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Frakturen des Unterschenkels

Abstract

Der Unterschenkel kann bei Gewalteinwirkung proximal (Tibiakopffraktur), im Schaftbereich oder distal brechen. Definitionsgemäß handelt es sich dabei erst um eine Unterschenkelfraktur, wenn sowohl Tibia als auch Fibula frakturiert sind. Da der Unterschenkel distal den geringsten Umfang und damit auch die geringste Stabilität hat, ist dort die Unterschenkelfraktur am häufigsten lokalisiert. [1]

Ist lediglich die Tibia oder die Fibula gebrochen, wird dies als Schien- bzw. Wadenbeinfraktur bezeichnet. Da die Hauptlast des Körpers durch das Schienbein getragen wird, orientiert sich die Therapie der Unterschenkelfraktur stark an der Therapie der Schienbeinfraktur und ist dieser weitestgehend ähnlich. Eine isolierte Fibulafraktur ohne Beteiligung des Sprunggelenkes ist sehr selten und aufgrund der geringeren Schwere und Komplexität klar von der Sprunggelenksfraktur abzugrenzen.

Zu beachten ist insb. der schmale Weichteilmantel, der im Bereich des Unterschenkels das Risiko für offene Frakturen, Kompartmentsyndrome und Wundinfekte erhöht. Während stabile Frakturen konservativ oder gar funktionell behandelt werden können, kommen bei komplexeren Brüchen verschiedene Osteosyntheseverfahren (z.B. Marknagelung, Plattenosteosynthese) zum Einsatz.

Definition

Ätiologie

  • Tibiakopffraktur [2]
    • Hochrasanztrauma: Vor allem jüngere Männer
    • Stürze im höheren Lebensalter: >
  • Tibiaschaftfraktur [3]
    • Bei indirekter Krafteinwirkung: Biegung oder Rotation als Ursache → Häufig geschlossene Fraktur
    • Bei direkter Krafteinwirkung: Vor allem (Hoch‑)Rasanztraumata → Häufig offene Fraktur und hoher Weichteilschaden
    • Selten: Pathologische Fraktur oder Ermüdungsbruch
    • Epidemiologie
      • Häufig jüngere Patienten (<65 Jahre)
      • Männer doppelt so häufig wie Frauen
  • Pilon-tibiale Fraktur [4]
    • Hochrasanztraumata mit axialer Krafteinwirkung
    • Epidemiologie
      • Durchschnittliches Alter: 35–40 Jahre
      • Geschlecht: >
      • Weniger als 10% aller Verletzungen der unteren Extremität, aber Inzidenz steigend

Klassifikation

Im deutschsprachigen Raum wird als Klassifikation für Frakturen der Tibia am häufigsten die AO-Klassifikation verwendet.

AO-Klassifikation der proximalen Tibiafrakturen [5]

Frakturtyp Komplexität
A - Extraartikuläre Fraktur
B - Partielle Gelenkfraktur
  • B1: Reiner Spaltbruch, ggf. mit Fragmentdepression
  • B2: Impressionsfraktur
  • B3: Kombination aus Spalt- und Impressionsfraktur
C - Vollständige Gelenkfraktur

AO-Klassifikation der Tibiaschaftfraktur [3]

Frakturtyp Komplexität
A - Einfache Fraktur
  • A1: Spiralförmig
  • A2: Schräg
  • A3: Quer
B - Keilfraktur
  • B1: Drehkeil
  • B2: Biegungskeil
  • B3: Fragmentierter Keil
C - Komplexfraktur
  • C1: Spiralförmig
  • C2: Etagenförmig
  • C3: Irregulär

AO-Klassifikation der distalen Tibiafrakturen [6]

Frakturtyp Komplexität
A - Extraartikuläre Fraktur
B - Partiell-artikuläre Fraktur
  • B1: Reine Spaltfraktur
  • B2: Spaltfraktur mit Impression
  • B3: Multifragmentäre Impressionsfraktur
C - Artikuläre Fraktur

