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Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Abstract

Mindestens genauso wichtig wie Diagnostik und Therapie ist in der Orthopädie und Unfallchirurgie die Nachsorge. Diese beginnt im Anschluss an die operative Therapie und beinhaltet eine an die Stabilität angepasste regelmäßige physiotherapeutische Mobilisation und Beübung. Ziel ist es, die Funktion und Belastbarkeit der verletzen Körperregion wiederzuerlangen und dauerhafte strukturelle sowie funktionelle Einschränkungen zu vermeiden oder zu minimieren. Eine optimale Schmerztherapie begleitet und unterstützt den Patienten dabei. Neben den allgemeinen Operationsrisiken besteht v.a. durch die vorübergehend eingeschränkte Beweglichkeit ein zusätzliches Risiko für unerwünschte Komplikationen, weshalb vorbeugende Maßnahmen wie z.B. Atemtraining oder Thromboseprophylaxe besonders wichtig sind.

Definitionen

Stabilitätsgrade eines medizinischen Behandlungsergebnisses [1]

  • Lagerungsstabilität
    • Aus medizinischen Gründen notwendige Lagerungen erlaubt
    • Keine krankengymnastische Behandlung des verletzten/operierten Körperabschnitts
    • Präventive Maßnahmen zum Funktionserhalt anderer Körperregionen zwingend erforderlich
  • Bewegungsstabilität
    • Bewegung innerhalb des freigegebenen Ausmaßes
    • Keine Belastung!
  • Belastungsstabilität
    • Freie Beweglichkeit
    • Belastungsaufbau innerhalb der physiologischen Grenzen bis zur Vollbelastung
  • Trainingsstabilität
    • Beübung durch erhöhte Anzahl an Wiederholungen von aktiven Bewegungsabläufen gegen Schwerkraft und/oder Widerstand

Formen der Bewegungsübung[1]

  • Passives Bewegen: Gelenkbewegung erfolgt durch Physiotherapeuten oder Motorschiene (CPM-Schiene) ohne aktive Mithilfe des Patienten
  • Assistives Bewegen: Gelenkbewegung erfolgt durch Physiotherapeuten oder mechanisches Hilfsmittel bei gleichzeitigem aktiven Mitbewegen durch den Patienten
  • Aktives Bewegen: Patient bewegt das Gelenk selbstständig mit oder ohne Anleitung

Belastungsstufen des Gehens

  • Entlastender Gang
    • Vollständige Entlastung des betroffenen Beines
    • Gehen mit Hilfsmitteln
  • Minimal belastender Gang
  • Teilbelastender Gang
    • Teilbelastung nach Angabe vom Arzt
    • Immer unter Einsatz von Hilfsmitteln und nach Einweisung durch Therapeuten
  • Vollbelastender Gang
    • Belastung des betroffenen Beins im Gangzyklus mit dem kompletten Körpergewicht
    • Ohne Hilfsmittel oder Unterstützung durch Unterarmgehstützen oder Gehstock/-stöcke
  • Siehe hierzu auch: Entlastung oder Teilbelastung an Unterarmgehstützen

Heil- und Hilfsmittel

  • Hilfsmittelverzeichnis
    • Vom GKV-Spitzenverband erstellte Auflistung sämtlicher (Pflege‑)Hilfsmittel, welche der Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekassen unterstehen
    • >32.000 Produkte
  • Hilfsmittel: Definiert durch § 33 SGB V
    • Ärztlich verordnete Sachleistungen
    • Zur Sicherung eines Behandlungserfolgs, Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder zum Ausgleich einer bestehenden Behinderung
    • Beispiele: Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische Hilfsmittel oder auch Blindenhunde
    • Keine allgemeinen Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens
  • Heilmittel: Definiert durch § 32 SGB V
    • Ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen
    • Von Angehörigen von Gesundheitsfachberufen zu erbringen
    • Beispiele: Physikalische Therapie (wie Krankengymnastik, Massage, Lymphdrainage), Logopädie oder Ergotherapie

