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Kahnbeinfraktur (Os-scaphoideum-Fraktur)

Abstract

Die Kahnbeinfraktur (Syn: Skaphoidfraktur) ist die häufigste Fraktur der Handwurzelknochen, entsteht i.d.R. durch ein indirektes Trauma beim Sturz auf die ausgestreckte Hand und ist meistens im mittleren Drittel des Os scaphoideum lokalisiert. Nicht dislozierte Kahnbeinfrakturen im distalen und mittleren Drittel können konservativ durch Anlage einer Unterarmgipsschiene mit Daumeneinschluss versorgt werden, bei Dislokation erfolgt meist eine operative Schraubenosteosynthese (z.B. „Herbert-Schraube). Die Heilungstendenz ist bei Frakturen im distalen Drittel aufgrund der von distal erfolgenden Blutversorgung am besten. Insgesamt zeichnen sich Kahnbeinfrakturen jedoch durch eine langsame Heilungstendenz und eine Neigung zur Ausbildung von Pseudarthrosen aus.

Epidemiologie

  • Häufigkeit
    • Mit 50–80% die häufigste Fraktur der Handwurzelknochen [1][2]
    • 2–7% aller Frakturen [3]
    • Männer sechsmal häufiger betroffen, Häufigkeitsgipfel zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr → Risiko für Männer in diesem Zeitraum eine Skaphoidfraktur zu erleiden liegt bei 1,5% [1]
    • Nach Lokalisation
      • 60–80% im mittleren Drittel
      • 20–30% im proximalen Drittel
      • Selten im distalen Drittel
  • Ätiologie: Meist Sturz auf die ausgestreckte Hand

Aufgrund des ähnlichen Verletzungsmechanismus tritt die Kahnbeinfraktur auch als Begleitverletzung der distalen Radiusfraktur auf

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Klassifikation

Symptome/Klinik

  • Allgemeine Frakturzeichen
  • Spezifische Symptome
    • Radialseitige Schwellung
    • Schmerzen am Handgelenk
      • Bewegungsschmerz, insb. bei Radialabduktion
      • Druckschmerz in der Tabatière
      • Evtl. Stauchungsschmerz entlang des Daumenstrahls

Bei Schmerzen in der Tabatière nach Trauma sollte bis zum Beweis des Gegenteils von einer Skaphoidfraktur ausgegangen werden!

Vorgehen in der Notaufnahme

  • Anamnese und körperliche Untersuchung
    • I.d.R. Selbstvorstellung ohne Rettungsdienst
    • Typischer Unfallhergang (Sturz auf ausgestreckte Hand)
    • Typische Symptomatik mit Druckschmerz in der Tabatière
    • Kontrolle von pDMS und Begleitverletzungen
  • Bildgebung: Röntgen des Handgelenks in drei Ebenen (p.a., seitlich und in Stecher-Projektion)
  • Weitere Maßnahmen
    • Ruhigstellung im Unterarmgips mit Daumeneinschluss und Planung der weiteren Diagnostik

Da sich durch die röntgenologische Diagnostik das Vorliegen einer Skaphoidfraktur nicht sicher ausschließen lässt, sollte bei klinischem Verdacht ein Unterarmgips mit Daumeneinschluss zur Schmerzreduktion und Planung der weiteren Diagnostik (i.d.R. CT) angelegt werden!

Verlaufs- und Sonderformen

Transskaphoidale perilunäre Luxationsfraktur

  • Synonym: De-Quervain-Fraktur bzw. De-Quervain-Luxationsfraktur
  • Definition: Dorsale Luxation des Handgelenks um das stehen bleibende, unbewegte Os lunatum mit Fraktur des Os scaphoideum (auch „Greater Arc Lesions“ genannt )
  • Ätiologie: Sturz auf die ausgestreckte Hand
  • Klinik[4]
    • Schwellung und Schmerzen am Handgelenk (anders als bei der Kahnbeinfraktur ist der Schmerz typischerweise nicht isoliert im Bereich der Tabatière)
    • In ca. einem Viertel der Fälle Parästhesien in der vom N. medianus sensibel innervierten Region
  • Therapie: I.d.R. operativ [2]
    • Reposition, Dekompression des N. medianus und Osteosynthese
    • Durchführung
      • Offener Zugang von dorsal (siehe auch: Therapie), falls notwendig Kombination mit palmarem Zugang
      • Reposition mit temporärer Transfixation mit K-Drähten und antegrade Verschraubung des Os scaphoideum (siehe auch: Herbert-Schraube); je nach Verletzungsmuster zusätzliche Bandnähte
      • In Ausnahmefällen Nervendekompression durch Spaltung des Retinakulums
  • Nachbehandlung: Ruhigstellung im Unterarmgips mit Daumeneinschluss für mind. 8 Wochen, Entfernung der transfixierenden Drähte bei Aufhebung der Ruhigstellung