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

  • Allgemeine Frakturzeichen
    • Tastbare und sichtbare Fehlstellung
    • Krepitation
    • Bewegungsschmerz
    • Hämatom und Schwellung
  • Krankheitsspezifische Besonderheiten
    • Häufig ausgedehnter Weichteilschaden bis hin zur offenen Fraktur
    • Steh- und Gehunfähigkeit

Präklinisches Management

  • Anamnese und körperliche Untersuchung
    • Bspw. nach SAMPLE-Schema mit Fokus auf Unfallhergang
    • Typische Klinik
  • Monitoring (Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG)
  • Grobreposition durch axialen Zug unter Analgosedierung: Bspw. mit Esketamin in Kombination mit Midazolam und Lagerung in Schiene (z.B. Vakuumschiene)
  • Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie: Bspw. mit Piritramid
    • Behandlung und Prophylaxe einer opioidinduzierten Übelkeit: Insb. bei opioidnaiven Patienten, bspw. mit Dimenhydrinat
  • Weitere Maßnahmen
    • Offene Wunden steril verbinden, ggf. Kompressionsverband bei stärkerer Blutung
    • Hochlagerung und Kühlen der betroffenen Extremität
    • Wärmeerhalt
  • Transport in ein Krankenhaus mit unfallchirurgischer Versorgungsmöglichkeit

Vorgehen in der Notaufnahme

Innerhalb der ersten 24 Stunden nach Trauma sollte auf Zeichen für ein Kompartmentsyndrom geachtet werden! Klinische Kontrollen sollten während dieses Zeitraumes alle 3 Stunden erfolgen.

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

  • Notfallanamnese (z.B. nach dem SAMPLE-Schema) mit Fokus auf Unfallhergang, ggf. BG-liche Aufnahme
  • Prüfung peripherer Durchblutung, Motorik, Sensibilität
  • Kniegelenksuntersuchung vor allem bei proximaler Tibia-/Unterschenkelfraktur
    • Varus-/Valgusstress: Vermehrte Aufklappbarkeit von >10° ist Zeichen für eine Knieinstabilität
    • Kniegelenkserguss: Zeichen für eine Gelenkbeteiligung

Standard-Bildgebung

Weiterführende Diagnostik

Therapie

Ziele der Therapie

  • Schmerzarmut
  • Kongruenz von Gelenkflächen
  • Möglichst kurze Dauer der Immobilisation
  • Wiederherstellung der korrekten Achse und Beinlänge ohne Rotationsfehler
  • Nach operativer Versorgung: Mindestens Übungsstabilität bis hin zur kontrollierten Belastbarkeit

Konservative Therapie

Operative Therapie

  • OP-Zeitpunkt: Bis zu 6 Stunden nach Unfall oder ab dem 7. Tag

Indikationen für eine operative Therapie bei Unterschenkelfrakturen

MESS (=Mangled Extremity Severity Score) [9][10]
Traumaenergie (Velocity) Niedrig 1
Mittel 2
Hoch 3
Sehr hoch 4

Ischämie der Extremität

(Punktwert der Ischämie verdoppelt sich bei Ischämiezeit >6 h)

Puls vermindert, Rekapillarisierungszeit normal 1
Pulslos, Rekapillarisierungszeit verlängert, Parästhesien 2
Keine Durchblutung (Extremität kalt, taub, gelähmt) 3
Schock Systolischer Blutdruck >90 mmHg 0
Transiente Hypotension 1
Persistierende Hypotension 2
Alter <30 Jahre 0
30–50 Jahre 1
>50 Jahre 2

Merkhilfe VISAVelocity, Ischaemia, Shock, Age

Maximale Punktzahl 14; Amputation zu erwägen ab Punktzahl >7

OP-Vorbereitungen

Durchführung der Operation

Stationäre Nachbehandlung von Unterschenkelfrakturen

Sowohl bei Indikationsstellung als auch bei Durchführung der Operation sollte beachtet werden, dass ein intakter Weichteilmantel wichtig für die Durchblutung des Knochens ist. Gute Weichteile = Gute Knochenheilung!

