Meniskusruptur (Meniskusriss…)

Ein Riss des Meniskus tritt entweder degenerativ auf oder akut traumatisch – dann meist bei sportlicher Betätigung durch eine Verdrehung des Knies unter axialer Belastung. Der unbewegliche mediale Meniskus reißt häufiger als der laterale. Die Patienten klagen anschließend über belastungsabhängige Schmerzen, teilweise ist die Bewegung eingeschränkt. Neben einer Vielzahl mehr oder weniger spezifischer klinischer Zeichen führt vor allem eine MRT-Untersuchung zur Diagnose. Arthroskopisch wird bei traumatischen Meniskusrissen der zentralen Zone der geschädigte Bereich sparsam entfernt, wohingegen Rupturen der gut durchbluteten Basis genäht werden können, dafür aber einen schonenderen postoperativen Belastungsaufbau verlangen. Die häufigen degenerativen Meniskusschäden werden in der Regel rein symptomatisch behandelt.

• Inzidenz: Steigt mit Zunahme von Alter sowie degenerativer Vorschädigung des Kniegelenks in der Gesamtbevölkerung
  • Peak: Operationsbedürftige Meniskusschäden sind zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr am häufigsten ^[2]
• Lokalisation: Innenmeniskus > Außenmeniskus ^[3]
• Geschlecht: ♂ > ♀
• Prävalenz bei >50-Jährigen ^[3]
  • Bei Arthrose (Kellgren-Lawrence-Score 2–4): 63%
  • Bei Schmerzen ohne Arthrose: 32%
  • Ohne Schmerzen und ohne Arthrose: 23%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Degenerativ
  • Altersbedingter Verschleiß
  • Repetitive Mikrotraumatisierung durch kniebelastende Bewegungsabläufe: Bspw. regelmäßige hockende Tätigkeit (z.B. Fliesenleger)
  • Erhöhtes Risiko bei Beinachsfehlstellungen und Knorpelschäden, angeborener Malformation (Scheibenmeniskus, bspw. Wrisberg-Ligament-Typ), instabilem Bandapparat des Kniegelenks oder muskulärer Schwäche ^[4]
• Traumatisch
  • Eher bei jungen, sportlich aktiven Menschen
  • Indirektes Trauma: Meist Rotation unter axialer Belastung
  • Direktes Trauma (selten): Bspw. bei Hochenergietrauma, kombiniert mit Tibiakopffraktur ^[3]

• Belastungsabhängiger, „wandernder“ Schmerz im Kniegelenk
• Druckschmerz über dem betroffenen Gelenkspalt
• Funktionsausfall bzw. herabgesetzte Belastbarkeit des Kniegelenks
• Kniegelenkschwellung
• Zunehmende Instabilität des Kniegelenks (Giving-Way-Phänomen) ^[8]
• Rezidivierende Ergüsse ^[8]
• Atrophie der Quadrizepsmukulatur (insb. M. vastus medialis) ^[4]
• Bei eingeklemmtem Meniskus: Bewegungseinschränkung (meist Streckhemmung) oder Gelenkblockierung (fühlbares „Schnappen“ über dem Gelenkspalt) ^[2][4]

Anamnese

• Akute Traumaanamnese: Unfallmechanismus
• Kniebelastende Tätigkeit und frühere Kniebinnenschäden (ggf. Berufsanamnese)

Körperliche Untersuchung ^[10]

• Inspektion
  • Erguss, Schwellung
  • Bei chronischer Meniskusläsion: Atrophie des M. vastus medialis
  • Ggf. Achsfehlstellung der unteren Extremität (Risikofaktor)
• Palpation
  • Druckschmerz über dem (medialen oder lateralen) Gelenkspalt
  • (Reiz‑)Erguss, ggf. mit Phänomen der tanzenden Patella
• Funktionsuntersuchung
  • Bewegungsschmerz, insb. bei Rotations-, Varus- und Valgusstress
  • Belastungsabhängiger Schmerz
  • Bei dislozierten Rupturen (eingeklemmte bzw. instabile Meniskusanteile)
    • Extensionsdefizit mit endgradigem Schmerz
    • Kniegelenksblockade
• Für weiterführende Informationen siehe auch: Orthopädische Untersuchung des Knies