Diagnostik

Anatomie der Handwurzelknochen

Bildgebung

Basisdiagnostik

  • Verfahren: Röntgen des Handgelenks in drei Ebenen: p.a., seitlich und in Stecher-Projektion
  • Befund [5]
    • Formabweichung, inhomogene Trabekelstruktur und Unterbrechung der Kortikalis
    • CAVE: Bis zu 30% der frischen, nicht dislozierten Skaphoidfrakturen erscheinen im konventionellen Röntgen unauffällig!

Ergänzend

  • Indikation: Bei klinischem Verdacht und unklarem oder negativem Befund in der Basisdiagnostik oder bei positivem Befund zur Klassifikation und Planung der Therapie
  • Verfahren

Die Skaphoidfraktur wird häufig im konventionellen Röntgen übersehen!

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Skapholunäre Dissoziation

Übersicht

  • Definition: Zerreißung des Lig. scapholunatum interosseum (Band zwischen Mond- und Kahnbein = SL-Band) mit skapholunärer Dissoziation (SLD)
  • Ätiologie: Sturz auf die dorsalextendierte Hand [6]

Klassifikation

Klassifikation der SL-Bandruptur mit diagnostischen Charakteristika [2][7]
Schweregrad Verletzung Instabilität Watson-Test Röntgen
Nativ Stress
I Teilruptur keine +/-

-

-
II Komplettruptur dynamisch +

-

+
III statisch +

+

+

Klinik und Diagnostik

Klinische Untersuchung

  • Schmerzen beim Aufstützen, Druckschmerz zwischen Os scaphoideum und Os lunatum
  • Watson-Test (auch Skaphoid-Shift-Test nach Watson) [8][2]
    • Durchführung: Zeigefinger des Untersuchers tastet das SL-Band am dorsalen Handgelenk des Patienten. Palmar wird mit dem Daumen auf das Tuberculum scaphoideum Druck ausgeübt und gleichzeitig eine Bewegung aus Ulnarabduktion in Radialabduktion im Handgelenk durchgeführt.
    • Pathologischer (= positiver) Befund: Skaphoid lässt sich nach dorsal subluxieren, was häufig von einem schmerzhaftem Klicken begleitet wird.

Apparative Untersuchungen

  • Konventionelles Röntgen
    • Handgelenk in zwei Ebenen
      • Aufnahmen: A.p. und seitlich im Seitenvergleich
      • Befund
        • A.p.-Aufnahme: Erweiterter skapholunärer (SL‑)Spalt
        • Seitliche Aufnahme: Verkippen des Lunatums nach dorsal (= DISI-Fehlstellung; Dorsal Intercalated Segment Instability) mit pathologischem SL-Winkel (>60°)
    • Stressaufnahmen des Handgelenks im Seitenvergleich
      • Durchführung: Z.B. a.p.-Röntgenaufnahme in maximaler ulnarer oder radialer Abduktion oder bei festem Faustschluss (ggf. mit Umgreifen eines Balls)
      • Befund: Verdeutlichung des SL-Spaltes, Distanzen >3 mm rupturverdächtig
    • Kinematographie
      • Durchführung: Untersuchung des Handgelenks durch Handchirurgen unter Bildwandler
      • Befund: Objektivierung einer klinisch dynamischen Instabilität z.B. bei positivem Watson-Test
  • Arthroskopie des Handgelenks: Sichere Bestätigung der Verdachtsdiagnose
  • Hochauflösende MRT mit Kontrastmittel
    • Indikation: Nur Ausnahmsweise
    • Vorteil: Mögliche Darstellung einer SL-Bandruptur, aber keine sichere Differenzierung zwischen Teil- oder Komplettruptur

Therapie

In diesem Teil wird nur auf die frischen skapholunären Dissoziationen eingegangen (<6 Wochen). Bei älteren SL-Dissoziationen ändert sich das Therapiekonzept, da sich die Enden des rupturierten SL-Bandes mit der Zeit resorbieren und die Umstellung mitunter fixiert ist. [7][6][2][9]

