortsetzen, wenn keine Ausbreitung des Lokalanästhetikums sichtbar oder ein hoher Widerstand spürbar ist!

Vorgehen mit Nervenstimulation [14][18]

Unmittelbare Vorbereitung

  • Klebeelektrode für das Nervenstimulationsgerät platzieren
  • Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
  • Enden des Verlängerungsschlauchs und des Kabels der Assistenz anreichen
  • Nervenstimulationsgerät anschließen und einschalten (Einstellungen: Stimulationsfrequenz 1–2 Hz, Stromstärke 1,0 mA, Stimulationsbreite je nach klinikinternem Standard 0,1–03 ms [6][14])

Punktion

  • Anteriore Zugangswege: Prinzipiell zu bevorzugen [19]
    • Technik nach Meier [2][20]
      • Häufigste Punktionstechnik
      • Punktionsrichtung von medial nach lateral
      • Vorteil: Erhöhte Sicherheit bzw. geringeres Risiko für Komplikationen [21]
    • Technik nach Winnie (klassische Technik) [22]
      • Ursprünglich entwickelte Punktionstechnik (mittlerweile veraltet)
      • Punktionsrichtung zum Proc. transversus des HWK 6
      • Nachteile: Erhöhtes Risiko für Komplikationen [2]
  • Tastbare Leitstrukturen
  • Punktionsort

Posteriore Zugangswege (bspw. Technik nach Pippa) werden aufgrund eines höheren Komplikationsrisikos nicht mehr empfohlen! [19]

Lokalisation der Nerven bei elektrischer Nervenstimulation

  • Aufsuchen der Trunci unter intermittierender Aspiration durch Assistenz
  • Praktische Hinweise zur Lagekontrolle
    • Kontraktion des Zwerchfells / Auslösen eines Singultus : Stimulationskanüle liegt zu weit medial und ventral → Korrektur nach lateral und dorsal
    • Kontraktion der Schultermuskulatur bzw. der Muskulatur der Scapula : Stimulationskanüle liegt zu weit lateral → Ggf. Korrektur nach medial und ventral
    • Pronation des Unterarms, Flexion der Finger (C8–Th1): Stimulationskanüle liegt zu weit kaudal → Ggf. Korrektur nach kranial

Applikation des Lokalanästhetikums [2]

  • Injektionsort: Punktionstiefe (je nach Technik und Anatomie) ca. 2–3 cm
  • Aspirationsprobe und finale Optimierung der Nadelspitze (Amplitude bei 0,5 mA)
  • Injektionsvolumen: Analgesie 20 mL, Anästhesie 10–30 mL [4]
  • Zu beachten
    • Keine Injektion bei hohem Widerstand
    • Aspirationsprobe vor jeder Lokalanästhetikagabe
    • Auftreten von Schmerzen oder Parästhesien während der Injektion: Punktionskanüle um 1 mm zurückziehen
    • Nach Injektion: Nervenstimulator zunächst eingeschaltet lassen, Punktionskanüle belassen
      • Reizantwort verschwindet bei korrekter Applikation
      • Bei Wiederauftreten der Reizantwort: Verdacht auf intravasale Injektion

Eine (deutliche) Muskelkontraktion bei einer Stromstärke <0,5 mA ist ein möglicher Hinweis auf eine intraneurale Kanülenlage!

Zur verlässlichen Beurteilung der Reizantwort sollten Stromstärke und Kanülenposition nie gleichzeitig verändert werden!

Weitere Vorgehensweisen

  • Landmarkengestütztes Vorgehen
    • Prinzip: Orientierung mithilfe anatomischer Landmarken, ohne Zuhilfenahme technischer Geräte (Ultraschallgerät, Nervenstimulationsgerät) [1]
    • Klinische Relevanz: Heutzutage obsolet
  • Dual-Guidance-Vorgehen
    • Prinzip: Ultraschallgestütztes Vorgehen mit gleichzeitiger Nervenstimulation [14]
    • Klinische Relevanz: In Deutschland bisher untergeordnet, in der Schweiz etabliert [23]

Die landmarkengestützte Punktion gilt heutzutage als obsolet aufgrund besserer Alternativen mit einer höheren Patientensicherheit!