Postoperative Nachsorge

Unmittelbar postoperative Maßnahmen

Checkliste: Stationäre Nachsorge

Ärztliche Verlaufskontrollen und Dokumentation

  • Wund- und Weichteilstatus
    • Regelmäßiger Verbandswechsel: Zirka jeden 2. Tag , beginnend am zweiten postoperativen Tag
    • Ziel: Trockene und reizlose Wundverhältnisse ohne klinische Entzündungszeichen
  • Drainagekontrolle
    • Förderleistung und Qualität der Flüssigkeit
    • Drainagezug bei sistierender Förderung, i.d.R. bis zum 2. postoperativen Tag
  • pDMS-Status
    • Prüfung bei jeder Visite
    • Bei immobilisierenden Maßnahmen analog zur Gipskontrolle
  • Hilfsmittelbedarf und -nutzung
    • Prüfung auf korrekten Sitz
    • Aufklärung über korrekte Nutzung
    • Bei mangelnder Compliance bzw. Akzeptanz alternative Hilfsmittel abwägen
  • Bewegungsausmaß: Bei nicht ruhiggestellten, freigegebenen Gelenken
    • Dokumentation des Fortschritts der aktiv und passiv erreichten Bewegungsgrade
  • Laborkontrolle
    • Insb. kleines Blutbild, Elektrolyte, Entzündungsparameter
    • Entscheidung über Durchführung und Häufigkeit abhängig vom klinischen Verlauf, dem operativen Eingriff und den Vorbefunden

Entlassmanagement

  • Aktivitätsgerechte Heil- und Hilfsmittelversorgung
    • Bspw. Physiotherapie, Logopädie (Heilmittel) oder Motorschiene, Greifzange, Orthese etc. (Hilfsmittel)
  • Rehabilitation
    • Abklärung der häuslichen Versorgung und der Pflegebedürftigkeit (siehe hierzu: Pflegegrad)
      • Messung der Alltagskompetenz z.B. mittels eines ADL-Scores („activities of daily living“)
    • Rechtzeitige Beantragung einer Rehabilitationsmaßnahme in enger Kooperation mit dem Sozialdienst
  • Kontrolle der Laborbefunde
    • Erneute Kontrolle bei auffälligen Werten noch in der Klinik oder beim Hausarzt (Notiz im Arztbrief)
  • Röntgenkontrolle
    • Stellungskontrolle noch vor Entlassung und nach Beginn der Bewegungsübungen und/oder (Teil‑)Belastung der betreffenden Extremität
    • Vergleichsbild zur Dokumentation des Heilungsverlaufes

Weiteres ambulantes Management

Wichtige Hinweise für den weiterbehandelnden Arzt

Optimalerweise werden alle relevanten Empfehlungen im Prozedere des Arztbriefes festgehalten. Folgende Punkte geben eine Übersicht, müssen aber an die individuelle Situation angepasst werden.

  • Entfernung des Nahtmaterials: I.d.R. zwischen dem 10. und 14. postoperativen Tag
  • Röntgenkontrollen: Je nach Fraktur und Operation (vgl. Nachbehandlungsschemata in den Kapiteln zu den jeweiligen Verletzungen)
  • Physiotherapie: Je nach Verletzung und Operation (vgl. Nachbehandlungsschemata in den Kapiteln zu den jeweiligen Verletzungen)
  • Wiedervorstellung in der Klinik/beim Operateur
    • Bei geplanter Reevaluation des Heilungsverlaufes
    • Bei Problemen oder Verschlechterung
    • Bei geplanter Materialentfernung

Materialentfernung[2]

  • Relative Indikation: Abhängig von Eingriff und individuellen Faktoren
    • Patientenalter
    • Skelettstruktur
    • Art und Lage des Implantats
    • Patientenwunsch
  • Zeitpunkt: Abhängig von Frakturart, -lokalisation, -versorgung und Heilungsverlauf und Patientenalter
    • Spätere Implantatentfernung bei verzögerter Frakturheilung
    • Frühe Implantatentfernung und ggf. Verfahrenswechsel bei akutem Infekt

Allgemeine Verhaltensempfehlungen[3]

  • Kleidung: Beim Anziehen mit der betroffenen Seite beginnen, beim Ausziehen mit der gesunden Seite
  • Schlafen: Am besten auf dem Rücken
  • Hygiene
    • Wunde bis zur Entfernung des Nahtmaterials trocken halten: Verwendung eines Duschpflasters mit anschließendem Verbandswechsel
    • Nutzen von Hilfsmitteln wie langstielige Schwämme oder Antirutschmatte zur Sicherheit
    • Ist die obere Extremität ruhiggestellt und eine temporäre Abnahme des Verbandes erlaubt: Lockeres Hängenlassen des betroffenen Armes beim Duschen oder Waschen
  • Bewegung und Sport
    • Siehe spezifisches Nachbehandlungsschema der jeweiligen Verletzung
    • Teilnahme an Sportunterricht oder Training bei erreichter Trainingsstabilität