  • Konservative Therapie
  • Operative Therapie
  • Nachsorge: Physio- und Ergotherapie nach Gipsabnahme (und ggf. Metallentfernung)

Therapie

Therapie und Krimmer-Klassifikation

Da die Herbert-Klassifikation auf konventionellen Röntgenbildern beruht, wurde sie von Krimmer überarbeitet und an die bei Skaphoidfrakturen standardmäßig eingesetzte CT-Diagnostik angepasst. [5]

Einteilung Charakteristika Therapie

Typ A

  • Typ A1: Nicht dislozierte Frakturen des Tuberculum ossis scaphoidei
  • Konservative Therapie
    • Unterarmgips mit Daumeneinschluss für 4 Wochen
  • Typ A2: Nicht dislozierte Frakturen im mittleren oder distalen Kahnbeindrittel
  • Konservative Therapie
    • Unterarmgips mit Daumeneinschluss für 6–8 Wochen
  • Operative Therapie bei Patientenwunsch nach frühzeitiger Belastbarkeit

Typ B

Frakturen im distalen Drittel heilen aufgrund der von distal erfolgenden Blutversorgung am besten!

Konservative Therapie der Kahnbeinfraktur [5]

  • Setting: Ambulant
  • Symptomatische Maßnahmen
  • Ruhigstellung
  • Nachbehandlung nach Gipsabnahme
    • Röntgenkontrolle in drei Standardebenen (dorsopalmar, seitlich, Stecher)
      • Bei unsicherer Frakturheilung: Ruhigstellung fortführen
      • Falls nach 9 Wochen immer noch unsicher: Erneutes CT
    • Physio- oder Ergotherapie je nach funktionellem Defizit
    • Vollbelastung: 4 Wochen nach Ende der Ruhigstellung möglich

Operative Therapie der Kahnbeinfraktur [5][10][11]

  • Setting: Ambulant in Vollnarkose oder Regionalanästhesie (z.B. Plexusanästhesie) sowie unter Blutsperre oder -leere; Vorbereiten eines C-Bogens
  • Lagerung: Rückenlage mit röntgendurchlässigem Armtisch; nach Abdecken Lagerung des Handgelenks auf einer kleinen Tuchrolle je nach Zugangsart
  • Standardverfahren: Implantation einer Herbert-Schraube = versenkbare, kopflose, kanülierte Doppelgewindeschraube
  • Zugang: Versorgung perkutan oder offen möglich
    • Perkutan
      1. Stichinzision
      2. Einbringung des Führungsdrahtes am distalen Skaphoidpol bei palmarem Zugang (= anterograde Versorgung) bzw. am proximalen Skaphoidpol bei dorsalem Zugang (= retrograde Versorgung)
      3. Lagekontrolle mittels Röntgen
      4. Längenmessung für die Schraube
      5. Vorbohren und Einbringen der kanülierten Schraube über den Führungsdraht
      6. Entfernen des Führungsdrahtes nach abschließender Röntgenkontrolle
      7. Wundverschluss
    • Offen
      1. Zugang von palmar oder dorsal
      2. Eröffnen der Gelenkkapsel
      3. Reposition unter Sicht und Einbringen des Führungsdrahtes parallel zur Längsachse des Os scaphoideum
      4. Längenmessung und Röntgenkontrolle
      5. Überbohren des Führungsdrahtes
      6. Einbringen der kanülierten Schraube über den Führungsdraht
      7. Röntgenkontrolle der korrekten Implantatlage und Reposition
      8. Abschließend ausgiebige Spülung und Wundverschluss
    • Zusätzlich
      • Bandnaht bei begleitenden ligamentären Verletzungen
      • Ggf. Spongiosatransplantation vom distalen Radius oder Beckenkamm
  • Nachbehandlung
    • Thromboseprophylaxe: Basismaßnahmen wie Frühmobilisation und Bewegungsübungen [12]
    • Symptomatische Maßnahmen: Kühlen, Schonen, Hochlagern
    • Schmerzadaptierte Analgesie mit NSAR
    • Physio- und Ergotherapie in Abhängigkeit vom funktionellen Defizit nach Aufheben der Ruhigstellung
  • Ruhigstellung und Beübung: In Abhängigkeit der Fraktur und Therapie
    • A2-Fraktur mit minimalinvasiver Therapie → Frühfunktionelle Behandlung ohne Belastung für 6 Wochen
    • B1- und B2-Frakturen4 Wochen Ruhigstellung und danach 4 Wochen funktionelle Behandlung ohne Belastung
    • B3-Fraktur6 Wochen Ruhigstellung und anschließend 4 Wochen funktionelle Behandlung ohne Belastung
  • Röntgenkontrollen: Intraoperativ, zeitnah nach OP, vor Aufhebung einer mehrwöchigen Ruhigstellung und vor Belastungsaufnahme
  • CT-Kontrollen: Bei unsicherer Frakturheilung frühestens ab der 9. postoperativen Woche und bei unsicherer Beurteilung der Frakturfragmentstellung sowie Implantatlage im Röntgenbild
  • Metallentfernung: Ggf. bei störenden Implantaten nach knöcherner Durchbauung der Fraktur