Klinische Meniskuszeichen

Steinmann-I-Zeichen

• Lagerung: Rückenlage mit initial gestreckten Beinen
• Durchführung: Untersucher umfasst Knöchel oder Ferse mit der einen und Kniegelenk mit der anderen Hand, beugt das Knie passiv bei gleichzeitig forcierter Rotation im Kniegelenk
• Ergebnis
  • Schmerzen bei forcierter Innenrotation über dem lateralen Gelenkspalt → Schädigung des Außenmeniskus
  • Schmerzen bei forcierter Außenrotation über dem medialen Gelenkspalt → Schädigung des Innenmeniskus

Steinmann-II-Zeichen

• Lagerung: Rückenlage mit initial gestreckten Beinen
• Durchführung: Untersucher umfasst Knöchel oder Ferse mit der einen und das Kniegelenk von dorsal mit der anderen Hand, palpiert den medialen und lateralen Gelenkspalts bei leicht gebeugtem Kniegelenk, beugt und streckt dann das Bein unter kreisenden Bewegungen
• Ergebnis
  • Schmerzwanderung von vorne nach hinten bei Beugung des Kniegelenks → Hinweis auf Meniskusschädigung
  • Schmerzwanderung von hinten nach vorne bei Streckung des Kniegelenks → Hinweis auf Meniskusschädigung
  • Seitenbetonung des Schmerzes → Hinweis auf Verletzung des betroffenen Meniskus

Böhler-Zeichen

• Lagerung: Rückenlage
• Durchführung: Untersucher übt passiven Valgus- und Varusstress bei gestrecktem oder leicht flektiertem Kniegelenk aus
• Ergebnis
  • Schmerzen bei Adduktion (Varusstress) → Hinweis auf mediale Meniskusläsion
  • Schmerzen bei Abduktion (Valgusstress) → Hinweis auf laterale Meniskusläsion

Payr-Zeichen

• Lagerung: Patient sitzt im Schneidersitz
• Durchführung: Untersucher drückt mit beiden Händen synchron von oben auf die gebeugten Kniegelenke
• Ergebnis: Schmerzen in einem Knie → Hinweis auf Hinterhornläsion des Innenmeniskus

Apley-Grinding-Zeichen

• Lagerung: Bauchlage mit 90° Beugung des Kniegelenks
• Durchführung: Die eine Hand oder das Knie des Untersuchers fixiert den Oberschenkel, mit der anderen Hand führt er eine Rotationsbewegung (sowohl unter Zug als auch unter Druck) im Kniegelenk aus, indem er den Fuß umfasst und nach außen und innen rotiert
• Ergebnis
  • Schmerzen bei Außenrotation → Hinweis auf Schädigung des medialen Meniskus
  • Schmerzen bei Innenrotation → Hinweis auf Schädigung des lateralen Meniskus
  • Schmerzen unter Zug → Hinweis auf Kapsel-Band-Schaden
  • Schmerzen unter Druck → Hinweis auf Meniskusläsion

McMurray-Test

• Lagerung: Rückenlage mit maximal gebeugtem Kniegelenk
• Durchführung: Der Untersucher fixiert den Fuß an der Ferse und rotiert dann den Unterschenkel des Patienten. Gleichzeitig übt er durch Auflegen der freien Hand Druck auf den Gelenkspalt aus. Anschließend wird das Bein des Patienten unter Beibehaltung der Rotation und Druck auf den Gelenkspalt im Kniegelenk gestreckt.
• Ergebnis: Blockierungsphänomene, bspw. palpierbares Schnappen oder Klicken sowie mediale oder laterale Knieschmerzen → Hinweis auf Meniskusläsion im eher posterioren Anteil

Bragard-Test (Knie)

• Lagerung: Rückenlage mit maximal gebeugtem Knie- und Hüftgelenk
• Durchführung: Fixierung des Fußes an der Ferse und forcierte Rotation des Unterschenkels, währenddessen wird gleichzeitig Druck auf den jeweiligen Gelenkspalt durch Auflegen der Hand ausgeübt. Anschließend in gehaltener Rotation maximale Streckung des Knies bis zur Neutral-Null-Stellung
• Ergebnis
  • Schmerzen in Außenrotation geringer als in Innenrotation → Hinweis auf Außenmeniskusläsion im eher mittleren Anteil
  • Schmerzen in Innenrotation geringer als in Außenrotation → Hinweis auf Innenmeniskusläsion im eher mittleren Anteil