Therapieverfahren der Tibiakopffraktur

Konservative Therapie [5]

  • Durchführung
    • Ruhigstellung: Oberschenkelgips (initial gespalten) oder Klettschiene
    • Physiotherapie
      • Passive Mobilisierung mittels CPM-Schiene nach Abklingen der akuten Schmerzen
      • Möglichst frühzeitige Mobilisation mit Abrollbelastung
      • Belastungssteigerung in Abhängigkeit der knöchernen Konsolidierung (sichtbar im Röntgen)
    • Gelenkpunktion: Nur bei sehr ausgeprägten Kniegelenksergüssen mit deutlicher Symptomatik (z.B. Schmerzen und Bewegungseinschränkung)

Operative Therapie [12][5]

  • Lagerung für unten genannte Zugänge
    • Rückenlage, Beinplatte sollte auf Kniegelenksebene der betroffenen Seite mind. 60° abklappbar sein, ggf. Hochlagerung des betroffenen Beines oder Absenken des kontralateralen Beines, um die seitliche Durchleuchtung zu erleichtern
    • Blutsperre: Kann angelegt werden, sollte aber bei (drohendem) Kompartmentsyndrom oder kritischen Weichteilverhältnissen eher nicht angewendet werden.
  • Zugänge: Anterolateral, anteromedial oder median , ggf. zusätzlich posteriorer Zugang
  • Häufige Verfahren
    • Schraubenosteosynthese bei einfacheren Frakturen
    • Implantation von Knochenersatzmaterial oder Spongiosa bei Impressionsfrakturen: Eröffnen der medialen bzw. lateralen Tibiakopfkortikalis und Hochstößeln der Impression unter Röntgenkontrolle , dann Auffüllen und Abstützung durch Knochenersatzmaterial oder Spongiosa
    • Plattenosteosynthese: L-Platte, T-Platte, anatomisch vorgeformte, winkelstabile Platte
      • Besondere Plattensysteme: Winkelstabile MIPPO (minimalinvasive, perkutane Plattenosteosynthese) oder LISS (Less Invasive Stabilisation System)
    • Fixateur externe (oder Hybridfixateur) bei Polytrauma, schlechten Weichteilverhältnissen: I.d.R. temporär, aber auch als definitive Frakturversorgung möglich
    • Je nach Begleitverletzungen Meniskusnaht oder Bandrekonstruktionen
  • Spezifische Nachbehandlung (allgemeine Nachbehandlung siehe: Stationäre Nachbehandlung von Unterschenkelfrakturen)
    • I.d.R. 15–20 kg Teilbelastung für 6 Wochen, dann Belastungssteigerung in Abhängigkeit von der knöchernen Konsolidierung im Röntgen
    • Physiotherapie (Frühmobilisation und nach Möglichkeit Teilbelastung)
      • Passive Bewegungstherapie auf CPM-Schiene
      • Isometrisches Muskeltraining
      • Nach Rückgang der Schwellung: Gehtraining, aktive Bewegungstherapie, Lymphdrainage, dosierter Belastungsaufbau

Therapieverfahren der Tibiaschaftfraktur

Konservative Therapie

  • Durchführung
    • Physiotherapie mit Anleitung zu isometrischem Muskeltraining und Zehenbewegungsübungen
    • Ruhigstellung
      • Initial gespaltener Oberschenkelgips oder Gipsschiene für ca. 10–14 Tage
      • Anschließend zirkulärer Oberschenkelgips
      • Bei ausreichender Konsolidierung (nach ca. 5 Wochen, sichtbar im Röntgen): Gehgipsverband oder Orthese mit Beginn der Belastung und Gehtraining

Operative Therapie [3][5]