Anlage eines interskalenären Plexuskatheters [2][10][24]

  • Ultraschallgestütztes Vorgehen: Prinzipiell beide Techniken geeignet, In-Plane-Technik potenziell schmerzhafter als Out-of-Plane-Technik
    • Vorschub der Punktionskanüle analog zur Single-Shot-Gabe
    • Erreichen der Endposition der Kanüle: Spitze sichtbar zwischen C6 und C7
    • Applikation von 4–5 mL Lokalanästhetikum → Weitung des Raumes zwischen den Mm. scaleni
    • Vorschub des Katheters ca. 3 cm über Kanülenspitze
    • Angestrebte Lage des Katheters: Zwischen den Mm. scaleni und den Anteilen des Plexus brachialis
    • Rückzug der Kanüle unter gleichzeitigem Fixieren des Katheters
    • Unter weiterhin sterilen Bedingungen vor Entfernung der sterilen Abdecktücher
      • Katheter vor Dislokation schützen
      • Katheterfilter mit Lokalanästhetikum spülen
      • Katheterkupplung an Katheterende anbringen
      • Aspirationsprobe
      • Bei negativer Aspirationsprobe: Katheterfilter auf die Kupplung schrauben
      • Applikation von 3–5 mL Lokalanästhetikum, Kontrolle der Ausbreitung unter Ultraschall
      • Katheterlage unter Ultraschall ggf. korrigieren
      • Filter mit Verschlussstopfen versehen
      • Katheter mit Pflaster sicher fixieren (außerhalb des OP-Gebietes)
    • Beim Entfernen des Lochtuches auf die Pflaster der Einstichstelle und Fixierung des Katheters achten
    • Punktionsbereich trocknen und Katheterfilter fixieren
    • Pflaster und Pumpeneinstellungen überprüfen
    • Pumpe mit Katheter verbinden und einschalten, bspw.
      • Initiale Gabe vor der OP: Ropivacain 0,375% 10–20 mL [6]
      • Kontinuierliche Gabe: Ropivacain 0,2%–0,375% Laufrate 4–6 mL/h [4]
  • Vorgehen mit Nervenstimulation: Technik nach Meier geeignet, Technik nach Winnie nicht geeignet
    • Vorschub der Punktionskanüle analog zur Single-Shot-Gabe
    • Erreichen der Endposition der Kanüle: Motorische Antwort des Plexus brachialis bei Stimulationsmuster mit 0,2–0,5 mA und 0,1 ms
    • Vorschub des Katheters ca. 3 cm über Kanülenspitze
    • Rückzug der Kanüle unter gleichzeitigem Fixieren des Katheters
    • Weiterer Ablauf analog zum ultraschallgestützten Vorgehen

Zur Vermeidung einer Fehllage des Interskalenärkatheters sollte dieser nicht weiter als 3–5 cm über die Nadelspitze hinweg eingeführt werden! [25][26]

Erfolgskontrolle

  • Testung der Hyposensibilität vor OP-Beginn, bspw. mittels Spitz-stumpf-Diskrimination oder Kalt-warm-Diskrimination
  • Testung der motorischen Blockade vor OP-Beginn: Visuelle und manuelle Kontrolle der Motorik nach der Aufforderung „Heben Sie bitte den Arm an“
  • Siehe auch: Erfolgskontrolle von Nervenblockaden

Dokumentation [6]

