• Klinik

Ablauf einer allgemeinen körperlichen Aufnahmeuntersuchung

Abstract

Die körperliche Untersuchung stellt nach Erhebung der Anamnese i.d.R. die erste diagnostische Maßnahme dar und sollte wenn möglich immer vollständig durchgeführt werden. Sie ermöglicht oftmals bereits eine erste Zuordnung der Beschwerden und ist entscheidend für die Anordnung weiterer Untersuchungen. In manchen Fällen ist anhand der körperlichen Untersuchung bereits eine Diagnosestellung möglich, ohne dass invasive oder apparative Verfahren zum Einsatz kommen müssen.

Dieses Kapitel stellt einen möglichen Untersuchungsablauf dar, wie er beispielsweise im Rahmen einer Aufnahmeuntersuchung (oder auch in der mündlichen Prüfung des Staatsexamens!) durchgeführt wird. Genauere Erklärungen zu möglichen Untersuchungsbefunden sind in weiterführenden Kapiteln zu finden.

Vorbemerkungen

Untersuchungssituation

  • Bestmögliche Bedingungen für die Untersuchung schaffen: Einen möglichst ruhigen Ort für die Untersuchung wählen, auf die Wahrung der Privatsphäre achten, ggf. Angehörige oder andere Patienten aus dem Zimmer bitten.
  • Vor der Untersuchung sollte sich der Untersucher die Hände desinfizieren!
  • Sich selber mit Funktion vorstellen und dem Patienten den Ablauf erklären
  • Falls der Name des Patienten nicht bekannt sein sollte, diesen immer erfragen
  • Während der Untersuchung sollten dem Patienten jeweils die weiteren Schritte angekündigt werden
  • Material

Einen Bogen zur Dokumentation der Untersuchungsbefunde findest Du in dem Kapitel "Anamnese- und Untersuchungsbogen"!

Allgemeines Vorgehen in der körperlichen Untersuchung

Bei jeder Untersuchung ist es sinnvoll, folgende Untersuchungsmethoden bei allen Organen durchzuführen, um möglichst viele Informationen über den Zustand des Patienten zu sammeln.

  • Inspektion: Betrachten
  • Palpation: Abtasten
  • Perkussion: Abklopfen
  • Auskultation: Abhören (i.d.R. mit dem Stethoskop)
  • Ggf. Funktionsprüfung

Zu Beginn einer Untersuchung steht grundsätzlich die Inspektion; die Reihenfolge der anderen Methoden unterscheidet sich je nach untersuchter Körperregion. Während z.B. bei der Lungenuntersuchung Palpation, Perkussion und Auskultation aufeinander folgen, sollte bei der Abdomenuntersuchung die Auskultation zuerst erfolgen, um eine Verfälschung der Darmgeräusche durch eine vorherige palpatorische Anregung zu verhindern. Bei anderen Untersuchungen (wie z.B. bei der Beurteilung des Herzens) haben Palpation und Perkussion nur einen geringen Stellenwert.

Allgemeiner Eindruck und Vitalparameter

Hände

Kopf/Hals

Schädel

Augen

  • Inspektion der Skleren
  • Inspektion der Konjunktiven
  • Indirekte und direkte Lichtreaktion der Pupillen
  • Untersuchung der Augenmotilität
  • Orientierende fingerperimetrische Überprüfung des Gesichtsfeldes

Mund und Rachen

  • Beurteilung der Mundschleimhaut
  • Beurteilung der Tonsillen
  • Beurteilung der Gaumensegel
  • Den Patienten bitten, die Zunge herauszustrecken → Befunde siehe: Zungenveränderungen

Gesicht

Für einen flüssigen Untersuchungsablauf bietet es sich an, hier bereits einige Schritte der neurologischen Untersuchung durchzuführen.

  • Prüfung der Sensibilität
  • Prüfung der Motorik
  • Ggf. Otoskopie

Hals

Typische Befunde → Siehe: Redflag-Befunde an Kopf und Hals

Thorax

Herz

Inspektion

  • Zunächst sollte der Patient gebeten werden, den Oberkörper frei zu machen.
  • Bei der Inspektion sollte auf mögliche Narben einer Herzoperation (Thorakotomienarbe), Herzschrittmacher etc. geachtet werden.

Palpation

  • Durchführung
    • Die Palpation des Herzens sollte am besten in Linksseitenlage erfolgen.
    • Der Untersucher legt die flache Hand auf die Herzspitze.
  • Beurteilung: Bei schlanken Menschen ist der Herzspitzenstoß im 5. ICR leicht medial der Medioklavikularlinie palpabel; eine Verbreiterung findet sich bspw. im Rahmen einer Linksherzhypertrophie.