  • Lagerung und Zugangsart abhängig von der Versorgungsart

Häufige Verfahren

  • Marknagel
    • Indikation: Geschlossene Reposition mit Marknagelung ist Goldstandard
    • Lagerung: Rückenlage → Zur Erleichterung des Nageleintritts Lagerung des Beines in 90° Flexion
    • Zugang: Bei gestrecktem Bein vom distalen Patellapol ausgehend ca. 5 cm lange Längsinzisur, dann mediane Spaltung des Lig. patellae (= transligamentärer Zugang) oder Zurseitehalten desselben (= paraligamentärer Zugang)
    • Verriegelungsart in Abhängigkeit von der AO-Klassifikation der Tibiaschaftfraktur
      • Statische Verriegelung: Keil- oder komplexe Frakturen (B+C)
      • Dynamische Verriegelung: Quer- oder Schrägfrakturen (A2+3)
      • Unverriegelt: Kurze Spiral-, Quer- oder Schrägfrakturen (A1-3)
  • Plattenosteosynthese
    • Indikation: Alternative zu Marknagel; indiziert u.a. bei periprothetischen Frakturen, Frakturausläufern ins Gelenk oder bei unzureichenden Verriegelungsmöglichkeiten für den Marknagel
  • Fixateur Externe
    • Indikation: Polytrauma, kritische Weichteile, Wundkontamination im Bereich des OP-Zugangs, offene Fraktur

Spezifische Nachbehandlung (allgemeine Nachbehandlung siehe: Stationäre Nachbehandlung von Unterschenkelfrakturen)

  • Frühmobilisation und Belastung in Abhängigkeit von der Operation
    • Marknagel mit gutem Kontakt der Hauptfragmente: Sofortige aktive Bewegungsübungen mit schmerzadaptierter Belastung
    • Marknagel ohne Kontakt der Hauptfragmente und Plattenosteosynthese: Teilbelastung an Unterarmstützen für 6 Wochen

Therapieverfahren der Pilon-tibiale Fraktur

Konservative Therapie

  • Durchführung
    • Gespaltener Oberschenkelgips bis zum Abschwellen der Weichteile
    • Anschließend Unterschenkel-Gehgips für 6 Wochen
    • Belastungssteigerung in Abhängigkeit von der Knochenheilung im Röntgen

Operative Therapie

  • 4 Grundsätze für die operative Versorgung nach Rüedi (1973) bei Pilon-tibiale-Fraktur [5]
    • Fibula-Rekonstruktion (ggf. beim Ersteingriff)
    • Gelenkwiederaufbau
    • Spongiosaplastik
    • Mediale Abstützung

Häufige Verfahren

Werden mehrere Inzisionen für die Versorgung benötigt, sollte eine Hautbrücke von mind. 7 cm zwischen den beiden Inzisionen bestehen! Ansonsten ist die Blutversorgung der Haut gefährdet, was zu ausgedehnter Hautnekrose mit nachfolgender Lappenplastik führen kann.

Spezifische Nachbehandlung (allgemeine Nachbehandlung siehe: Stationäre Nachbehandlung von Unterschenkelfrakturen)

  • Noch in Narkose Anlegen eines fixierenden Verbandes (Unterschenkelgips oder Vakuumschiene)
  • Abrollbelastung bis max. 20 kg Teilbelastung an Unterarmgehstützen bis zur knöchernen Konsolidierung (ca. 12 Wochen)