  • Dauer: Datum und Uhrzeit (Beginn bis Ende)
  • Vitalparameter: Vor, während und nach der Punktion
  • Punktionstechnik: Ultraschallgestütztes Verfahren oder Nervenstimulation
  • Punktionskanüle: Typ und Größe
  • Verlauf der Punktion
    • Neurologische Auffälligkeiten
    • Problemlose Punktion: Kein Blut, keine Parästhesie
    • Eindringtiefe der Punktionskanüle
    • Bei Nervenstimulation: Stimulationsmuster und Nachlassen der muskulären Reizantwort
    • Ergebnis der Aspirationsprobe
    • Komplikationen
      • Mehrfachpunktionen
      • Blutige Punktionen
      • Injektionsschmerz
      • Parästhesien
  • Bei Katheteranlage: Einlagetiefe des Katheters (Hautniveau)
  • Medikamente: Wirkstoff, Konzentration und Menge
  • Ausbreitung der Anästhesie

Nach Applikation des Lokalanästhetikums

  • Lagerung des Arms mit geeigneter Polsterung (Vermeidung von Druckstellen), ggf. Fixierung
  • Patient:in darauf hinweisen, den Arm während des Eingriffs möglichst nicht zu bewegen
Schwierigkeiten bei Durchführung einer interskalenären Plexusblockade [2][14]
Mögliche Ursachen Prävention und Management
Erschwerte Nervenlokalisation
  • Suboptimale Patientenlagerung
  • Falsche Einstellung des Ultraschallgeräts
  • Artefakte im Ultraschallbild
  • Technische Fehler ausschließen (Strom, Steckverbindungen)
  • Optimierung der Schallbedingungen
    • Lagerung und Position des Armes und insb. der Schulter überprüfen und ggf. verbessern
    • Helligkeit und Kontrast des Ultraschalls überprüfen und anpassen
    • Schalltiefe anpassen
    • Helligkeit des Raumes verringern
    • Haut mit Sprühdesinfektionsmittel oder sterilem Ultraschallgel befeuchten
  • Nerven im Verlauf verfolgen (siehe: Interskalenäre Plexusblockade – Nervenlokalisation im Ultraschall)
Mangelnde Kooperationsfähigkeit
  • Auf möglichst bequeme Lagerung und ruhiges Umfeld achten
  • Hinzuziehen einer dolmetschenden oder einer Vertrauensperson erwägen
  • Leichte Analgosedierung
Blutige Punktion [4]
  • Kompletter Rückzug der Punktionskanüle
  • Punktionskanüle und Verlängerungsschlauch vor erneuter Punktion über die angeschlossene Spritze mit Lokalanästhetikum durchspülen
Verletzung von Nerven bzw. Nervenschäden
  • Verwendung ungeeigneter Punktionskanülen
  • Intraneurale Fehlinjektion
  • Verwendung atraumatischer („stumpfer“) Punktionskanülen
  • Keine Injektion bei hohem Widerstand bzw. Abbruch einer Injektion bei Auftreten von Parästhesien
Unzureichende Wirkung
  • Zu frühe Testung der Ausbreitung
  • Unzureichende Lokalanästhetikumdosis
  • Injektionsort des Lokalanästhetikums zu weit vom Nerv entfernt
  • Verwechslung des Lokalanästhetikums mit anderen aufgezogenen Medikamenten
  • Systematische Suche nach behebbaren Ursachen
  • Wiederholte Prüfung der Ausbreitung im Verlauf
  • Bei völligem Ausbleiben der Wirkung: Wiederholung der interskalenären Plexusblockade erwägen
  • Bei lediglich reduzierter Wirkung: Verfahrenswechsel (Durchführung einer Allgemeinanästhesie)
Unzureichende Wirkdauer
Horner-Syndrom
  • Dokumentation und Beobachtung im Verlauf
  • Aufklärung/Beruhigung der betroffenen Person: Symptomatik ist i.d.R. vorübergehend , selten persistierend (bei kontinuierlicher Gabe)
Iatrogener Pneumothorax [2][4]
  • Durchführung ohne Ultraschall
  • Vorschub der Punktionskanüle ohne sichere Identifikation der Nadelspitze
Rekurrensparese
  • Punktion zu nah am Nervenverlauf
  • Verwendung zu großer Volumina des Lokalanästhetikums
  • Keine Überprüfung der verbalen Reaktion während der Prozedur erfolgt [27]
Phrenikusparese [2][28]
  • Abwarten, bis die Wirkung des Lokalanästhetikums nachlässt
  • Bei Dyspnoe: Sauerstoffgabe und Oberkörperhochlagerung
  • Aufklärung/Beruhigung der betroffenen Person: Symptomatik ist i.d.R. vorübergehend , selten persistierend (bei kontinuierlicher Gabe)
Akzidentelle epidurale bzw. spinale Injektion [4]
Akzidentelle intravasale Injektion von Lokalanästhetika
  • Akzidentelle Gefäßpunktion und Injektion ohne vorherige Aspiration
Bezold-Jarisch-Reflex [29]

