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Meniskusruptur (Meniskusriss…)

Abstract

Ein Riss des Meniskus tritt entweder degenerativ auf oder akut traumatisch – dann meist bei sportlicher Betätigung durch eine Verdrehung des Knies unter axialer Belastung. Der unbewegliche mediale Meniskus reißt häufiger als der laterale. Die Patienten klagen anschließend über belastungsabhängige Schmerzen, teilweise ist die Bewegung eingeschränkt. Neben einer Vielzahl mehr oder weniger spezifischer klinischer Zeichen führt vor allem eine MRT-Untersuchung zur Diagnose. Arthroskopisch wird bei traumatischen Meniskusrissen der zentralen Zone der geschädigte Bereich sparsam entfernt, wohingegen Rupturen der gut durchbluteten Basis genäht werden können, dafür aber einen schonenderen postoperativen Belastungsaufbau verlangen. Die häufigen degenerativen Meniskusschäden werden in der Regel rein symptomatisch behandelt.

Definition

Definition

  • Kontinuitätsunterbrechung des Meniskus (traumatisch oder degenerativ bedingt)

Einteilung nach Risslokalisation

Meniskus Meniskusanteil Meniskuszone
Risslokalisation

Einteilung nach Rissmorphologie [1]

  • Rissverlauf in der Frontalebene
    • Vertikalriss: Vertikal verlaufende Risse
    • Horizontalriss: Horizontal oder leicht anguliert verlaufende Risse
  • Rissverlauf in der Transversalebene
    • Longitudinalriss (Längsriss): In Längsrichtung des Meniskus verlaufende Risse, häufig im peripheren und mittleren Drittel
    • Radiärriss: Quer zur Längsachse des Meniskus verlaufende Risse
    • Schrägriss (Lappenriss): Riss mit radiärer und longitudinaler Komponente
  • Sonderformen
    • Korbhenkelriss: Großer Longitudinalriss mit Verlagerung des zentralen Meniskusfragments nach medial , häufig Innenmeniskus betroffen
      • Flipped Meniscus: Form des Korbhenkelrisses, bei dem ein medialer Anteil des Meniskus abreißt und sich auf einen anderen Meniskusanteil legt
    • Komplexe Risse: Riss mit mehr als einer Hauptrissrichtung

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Degenerativ
    • Altersbedingter Verschleiß
    • Repetitive Mikrotraumatisierung durch kniebelastende Bewegungsabläufe: Bspw. regelmäßige hockende Tätigkeit (z.B. Fliesenleger)
    • Erhöhtes Risiko bei Beinachsfehlstellungen und Knorpelschäden, angeborener Malformation (Scheibenmeniskus, bspw. Wrisberg-Ligament-Typ), instabilem Bandapparat des Kniegelenks oder muskulärer Schwäche [4]
  • Traumatisch
    • Eher bei jungen, sportlich aktiven Menschen
    • Indirektes Trauma: Meist Rotation unter axialer Belastung
    • Direktes Trauma (selten): Bspw. bei Hochenergietrauma, kombiniert mit Tibiakopffraktur [3]

Klassifikation

Klassifikation der Meniskusverletzung nach Warren [3]

Meniskus Meniskusanteil Meniskuszone
Innenmeniskus
Außenmeniskus

Klassifikation der Verletzungen der Meniskuswurzel nach West (2004) [3][5]

Typ Definition
1 Abriss der Meniskuswurzel vom Tibiaplateau
2 Radiärriss mit ≤1 cm Abstand zur Insertionsstelle am Tibiaplateau
3 Komplexverletzung der Meniskuswurzel

Pathophysiologie

Anatomie der Menisken [6][7][4][3]

Biomechanik und Funktion der Menisken [6][7][4][3]

  • Gleichmäßige Druckübertragung bei axialer Belastung
    • Konkave Ober- und flache Unterflächen der Menisken gleichen inkongruente Gelenkfächen von Femur und Tibia aus und vergrößern so die Kontaktfläche
    • Bei Extension, Flexion oder Rotation im Kniegelenk: Insb. der laterale Meniskus verschiebt sich auf dem Tibiaplateau entsprechend der Bewegung der Femurkondylen
    • Zirkuläre Anordnung der Kollagenfasern ermöglicht eine gleichmäßige Verteilung der Belastung [1]
  • „Stoßdämpfer“: Bei Belastung nehmen die Menisken durch Verformung Energie auf
  • Stabilisierung des Gelenks: Insb. das Hinterhorn des Innenmeniskus wirkt wie ein Bremsklotz

Die Hauptfunktion der Menisken besteht in einer Lastverteilung bei axialer Kompression des Kniegelenks. Dadurch schützen sie den Gelenkknorpel.