Bildgebung

MRT ^[1]

• Indikation: Goldstandard bei klinischem Verdacht auf eine Meniskusläsion bzw. einen Kniebinnenschaden
• Befund
  • Ruptur: Flüssigkeitsäquivalente Signalanhebung im Meniskus, die Kontakt zur Oberfläche des Meniskus aufweist
  • Meniskusschäden Grad 0-II: Binnenödeme
  • Cleft Sign: Lücke bzw. vertikal orientierte Signalanhebung im orthogonal angeschnittenen Meniskus auf sagittalen oder koronaren Aufnahmen
  • Truncated Triangle Sign: Amputierter Rand des Meniskus auf koronaren oder sagittalen Aufnahmen, wenn die Schicht im Rissverlauf liegt
  • Ghost Sign: Fehlendes Meniskusgewebe auf sagittaler Aufnahme
  • Marching Cleft Sign: Nach peripher oder zentral wandernde Lücke bzw. vertikal orientierte Signalanhebung im orthogonal angeschnittenen Meniskus auf sagittalen oder koronaren Aufnahmen
  • Weitere intraartikuläre Pathologien (bspw. Knorpelläsionen)

MRT-Kriterien einer Meniskusläsion ^[11][12]

Grad	Signaländerung	Pathologisches Korrelat
0	Homogene, niedrige Signalintensität	Physiologisch
I	Punktförmige bis irreguläre Signalanhebung im Meniskuskörper ohne Kontakt zur Oberfläche	Nicht-operationsbedürftige degenerative Schäden
II	Lineare Hyperintensität ohne Kontakt zur Meniskusoberfläche	Intrameniskal degenerative Schäden oder Riss
III	Signalintensitätserhöhung mit Kontakt zu mindestens einer Oberfläche des Meniskus IIIa: Linear IIIb: Irregulär	Kompletter Riss

Röntgen

• Indikation: Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen nach traumatischer Knieverletzung
• Durchführung
  • Kniegelenk in 2 Ebenen und Patella tangential
  • Rosenberg-Aufnahme zur Beurteilung einer Gelenkspaltverschmälerung: Belastungsaufnahme bei 45° Knieflexion im dorsoventralen Strahlengang
  • Ggf. Flamingoaufnahme: Belastungsaufnahme im Einbeinstand
• Mögliche Befunde
  • Kniegelenknahe Fraktur
  • Degenerative Gelenkveränderungen (Arthrosezeichen)
  • Entrundete Kondylen: Hinweis auf eine chronische Meniskusschädigung
  • Rauber-Konsole am Tibiaplateau

Fakultative Diagnostik

• Kniegelenkspunktion
  • Indikation: Bei unklarer Ergussgenese und starken Beschwerden erwägen
  • Befund
    • Seröser Erguss: Verletzung des avaskulären Drittels
    • Blutiger Erguss: Weiter peripher gelegene Meniskusläsion und/oder Verletzung von intraartikulären Bandstrukturen
    • Fettaugen: Hinweis auf eine osteochondrale Verletzung
• Sonographie
  • Indikation: Zusätzliche Diagnostik bei V.a. Meniskusganglion
  • Befund: Darstellung von Meniskusganglien und Poplitealzysten als echoarme Strukturen, Doppelecholinien oder Unterbrechungen bei erst seit kurzem bestehenden Meniskusläsionen ^[8]

Therapieziel

• Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit und Funktion, Schmerzreduktion

Konservative Therapie ^[3]

• Indikation
  • Symptomatischer degenerativer Meniskusschaden (Kellgren-Lawrence-Score: Grad 3 und 4) ohne Gelenkblockade
  • Asymptomatische Meniskusläsion
  • Relative Indikation: Symptomatischer Meniskusschaden ohne Gonarthrose (Kellgren-Lawrence-Score: Grad 0–2)
• Setting: Ambulant
• Durchführung
  • Physiotherapie 2 –3×/Woche für insgesamt 3–8 Wochen: Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit, Muskelkräftigung und Gelenkstabilisierung
  • NSAR oral und perkutan bei Bedarf
  • Balneophysikalische Maßnahmen: Bspw. Kryotherapie
  • Nach Ende der Physiotherapie: Eigenständiges tägliches Training
• Komplikation: Therapieversagen

