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Opioide (Intoxikation und Abhängigkeit)

Abstract

Unter den Opioiden finden sich sowohl als Arzneimittel verwendete Wirkstoffe als auch das illegale Heroin. Beiden Gruppen ist die Wirkung an μ-Rezeptoren gemein. Die akute Opioidintoxikation zeichnet sich durch die Trias Bewusstseinsstörung, beidseitige Miosis und Atemdepression aus und stellt einen medizinischen Notfall dar. Das je nach Wirkstoff unterschiedlich starke Abhängigkeitspotential von Opioiden muss bei der medizinischen Verordnung bedacht werden. Beim Opioidentzugssyndrom zeigt sich als Rebound-Phänomen der sedativ-parasympathischen Hauptwirkung ein Syndrom übermäßiger Sympathikusaktivierung. Für die Therapie der Opioidabhängigkeit stehen neben der Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung auch Substitutionstherapien zur Verfügung.

Für Informationen zu Opioiden, die als Arzneimittel zur Verfügung stehen, siehe: Opioide

Terminologie

  • Opium: Getrockneter Saft aus der Kapsel des unreifen Schlafmohns
  • Opiat: (Partial‑)Agonisten an μ-, κ- oder δ-Rezeptoren, die aus Opium hergestellt werden
  • Opioid: Sammelbegriff für alle μ-Rezeptor-Agonisten (und auch Partialagonisten), sowohl aus natürlicher als auch aus halb- oder vollsynthetischer Herstellung

Wirkstoffe

Rauschwirkungen

  • Starke Euphorie
  • Anxiolyse
  • Sedierung mit Abschirmung negativer Reize und Emotionen
  • Starke Analgesie
  • Zu weiteren Wirkungen und Nebenwirkungen siehe: Opioide

Akute Opioidintoxikation

Bei Naloxon besteht aufgrund der dosisabhängigen Wirkdauer (kürzer als bei den meisten Opioiden) die Gefahr einer Remorphinisierung des Patienten!

Eine Buprenorphin-Intoxikation lässt sich aufgrund der hohen Rezeptoraffinität nicht durch nachträgliche Gabe von Naloxon antagonisieren!

Opioidabhängigkeit

Epidemiologie

  • Deutschland
    • Prävalenz: Ca. 180.000 Menschen [1]
    • Opiatabhängige Patienten in Substitutionstherapie: 78.800 (Stand 2017) [2]
    • Anstieg der Versicherten mit Opioidverordnung zwischen 2000 und 2010 um 37% [3]
  • USA: Epidemische Opioid-Abhängigkeit seit den 1990ern [4]
    • Prävalenz: Ca. 2,1 Millionen [5]
    • Vervierfachung der opioidassoziierten Todesfälle seit 1999 [6]
    • Anteil opioidabhängiger Patienten mit chronischen (nicht-tumorbedingten) Schmerzen: Ca. 10% [7]

Diagnosekriterien

Opioidentzugssyndrom

Es handelt sich hierbei um ein Rebound-Phänomen mit übermäßiger Sympathikusaktivierung.

  • Kardiovaskulär
  • Vegetativ
    • Mydriasis
    • Durchfall, Übelkeit und Erbrechen
    • Erhöhter Tränenfluss und Rhinorrhö
    • Kältegefühl
  • Psychisch
    • Craving
    • Psychomotorische Unruhe
    • Schlafstörungen
  • Muskuloskelettal
    • Schmerzen in Muskeln und Gelenken
    • Muskuläre Krämpfe und Verspannungen

Therapie der Opioidabhängigkeit

Opioidentzugsbehandlung

  • Indikation: Insb. bei guten Erfolgsaussichten einer Abstinenz aufgrund von
    • Jungem Patientenalter
    • Kurzer Dauer der Abhängigkeit
    • Geringen gesundheitlichen und sozialen Folgeschäden
    • Guter Compliance
  • Durchführung [1]
    • Setting: I.d.R. stationäre qualifizierte Entzugsbehandlung
    • Formen
      • Warmer Entzug: Gabe eine Opioids als Substitution mit langsamer, schrittweiser Reduktion , bspw. Methadon
      • Kalter Entzug: Abruptes Absetzen des Opioids, nicht empfohlen
    • Begleitmedikation
    • Zusätzliche Bestandteile
      • Diagnostik und Therapie ggf. bestehender komorbider Erkrankungen
      • Psychotherapeutische Mitbehandlung
      • Bahnung der anschließenden Entwöhnungsbehandlung
  • Therapieformen nach der Entzugsbehandlung

Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit [8] [9] [1]

  • Indikation: Insb. bei
    • Lange bestehender Abhängigkeit mit geringer Erfolgsaussicht einer Abstinenz
    • Schwangerschaft
  • Therapeutisches Ziel
    • Hintenanstellen der Abstinenz zugunsten eines kontrollierten Konsums
    • Reduktion von Risiken eines illegalen und insb. intravenösen Drogenkonsums
    • Reduktion der Beschaffungskriminalität
    • Überlebenssicherung
  • Ablauf
    • Ärztliche Verordnung des Substitutionsmittels, i.d.R durch Allgemeinmediziner mit suchttherapeutischer Qualifikation
    • I.d.R. Einnahme des Substitutionsmittels nach ärztlichem Kontakt direkt vor Ort
    • In Ausnahmefällen auch Mitgabe des Rezepts zur eigenverantwortlichen Einnahme
    • Kontrolle des Therapieverlaufs über den gesamten Behandlungszeitraum hinweg anhand klinischer Einschätzung und ggf. laborchemischer Kontrollen
    • Einbindung der Substitution in interdisziplinäres Behandlungskonzept mit
      • Möglichkeit der Mitbehandlung von Komorbiditäten
      • Mitbetreuung durch Psychotherapeuten und Sozialarbeiter
    • Unbefristete Dauertherapie
    • Ggf. Herabdosierung der Substitutionsdosis und/oder Entzugsbehandlung im Verlauf
  • Wirkweise der Substitutionsmittel: Ausbleiben des „Kicks“ und Verzögerung von Entzugssymptomen
    • „Opioidblockade“ durch Besetzung der Rezeptoren
    • Langsamer Wirkeintritt und längere Wirkdauer durch orale Gabe
  • Mögliche Substanzen zur Substitution: Opioide mit langer Halbwertszeit, u.a. [10]
  • Problematik bei zusätzlich konsumierten Suchtmitteln
    • Ggf. Dosisanpassung der Substitution zur Vermeidung einer Überdosierung
    • Ggf. Entzugsbehandlung der Zweitdroge unter Substitutionstherapie
    • Ausführliche Patientenaufklärung über Risiken lebensgefährlicher Übersedierung bei Konsum zusätzlicher Suchtmittel

Ärztliche Heroinverordnung bei Opioidabhängigkeit [11]

  • Bei besonders schweren Verläufen und unter bestimmten Kriterien möglich
  • Ziele
    • Gewinnung der Patienten für das Hilfesystem
    • Einbindung in interdisziplinäres Behandlungskonzept

Zum allgemeinen Vorgehen bei Abhängigkeitserkrankungen siehe: Therapie von Abhängigkeiten

Rechtsmedizinischer Nachweis

  • Im Blut: Bis ca. 24 Stunden
  • Im Urin: Bis zu einer Woche
  • In Haaren
    • Nachweis von Morphin und Morphinmetabolit-Anreicherung in Haarabschnitten bei häufigem Konsum
    • Grober Rückschluss auf den Konsumzeitraum anhand der Haarlänge