Fahrtauglichkeit[4]

  • Allgemeine Rechtslage
    • Kein expliziter Kriterienkatalog und keine rechtlich bindenden Vorschriften zur Beurteilung der Fahrtauglichkeit bei Bewegungseinschränkungen und Erkrankungen des Bewegungs- und Halteapparates
    • Mögliche Einschränkung durch Medikamente und/oder Bewegungseinschränkung nach unfallchirurgischem Eingriff oder Verletzung
      • § 24a Straßenverkehrsgesetz: Autofahren unter Schmerzmitteleinnahme erlaubt, wenn diese für einen bestimmten Krankheitsfall verordnet wurden
    • Verkehrsteilnehmer grundsätzlich eigenverantwortlich für eigene Fahrtauglichkeit
      • § 315c Strafgesetzbuch: Strafbarkeit eines Fahrversuchs trotz Vorliegen geistiger oder körperlicher Mängel, die die Fahrsicherheit einschränken
    • Aufklärungspflicht des Arztes über mögliche Einschränkungen und Gefahren durch Medikamente oder bestehende körperliche Mängel
      • Siehe § 630 c, d, e BGB
  • Empfehlungen
    • Grundsätzlich gilt: Ist ein Patient aufgrund einer Verletzung/Erkrankung und/oder der sich daran anschließenden Therapie in der Beweglichkeit oder dem Reaktionsvermögen eingeschränkt, sollte von einer aktiven Teilnahme am Straßenverkehr abgeraten werden“
Untere Extremität: Fahrtauglichkeit abhängig von der Bremsreaktionszeit sowie der Bremskraft Obere Extremität: Fahrtauglichkeit abhängig von der Beweglichkeit
Fahrtauglichkeit gegeben
  • Bei angelegter
Fahrtauglichkeit unsicher/nicht gegeben
  • Nach Schaft- oder Gelenkfrakturen: Für 6 Wochen nach Vollbelastung
  • Nach Hallux-valgus-Operation: Für 8 Wochen
  • Nach vorderer Kreuzbandplastik: Links für 2 Wochen, rechts für 3–6 Wochen
  • Nach Arthroskopie des
  • Nach Knie- oder Hüft-TEP: Für 2–6 Wochen
  • Bei angelegtem Oberschenkel- oder Unterschenkelgips bzw. angelegter Oberschenkel- oder Unterschenkelorthese
  • Bei angelegter Kniehartrahmenorthese
  • Nach Frakturen des
  • Nach Schulter-TEP: Für 3 Monate
  • Nach subakromialer Dekompression: Für 4 Wochen
  • Nach Rotatorenmanschettennaht: Für Wochen bis Monate
  • Nach Retinakulumspaltung: Für 9 Tage
  • Bei angelegtem Oberarm- oder Unterarmgipses: Für die Dauer der Ruhigstellung
  • Bei angelegter Schulterorthese: Für die Dauer der Ruhigstellung

Neben einer Ruhigstellung müssen auch alle weiteren patienten- und verletzungsspezifischen Faktoren wie z.B. etwaige Bewegungsschmerzen oder die Belastbarkeit berücksichtigt werden. Eine private Testfahrt vor Teilnahme am öffentlichen Straßenverkehr kann zur besseren Selbsteinschätzung durchgeführt werden. In Sonderfällen (z.B. gewerbliche Fahrer) kann eine Begutachtung mit offizieller Testfahrt notwendig sein!

Schmerztherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Die hier dargestellten Therapieschemata kommen insb. bei der Behandlung des akuten Schmerzes in der Orthopädie und Unfallchirurgie zum Einsatz. Allgemeine Prinzipien und Grundlagen zur postoperativen Schmerztherapie können in den Kapiteln Schmerztherapie und Perioperatives Management nachgelesen werden. Generell sollte die medikamentöse Schmerztherapie bedarfsgerecht und der Situation entsprechend verabreicht werden. Bei analgetisch schwer einstellbaren Patienten sollte die Therapie in Kooperation mit dem anästhesiologischen Schmerzdienst erfolgen und auch auf multimodale Konzepte (z.B. Koanalgetika, patientenkontrollierte Schmerzpumpen) zurückgegriffen werden.