Pathophysiologie bei Meniskusschäden

  • Risse → Zerstörung der zirkulären Struktur der Kollagenfasern → Deutliche Funktionseinschränkung des Meniskus
  • Abnahme des funktionsfähigen Meniskusgewebes → Kontaktfläche verkleinert → Steigert die Druckspannung, führt zu Knorpelschäden[4][3]

Begleitverletzungen

Symptome/Klinik

  • Belastungsabhängiger, „wandernder“ Schmerz im Kniegelenk
  • Druckschmerz über dem betroffenen Gelenkspalt
  • Funktionsausfall bzw. herabgesetzte Belastbarkeit des Kniegelenks
  • Kniegelenkschwellung
  • Zunehmende Instabilität des Kniegelenks (Giving-Way-Phänomen) [8]
  • Rezidivierende Ergüsse [8]
  • Atrophie der Quadrizepsmukulatur (insb. M. vastus medialis) [4]
  • Bei eingeklemmtem Meniskus: Bewegungseinschränkung (meist Streckhemmung) oder Gelenkblockierung (fühlbares „Schnappen“ über dem Gelenkspalt) [2][4]

Präklinisches Management

Im Folgenden wird das Management der traumatischen Meniskusruptur behandelt, bspw. im Rahmen einer Sportverletzung.

Vorgehen in der Notaufnahme

Diagnostik

Anamnese

  • Akute Traumaanamnese: Unfallmechanismus
  • Kniebelastende Tätigkeit und frühere Kniebinnenschäden (ggf. Berufsanamnese)

Körperliche Untersuchung [10]

  • Inspektion
    • Erguss, Schwellung
    • Bei chronischer Meniskusläsion: Atrophie des M. vastus medialis
    • Ggf. Achsfehlstellung der unteren Extremität (Risikofaktor)
  • Palpation
  • Funktionsuntersuchung
    • Bewegungsschmerz, insb. bei Rotations-, Varus- und Valgusstress
    • Belastungsabhängiger Schmerz
    • Bei dislozierten Rupturen (eingeklemmte bzw. instabile Meniskusanteile)
      • Extensionsdefizit mit endgradigem Schmerz
      • Kniegelenksblockade
  • Für weiterführende Informationen siehe auch: Orthopädische Untersuchung des Knies

Interpretation klinischer Meniskuszeichen

Meniskuszeichen Befund bei Schädigung des Außenmeniskus Befund bei Schädigung des Innenmeniskus
Steinmann-I-Zeichen
Steinmann-II-Zeichen
  • Schmerzwanderung (mit lateraler Seitenbetonung)
  • Schmerzwanderung (mit medialer Seitenbetonung)
Böhler-Zeichen
Payr-Zeichen
Apley-Grinding-Zeichen
McMurray-Test
  • Blockierungsphänomene → Hinweis auf Meniskusläsion im eher posterioren Anteil
Bragard-Test (Knie)

Bildgebung

MRT [1]

  • Indikation: Goldstandard bei klinischem Verdacht auf eine Meniskusläsion bzw. einen Kniebinnenschaden
  • Befund
    • Ruptur: Flüssigkeitsäquivalente Signalanhebung im Meniskus, die Kontakt zur Oberfläche des Meniskus aufweist
    • Meniskusschäden Grad 0-II: Binnenödeme
    • Cleft Sign: Lücke bzw. vertikal orientierte Signalanhebung im orthogonal angeschnittenen Meniskus auf sagittalen oder koronaren Aufnahmen
    • Truncated Triangle Sign: Amputierter Rand des Meniskus auf koronaren oder sagittalen Aufnahmen, wenn die Schicht im Rissverlauf liegt
    • Ghost Sign: Fehlendes Meniskusgewebe auf sagittaler Aufnahme
    • Marching Cleft Sign: Nach peripher oder zentral wandernde Lücke bzw. vertikal orientierte Signalanhebung im orthogonal angeschnittenen Meniskus auf sagittalen oder koronaren Aufnahmen
    • Weitere intraartikuläre Pathologien (bspw. Knorpelläsionen)

MRT-Kriterien einer Meniskusläsion [11][12]

Grad Signaländerung Pathologisches Korrelat
0
  • Homogene, niedrige Signalintensität
  • Physiologisch
I
  • Punktförmige bis irreguläre Signalanhebung im Meniskuskörper ohne Kontakt zur Oberfläche
  • Nicht-operationsbedürftige degenerative Schäden
II
  • Lineare Hyperintensität ohne Kontakt zur Meniskusoberfläche
  • Intrameniskal degenerative Schäden oder Riss
III
  • Signalintensitätserhöhung mit Kontakt zu mindestens einer Oberfläche des Meniskus
    • IIIa: Linear
    • IIIb: Irregulär
  • Kompletter Riss