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

  • Röntgenkontrollen: Beispielschema (klinikinterne Standards beachten!)
    • Intraoperative Abschlussaufnahme
    • 2. und 6. postoperative Woche
    • Bei Beschwerden
    • Ggf. abschließendes Röntgen nach 12 Wochen
  • Allgemeine physiotherapeutische Maßnahmen
    • Vor allem während des stationären Aufenthaltes: Atemtraining zur Pneumonieprophylaxe
    • 1. postoperativer Tag: Mobilisierung an Bettkante und ggf. erstes Aufstehen
    • 2. postoperativer Tag: Beginn mit den Gehübungen nach Rückgang der Schwellung
    • Bei starker Schwellung: Lymphdrainage (ggf. nur oberhalb des Kniegelenks)
    • Eigenständige Bewegungsübungen der angrenzenden Gelenke
  • Reha-Maßnahmen : Fortsetzung der Physiotherapie mit Belastungssteigerung und Anleitung zum selbstständigen Üben
  • Sport: I.d.R. frühestens nach 4 Monaten empfohlen (Sprung- und ausdauernde Laufsportarten nach frühestens 6 Monaten)
  • Metallentfernung: Nach knöcherner Konsolidierung möglich (ab ca. 12–18 Monaten)
    • Marknägel: Entfernung frühestens nach 18 Monaten, ggf. lediglich die Verriegelungsbolzen bei lokalen Schmerzen entfernen

Kindliche Frakturen des Unterschenkels

Epidemiologie und Ätiologie [13][14]

Pathophysiologie [13][14]

  • Ligamentäre Verletzungen aufgrund des stabilen Bandapparates bei Kindern selten → geringere Gefahr für chronische Gelenkinstabilität

Definitionen und relevante Klassifikationen [13][14]

Therapie [13][14]

Je nach Patientenalter und Frakturart ergeben sich unterschiedliche Toleranzgrenzen bezüglich Frakturfehlstellung, Rotationsfehler und Frakturversatz, die hier nicht im Detail aufgeführt werden.

  • Generell: Je jünger das Kind, desto
    • Höher ist die Wahrscheinlichkeit für Wachstumsstörungen
    • Höher ist die Chance für Spontankorrekturen
    • Großzügiger ist die Indikationsstellung für eine konservative Therapie

Konservative Therapie

  • Indikation: Frakturen innerhalb der Toleranzgrenzen ohne Rotationsfehler oder Gelenkstufen
  • Durchführung
    • Geschlossene Reposition bei Frakturen außerhalb der Toleranzgrenzen
    • Ruhigstellung für 4–6 Wochen, primär gespalten (bei Adoleszenten Ruhigstellung für 6 Wochen)
      • Unterschenkelgips bei distaler Fraktur
      • Oberschenkelgips bei diaphysärer oder proximaler Fraktur
    • Ggf. Gipskeilung z.B. am 8. Tag nach Anlage des Gipsverbandes nach vorheriger Röntgenkontrolle
    • Abrollbelastung nach 2 Wochen bei guter Compliance möglich, ansonsten komplette Entlastung an Unterarmstützen

Operative Therapie

Nachsorge

  • Thromboseprophylaxe: Nur Jugendliche (ab Tanner-Stadium II), dann Prophylaxemaßnahmen analog zum Erwachsenen
  • Röntgenkontrollen: Z.B. am 8. Tag bei geplanter Gipskeilung, postoperative Röntgenkontrolle, Konsolidierungskontrolle nach ca. 4–6 Wochen nach Trauma bzw. OP und bei Beschwerden
  • Weitere Kontrollen: Ggf. halbjährliche bis jährliche Kontrollen der Beinlänge und -achse im Verlauf
  • Sport: Uneingeschränkt nach ca. einem Monat nach gesicherter Konsolidierung im Röntgen
  • Richtwerte für die Metallentfernung [13][14]

Sonderform: Toddler's Fraktur [15][14]

  • Definition: Distale Tibiaschaftfraktur bei Kleinkindern, die nicht immer mit sicherem Trauma einhergeht
  • Diagnostik erschwert
    • Klinisch auffälliges Verhalten aufgrund von Schmerzen
    • Röntgen
      • Frakturspalt häufig als Fissur im distalen Drittel der Tibia zu sehen
      • Falls initiales Röntgen unauffällig: Verlaufsröntgen nach ca. 10–14 Tagen → Indirekter Nachweis der Fraktur bei vermehrter Kallusbildung
  • Therapie
    • Immer konservativ: Oberschenkelgips für 4 Wochen [14]

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.