Nicht-Opioid-Analgetika

Opioide

Opioide können zur Akutbehandlung unretardiert verabreicht werden, bei längerfristiger Therapie (>1 Tag) sollte auf retardierte Opioide in Kombination mit Nicht-Opioiden (Basisanalgesie) zurückgegriffen werden. Die Therapie mit Opioiden sollte so kurz wie möglich sein; i.d.R. sind Schmerzen des Bewegungsapparates außerhalb schwerer Akutschmerzsituationen mit Nicht-Opioiden beherrschbar. Es besteht die Gefahr von Atemdepression, Sedierung und Erbrechen. Hier ist es wichtig, eine engmaschige Überwachung insb. opioidnaiver Patienten sicherzustellen!

  • Wirkstoffe und Einsatzbereich
  • Medikamentöse Prophylaxe bzw. Bedarfsmedikation einer opioidinduzierten Obstipation
  • Bedarfsmedikation zur Prophylaxe und Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit
  • In Sonderfällen Kooperation mit dem anästhesiologischen Schmerzdienst: Bei analgetisch schwer einstellbaren Patienten (bspw. chronischen Schmerzpatienten) Eskalation durch Nutzung multimodaler Konzepte (wie Coanalgetika, patientenkontrollierte Schmerzpumpen etc.)

Thromboseprophylaxe in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe sind je nach Verletzung und operativem Eingriff durch eine medikamentöse Thromboseprophylaxe zu ergänzen. Hier aufgeführt sind allgemeine Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie[5]. Generell sollten jedoch bei jedem Patienten individuelle Risikofaktoren für eine thromboembolische Komplikation gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden. Für allgemeine Informationen siehe auch: Thromboseprophylaxe.

Häufig verwendete Wirkstoffe

Verabreichung

Indikation nach Lokalisation

Eingriffe und Verletzungen an der oberen Extremität

Eingriffe und Verletzungen an der unteren Extremität (inkl. Becken)

  • Thromboserisiko: Je nach Lokalisation und Eingriff von gering , mittel bis hoch
  • Maßnahmen: Medikamentöse Thromboseprophylaxe generell indiziert
    • Ausnahmen: Kleinere arthroskopische Eingriffe ohne erforderliche Immobilisation, Entlastung oder andere Risikofaktoren
  • Dauer der medikamentösen Thromboseprophylaxe
    • Bis zur Abnahme des ruhigstellenden/fixierenden Verbandes
    • Bis zum Erreichen einer Teilbelastung von 20 kg und Beweglichkeit von 20° im oberen Sprunggelenk
    • Mindesttherapiedauer bei bestimmten Eingriffen: Siehe Tabelle
Operation Mindestdauer der medikamentösen Thromboseprophylaxe
Große Eingriffe an der Hüfte 28–35 Tage
Elektive Knie-TEP 11–14 Tage
Länger dauernde arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie Mind. 7 Tage

Bei ruhiggestelltem Sprung- und ggf. Kniegelenk sollte die medikamentöse Thromboseprophylaxe mind. bis zur Abnahme des fixierenden Verbandes, Erreichen einer Teilbelastung von 20 kg und einer Beweglichkeit von 20° im OSG durchgeführt werden!

Sonstige Lokalisationen

  • Wirbelsäule
    • Thromboserisiko: Je nach Verletzung oder Eingriff , aber schlechtere Datenlage
    • Maßnahmen: Medikamentöse und/oder physikalische Prophylaxe
      • Elektive Eingriffe: Keine generelle Empfehlung, sondern individuelle Entscheidung
      • Verletzungen: Individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos, der ZNS-Beteiligung und anderer Risikofaktoren
  • Polytrauma
    • Thromboserisiko: Hoch
    • Maßnahmen: Medikamentöse Thromboseprophylaxe während der intensivmedizinischen Phase
      • Beginn: Nach Ausschluss aktiver Blutungen bzw. wenn kein akutes Blutungsrisiko besteht!