Röntgen

  • Indikation: Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen nach traumatischer Knieverletzung
  • Durchführung
    • Kniegelenk in 2 Ebenen und Patella tangential
    • Rosenberg-Aufnahme zur Beurteilung einer Gelenkspaltverschmälerung: Belastungsaufnahme bei 45° Knieflexion im dorsoventralen Strahlengang
    • Ggf. Flamingoaufnahme: Belastungsaufnahme im Einbeinstand
  • Mögliche Befunde
    • Kniegelenknahe Fraktur
    • Degenerative Gelenkveränderungen (Arthrosezeichen)
    • Entrundete Kondylen: Hinweis auf eine chronische Meniskusschädigung
    • Rauber-Konsole am Tibiaplateau

Fakultative Diagnostik

  • Kniegelenkspunktion
    • Indikation: Bei unklarer Ergussgenese und starken Beschwerden erwägen
    • Befund
      • Seröser Erguss: Verletzung des avaskulären Drittels
      • Blutiger Erguss: Weiter peripher gelegene Meniskusläsion und/oder Verletzung von intraartikulären Bandstrukturen
      • Fettaugen: Hinweis auf eine osteochondrale Verletzung
  • Sonographie
    • Indikation: Zusätzliche Diagnostik bei V.a. Meniskusganglion
    • Befund: Darstellung von Meniskusganglien und Poplitealzysten als echoarme Strukturen, Doppelecholinien oder Unterbrechungen bei erst seit kurzem bestehenden Meniskusläsionen [8]

Differentialdiagnosen

Traumatisch

  • Verletzungen von Kniebinnenstrukturen bzw. kniegelenknahen Bändern
  • Fraktur von Tibia, Femur und/oder Patella
  • Bone Bruise und osteochondrale Läsionen

Atraumatisch

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Therapieziel

  • Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit und Funktion, Schmerzreduktion

Konservative Therapie [3]

  • Indikation
  • Setting: Ambulant
  • Durchführung
    • Physiotherapie 2 –3×/Woche für insgesamt 3–8 Wochen: Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit, Muskelkräftigung und Gelenkstabilisierung
    • NSAR oral und perkutan bei Bedarf
    • Balneophysikalische Maßnahmen: Bspw. Kryotherapie
    • Nach Ende der Physiotherapie: Eigenständiges tägliches Training
  • Komplikation: Therapieversagen

Operative Therapie [3]

  • Indikation
    • Akute, traumatische Meniskusläsion [3][13]
    • Dislozierte Meniskusrisse
    • Gelenkblockade bei degenerativer Meniskusverletzung
    • Meniskusextrusion: Subluxation des Meniskus aus dem Gelenkspalt heraus
    • Versagen eines primär konservativen Therapieversuchs

Verfahren

Arthroskopische Meniskusnaht

  • Therapie der Wahl
  • Zeitpunkt: Frühelektiv innerhalb von 6 Wochen nach Trauma
  • Indikation
    • Junger, aktiver Patient bzw. keine degenerativen Schäden vorhanden [3]
    • Ruptur in der (teilweise) perfundierten mittleren und basisnahen Zone
    • Große Risse (>10 mm)
    • Stabiles Kniegelenk, alternativ: Zeitgleiche Bandstabilisierung
  • Varianten
Naht Ablauf Knotenlokalisation
Inside-out-Naht
  • Vorschieben zweier biegsamer, fadenarmierter Nadeln über lenkende Kanülen von zentral nach peripher durch den Meniskus
  • Verknoten der Fadenenden
  • Extraartikulär
Outside-in-Naht
  • Dorsale und ventrale Durchstechung des gesamten Meniskus von peripher nach zentral mit zwei Kanülen
  • Einfädeln einer Fadenschlinge durch die ventrale Kanüle und eines zweiten Fadens durch die dorsale Kanüle
  • Intraartikuläres Führen des dorsalen Fadenendes durch die ventrale Fadenschlinge
  • Zurückziehen der ventralen Fadenschlinge sowie des posterioren Fadenendes durch die ventrale Kanüle
  • Verknoten der Fadenenden
  • Extraartikulär
All-inside-Naht
  • Naht des Meniskusriss von intraartikulär über einen Knotenschieber und einen Suture Hook
  • Verknoten der Fadenenden
  • Intraartikulär