Ein Pneumothorax ist eine mögliche Komplikation der interskalenären Plexusblockade, da sich die Zielstruktur in unmittelbarer Nähe zur Pleura befindet!

Viele Komplikationen lassen sich vermeiden, wenn die Punktionskanüle nur unter Sicht vorgeschoben wird!

Überwachung im Aufwachraum

Entlassung aus dem Aufwachraum

Verlaufskontrolle [9]

  • Regelmäßige Kontrolle des Interskalenärkatheters, bspw. am Abend des OP-Tages (Visite durch Akutschmerzdienst)
  • Wechselintervalle des Systems und Verbandswechsel: Je nach klinikinternem Standard
  • Liegedauer des Interskalenärkatheters
    • Keine allgemeingültigen Empfehlungen zur optimalen Liegedauer (individuelle Entscheidung)
    • Üblicherweise 1–4 Tage (Infektionsrisiko↑ mit steigender Liegedauer)
    • Nach kritischer Risiko-Nutzen-Abwägung auch längere Liegedauer möglich
  • Evaluation der Schmerztherapie: Suffiziente Analgesie erreicht? Ziel: NRS <4
  • Dokumentation des Ausbreitungsgebietes der Anästhesie
  • Neurologische Untersuchung: Kontrolle von Sensibilität und Motorik
  • Hinweise auf Komplikationen eines Interskalenärkatheters vorhanden?

New York School of Regional Anesthesia (NYSORA)

Ultraschallgestützte interskalenäre Plexusblockade (In-Plane-Technik)

  1. Mian et al.: Brachial plexus anesthesia: A review of the relevant anatomy, complications, and anatomical variations In: Clinical Anatomy. Band: 27, Nummer: 2, 2013, doi: 10.1002/ca.22254 . | Open in Read by QxMD p. 210-221.
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  3. Wilhelm: Praxis der Anästhesiologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018, ISBN: 978-3-662-54567-6 .
  4. Meier, Büttner: Atlas der peripheren Regionalanästhesie. Georg Thieme Verlag 2013, ISBN: 978-3-131-36253-7 .
  5. Neal et al.: Upper Extremity Regional Anesthesia In: Regional Anesthesia and Pain Medicine. Band: 34, Nummer: 2, 2009, doi: 10.1097/aap.0b013e31819624eb . | Open in Read by QxMD p. 134-170.
  6. Steinfeldt: Periphere Blockaden der oberen Extremität – Vorgehensweise Landmarkengestützter und Ultraschall-gesteuerter Verfahren In: Anästhesiologie & Intensivmedizin (A&I). Band: 56, Nummer: 5, 2015, p. 244-252.
  7. Schreiber, Greim: Die wichtigsten sono­graphischen Verfahren im Repertoire des Anästhesisten und Intensivmediziners In: Anästhesiologie & Intensivmedizin (A&I). Band: 56, Nummer: 216-229, 2015, .
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