Auskultation (siehe auch Auskultation des Herzens)

Lunge

Inspektion

Palpation

Perkussion

Auskultation

  • Ablauf: Zunächst sollte der Patient gebeten werden, durch den geöffneten Mund tief ein- und auszuatmen . Die Lungenabschnitte sollten immer im direkten Seitenvergleich auskultiert werden!
    • Von dorsal: Im oberen Thoraxbereich → Oberlappen; mittlere und untere Thoraxabschnitte → Unterlappen
    • Von lateral: Links → Ober- und Unterlappen; rechts → Mittellappen
    • Von ventral: Im oberen Thoraxbereich beidseits → Auskultation des Oberlappens; im unteren Thoraxbereich → rechts Auskultation des Mittellappens und Unterlappens, links des Unterlappens
  • Normalbefund: Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenabschnitten
  • Pathologische Befunde: → Siehe: Differentialdiagnostik auf der Basis der pulmonalen Untersuchungsbefunde
  • Weiterhin: Prüfung der Bronchophonie

Abdomen

Vorbereitung

Zunächst sollte der Patient gebeten werden, sich hinzulegen und den Bauch frei zu machen. Um eine größtmögliche Entspannung der Bauchdecken des Patienten zu erreichen, kann dem Patienten ein Kissen unter den Kopf gelegt und er gebeten werden, die Arme locker neben dem Körper abzulegen und die Beine leicht anzuwinkeln. Falls der Untersucher kalte Hände hat, sollte er dies dem Patienten ankündigen, da Kälte im Bereich des Bauches meist als besonders unangenehm empfunden wird.

Inspektion

  • Haut: Insb. auf das Vorliegen von Narben, Striae und Gefäßveränderungen (z.B. Caput medusae) achten
  • Nabel: Insb. auf Vorwölbungen achten
  • Konturen/Form des Abdomens: Ist das Abdomen flach, ausladend, eingefallen? Sind Vorwölbungen/Asymmetrien erkennbar?

Auskultation

Die Auskultation des Abdomens sollte vor Perkussion und Palpation erfolgen, um eine Verfälschung der Darmgeräusche durch eine vorherige palpatorische Anregung zu verhindern!

  • Über allen 4 Quadranten mit leichtem Druck auskultieren
  • Normalbefund: Ca. alle 5-10 Sekunden glucksende/gurgelnde Darmgeräusche

Perkussion

  • Ziel: Bestimmung der Dichte der intraabdominellen Organe
  • Vorgehen: Analog zur Perkussion der Lunge wird über allen vier Quadranten perkutiert.
  • Physiologischer Befund: Tympanitischer Klopfschall über luftgefüllten Magen-/Darmabschnitten; gedämpfter Klopfschall über flüssigkeitsgefüllten oder soliden Organen (Leber, Milz)

Palpation

  • Allgemeine Hinweise
    • Der Patient sollte zunächst gefragt werden, ob Schmerzen im Bereich des Abdomens bestehen. Wird dies bejaht, sollte die Palpation in den nicht-schmerzhaften Bereichen begonnen werden.
    • Da die Palpation des Abdomens oftmals als sehr unangenehm empfunden wird, kann es hilfreich sein, den Patienten in ein Gespräch zu verwickeln und ihn aufzufordern, ruhig durchzuatmen.

Bei der Palpation sollte in das Gesicht des Patienten geschaut werden und nicht auf den Bauch! Die Mimik des Patienten während der Palpation kann gute Hinweise auf Intensität und Lokalisation von Schmerzen geben.

Bestimmung der Lebergröße

  • Kratzauskultation
  • Perkussion
  • Physiologischer Befund: Die normale kraniokaudale Lebergröße in der Medioklavikularlinie beträgt 7-11,5cm bei der Frau und 8-12,5cm beim Mann

Digital-rektale Untersuchung

  • Auch wenn diese Untersuchung für alle Beteiligten als sehr unangenehm empfunden wird, gehört sie zu einer vollständigen körperlichen Untersuchung dazu!
  • Es ist sinnvoll, den Patienten darüber aufzuklären, dass die Untersuchung unangenehm, aber unerlässlich ist und schnell vorbei sein wird.
  • Vorgehen
    • Patient befindet sich entweder in Rückenlage mit gering gespreizten und aufgestellten Beinen oder in Links-/Rechtsseitenlage
    • Der Untersucher bittet den Patienten zu pressen und führt dann den (mit einem Handschuh geschützten und mit Vaseline bestrichenen) Zeigefinger peranal ein
    • Betasten des Analkanals und des Rektums
  • Beurteilung: Einschätzung des Sphinktertonus , Vorliegen einer Druckschmerzhaftigkeit , Vorliegen von Resistenzen , Beurteilung möglicher Rückstände von Stuhl/Blut am Fingerling , Beurteilung der Prostata

Gefäßstatus/Flüssigkeitshaushalt

Bewegungsapparat und orientierende neurologische Untersuchung

Zu einer vollständigen körperlichen Untersuchung gehört immer auch eine neurologische Untersuchung. Diese wird in der Regel in verkürzter Form an die internistische Untersuchung angeschlossen und dient einer groben Einschätzung des neurologischen Zustands des Patienten. Finden sich dabei Auffälligkeiten, sollte im Anschluss eine ausführlichere Untersuchung erfolgen.

Für eine detailliertere neurologische UntersuchungNeurologische Untersuchung