Arthroskopische partielle Meniskektomie

  • Indikation
    • Nicht rekonstruierbare symptomatische Läsion (in der zentralen Zone)
    • Komplexe Rupturen, die bis in die basisnahe Zone reichen
    • Instabiles Kniegelenk ohne stabilisierenden Eingriff
    • Ausgeprägter Knorpelschaden bzw. Degeneration, insb. bei Beinachsdeformität
    • Irreponible Korbhenkelrisse
  • Prozedere
    • Inspektion des Kniegelenks
    • Entfernung aller mobilen Meniskusanteile unter Belassen einer kontinuierlichen Restleiste
    • Glättung der Meniskusränder

Alternative Behandlungsformen

  • Komplette Meniskektomie
  • Meniskusersatz mit allogenen oder künstlichen Meniskustransplantaten

Komplikationen

Allgemeine Komplikationen

  • Bewegungseinschränkungen, Blockadephänomen
  • Chondrale Schäden
  • Chronische Synovialitis
  • Arthrose im femorotibialen Kniegelenk

Intra- und postoperative Komplikationen

  • Läsion des (Ramus infrapatellaris des) N. saphenus [4]
  • Reruptur des Restmeniskus
  • Fortschreitende Rissbildung nach Resektion
  • Dislokation der Anker bzw. des Nahtmaterials
  • Osteonekrose des postarthroskopischen Kniegelenks [6][14]
    • Vaskularisationsstörung unklarer Genese, die zum ischämischen Zelltod von Knochen und Knochenmark sowie zum Untergang des benachbarten Knorpels führt
    • Ätiologie unklar

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachbehandlungsschema der DGOU bei Meniskusrefixation

Allgemeines[15]

Zeit Behandlungsziel Maßnahmen
OP-Tag
  • Vermeidung von Komplikationen
≥ Tag 1
  • Aktivierung des Patienten
  • Abschwellende Maßnahmen
≤ Tag 2
  • Kontrolle der Wundheilung
  • Verbandswechsel
  • Entfernung der Drainagesysteme
≤ Woche 2
  • Steigerung von Bewegung und Belastung im Kniegelenk
  • Vorbereitung der Entlassung und Entlassmanagement
  • Assistives und aktives Bewegen des Kniegelenks mit Extensions-Flexions-Limitierung 0°/0°/60°
  • Gangschule mit Teilbelastung von 20 kg in der Orthese inkl. Treppensteigen
  • Abklärung der „Activities of daily living“ mit entsprechender Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln
  • Antragstellung und Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme
≤ Woche 6
  • Intensivierung der Belastung
  • Aktives Bewegen
  • Gangschule mit Vollbelastung unter Fortführung des Bewegungslimits Extension/Flexion 0°/0°/60°
≤ Woche 12
  • Bewegung und Belastung unter Alltagsbedingungen
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei leichten Tätigkeiten
  • Muskelaufbautraining unter Einsatz von Geräten
  • Erweiterte Gangschule auf unebenem Gelände oder Gehparcours
≤ Woche 16
  • Teilhabe: Wiedereingliederung in Alltag, Gesellschaft und Beruf
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei mittelschweren bis schweren Tätigkeiten
  • Funktionstraining, Rehasport und -nachsorge: Bewegung und Belastung ohne Limit
  • Ggf. Belastungserprobung oder Arbeitstherapie
≥ 6. Monat
  • Erreichen der Sportfähigkeit für zyklische Sportarten
  • Sportartspezifisches Training
≥ 9. Monat
  • Erreichen der Sportfähigkeit für azyklische und Kontaktsportarten
  • Sportartspezifisches Training nach sportärztlicher Beratung

Prognose

  • Nach Risslokalisation
  • Nach Rissmorphologie: Schlechtere Heilung bei eingeklemmten Korbhenkel-, Radiär- und Komplexrissen als bei anderen Rissformen
  • Nach Therapieform: Stärkere Arthroseprogression bei (partieller) Meniskektomie als bei Meniskusnaht[3]
    • Mediale Meniskusteilresektion erzielt gute klinische Ergebnisse bei Untersuchung nach 10 Jahren
    • Isolierte Meniskusresektion bei stabilem vorderem Kreuzband erzielt gute bis sehr gute Ergebnisse bei Untersuchung nach 15 Jahren

Prävention

  • Primärprävention[3]
    • Vermeidung langer statischer Belastungen mit einseitiger (Über‑)Belastung
    • Behandlung prädisponierender Faktoren (Varus- oder Valgus-Fehlstellung des Beins, Kniegelenksinstabilität)
  • Sekundärprävention[3]
    • Vermeidung von Belastungsspitzen und Überbelastung
    • Gewichtsreduktion

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.