Unabhängig von der gewählten Therapieform (konservativ oder operativ) sollten Extrembelastungen (z.B. Bedienen von Schlagwerkzeugen) für insg. 3 Monate nach Unfall vermieden werden! [5]

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Langsame Heilungstendenz aufgrund der schlechten Blutversorgung, vor allem bei proximalen Frakturen

Klinische Fallpräsentation

Klinische Angaben

Ein 34-jähriger AMBOSS-Mitarbeiter stürzt beim Snowboarden auf den nach hinten ausgestreckten Arm. Unmittelbar nach dem Unfall bemerkt er ein Hämatom sowie eine schmerzhafte Schwellung des rechten Handgelenks, woraufhin er sich in einer unfallchirurgischen Notaufnahme vorstellt. In der körperlichen Untersuchung fällt ein Druckschmerz im Bereich der Tabatière auf. Bei klinischem Verdacht auf eine knöcherne Verletzung des Handgelenks veranlasst die zuständige Ärztin die röntgenologische Untersuchung.

Apparative Diagnostik

Röntgen

  • Indikation: V. a. knöcherne Verletzung des Handgelenks
  • Aufnahmetechnik: Röntgenaufnahme des rechten Handgelenks in 2 Ebenen
  • Befund
    • P.a.-Projektion: Frakturspalt des Os scaphoideum im mittleren Drittel
    • Seitliche Projektion: Unauffällig

Um Frakturverlauf, Stabilität und damit die Notwendigkeit einer operativen Therapie beurteilen zu können, wird eine Computertomographie indiziert. Auf eine zusätzliche Stecher-Aufnahme kann deswegen verzichtet werden, da sie neben der CT keine zusätzlichen Informationen bietet.

Computertomographie

  • Indikation: Beurteilung der Fraktur und Therapieplanung
  • Aufnahmetechnik: Dünnschicht-CT des rechten Handgelenks
  • Befund: Fraktur des mittleren Drittels des Os scaphoideum ohne relevante Dislokation (Typ A2 nach Krimmer)

3D Volume Rendering auf Basis des CT-Datensatzes

Basierend auf dem Wunsch des Patienten nach früher Belastbarkeit wird eine Operation indiziert und auf den Folgetag terminiert. Nach Anlegen eines Unterarmcasts mit Daumeneinschluss und passender Analgesie kann der Patient daraufhin bis zur OP nach Hause entlassen werden.

Therapie

  • Durchführung: Ambulant
  • Anästhesie: Plexusanästhesie
  • Verfahren: Geschlossene Reposition und minimalinvasive, perkutane Osteosynthese mit resorbierbarer Kompressionsschraube (Herbert-Schraube) [13][14]
  • Postoperatives Prozedere: Ruhigstellung des Daumens und des Handgelenks sowie röntgenologische Dokumentation des OP-Ergebnisses

Verlauf

Nach 4 Wochen stellt sich der Patient zur Castabnahme sowie klinischen und röntgenologischen Kontrolle wieder vor. Klinisch zeigen sich eine reizlose Narbe mit leicht eingeschränkter Beweglichkeit. Der Patient ist ohne analgetische Medikation schmerzfrei.

Röntgenologische Verlaufskontrolle

Aufgrund der klinischen und röntgenologischen Befunde kann der Patient mit dem funktionellen Training ohne Belastung beginnen. Nach Kraftaufbau, der nach weiteren 4 Wochen begonnen wurde, ist der Patient nun beschwerdefrei mit uneingeschränkter Beweglichkeit von Fingern und Handgelenk.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.