Operative Therapie ^[3]

• Indikation
  • Akute, traumatische Meniskusläsion ^[3][13]
  • Dislozierte Meniskusrisse
  • Gelenkblockade bei degenerativer Meniskusverletzung
  • Meniskusextrusion: Subluxation des Meniskus aus dem Gelenkspalt heraus
  • Versagen eines primär konservativen Therapieversuchs

Verfahren

Arthroskopische Meniskusnaht

• Therapie der Wahl
• Zeitpunkt: Frühelektiv innerhalb von 6 Wochen nach Trauma
• Indikation
  • Junger, aktiver Patient bzw. keine degenerativen Schäden vorhanden ^[3]
  • Ruptur in der (teilweise) perfundierten mittleren und basisnahen Zone
  • Große Risse (>10 mm)
  • Stabiles Kniegelenk, alternativ: Zeitgleiche Bandstabilisierung
• Varianten

Naht	Ablauf	Knotenlokalisation
Inside-out-Naht	Vorschieben zweier biegsamer, fadenarmierter Nadeln über lenkende Kanülen von zentral nach peripher durch den Meniskus Verknoten der Fadenenden	Extraartikulär
Outside-in-Naht	Dorsale und ventrale Durchstechung des gesamten Meniskus von peripher nach zentral mit zwei Kanülen Einfädeln einer Fadenschlinge durch die ventrale Kanüle und eines zweiten Fadens durch die dorsale Kanüle Intraartikuläres Führen des dorsalen Fadenendes durch die ventrale Fadenschlinge Zurückziehen der ventralen Fadenschlinge sowie des posterioren Fadenendes durch die ventrale Kanüle Verknoten der Fadenenden	Extraartikulär
All-inside-Naht	Naht des Meniskusriss von intraartikulär über einen Knotenschieber und einen Suture Hook Verknoten der Fadenenden	Intraartikulär

• Prozedere
  • Inspektion des Kniegelenks und Darstellung der Rupturzone
  • Anfrischung der Rissränder und ggf. der angrenzenden Synovia
  • Optionales Needling der Meniskusbasis
  • Meniskusnaht
• Nachbehandlung: Siehe Nachbehandlungsschema der DGOU bei Meniskusrefixation

Arthroskopische partielle Meniskektomie

• Indikation
  • Nicht rekonstruierbare symptomatische Läsion (in der zentralen Zone)
  • Komplexe Rupturen, die bis in die basisnahe Zone reichen
  • Instabiles Kniegelenk ohne stabilisierenden Eingriff
  • Ausgeprägter Knorpelschaden bzw. Degeneration, insb. bei Beinachsdeformität
  • Irreponible Korbhenkelrisse
• Prozedere
  • Inspektion des Kniegelenks
  • Entfernung aller mobilen Meniskusanteile unter Belassen einer kontinuierlichen Restleiste
  • Glättung der Meniskusränder

Alternative Behandlungsformen

• Komplette Meniskektomie
• Meniskusersatz mit allogenen oder künstlichen Meniskustransplantaten

Allgemeine Komplikationen

• Bewegungseinschränkungen, Blockadephänomen
• Chondrale Schäden
• Chronische Synovialitis
• Arthrose im femorotibialen Kniegelenk

Intra- und postoperative Komplikationen

• Läsion des (Ramus infrapatellaris des) N. saphenus ^[4]
• Reruptur des Restmeniskus
• Fortschreitende Rissbildung nach Resektion
• Dislokation der Anker bzw. des Nahtmaterials
• Osteonekrose des postarthroskopischen Kniegelenks ^[6][14]
  • Vaskularisationsstörung unklarer Genese, die zum ischämischen Zelltod von Knochen und Knochenmark sowie zum Untergang des benachbarten Knorpels führt
  • Ätiologie unklar

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.