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Akut-auf-chronisches Leberversagen

Abstract

Beim akut-auf-chronischen Leberversagen (ACLF) kommt es neben einer akuten Dekompensation einer bereits bestehenden chronischen Lebererkrankung zu einem zusätzlichen (Mehr‑)Organversagen. Das ACLF wurde erst innerhalb der letzten Jahre neben dem akuten Leberversagen und der dekompensierten Leberzirrhose als eigenes Erkrankungsbild anerkannt. Bislang gibt es über die Definition der Erkrankung zwischen den verschiedenen internationalen Fachgesellschaften (Nordamerika/Asien/Europa) keinen Konsens. In Europa orientiert sich die Diagnose an den Kriterien des EASL-CLIF Consortium (European Association for the Study of the Liver - Chronic Liver Failure Consortium).

Im Rahmen eines ACLF mit (Mehr‑)Organversagen kann es zu Nierenversagen, respiratorischem Versagen, hepatischer Enzephalopathie, Koagulopathie und/oder Kreislaufversagen kommen. Je nach Anzahl und Ausmaß der betroffenen Organsysteme wird das ACLF in drei Schweregrade eingeteilt (ACLF Grad 1–3). Die ACLF Grade 2 und 3 haben mit einer 30-Tages-Mortalität von bis zu 86,2% eine sehr schlechte Prognose. Das Nierenversagen gilt dabei prognostisch als besonders ungünstig.

Bakterielle Infekte oder auch Alkoholexzesse stellen die häufigsten Trigger eines ACLF dar. Aufgrund einer fehlregulierten überschießenden Immunantwort kommt es in der Folge zu einer systemischen Inflammation mit konsekutivem (Mehr‑)Organversagen. Die Therapie zielt auf die Beseitigung der auslösenden Ursache und supportive, ggf. intensivmedizinische Maßnahmen zur Beherrschung weiterer Funktionsausfälle durch das konsekutive (Mehr‑)Organversagen ab. Geeignete Patienten sollten eine Lebertransplantation erhalten.

Differentialdiagnostisch ist eine dekompensierte Leberzirrhose abzugrenzen, die sich z.B. durch eine hepatische Enzephalopathie, Aszites, ein hepatorenales Syndrom, eine Varizenblutung oder Lebersynthesestörung äußert. Eine weitere wichtige Differentialdiagnose ist das akute Leberversagen, das auch zu einer akuten hepatischen Dekompensation führt, jedoch nicht auf dem Boden einer präexistenten Lebererkrankung.

Ätiologie

Dem ACLF geht in vielen Fällen ein Trigger voraus. In bis zu 45% der Fälle bleibt dieser jedoch unbekannt [1].

  • Häufige Auslöser
    • Bakterielle Infekte
    • Aktiver Alkoholkonsum innerhalb der letzten 3 Monate
    • Alkoholexzess
    • Alkoholische Hepatitis
    • Reaktivierung einer chronischen Hepatitis B
    • Akute Hepatitiden
    • Gastrointestinale Blutung
  • Seltenere Auslöser
    • Operationen
    • TIPS-Anlage
    • Großvolumige Aszites-Parazentese ohne adäquate Albumin-Substitution

Pathophysiologie

  • Frühphase: Chronische Lebererkrankung + Trigger (bakterieller Infekt oder (exzessiver) Alkoholkonsum ) → Überschießende Immunantwort → Anstieg proinflammatorischer Moleküle (IL-6, IL-1β, IL-8) → Induktion einer systemischen inflammatorischen Antwort (SIRS)
  • Spätphase: Kompensatorisches antiinflammatorisches Response-Syndrom (CARS) → Konsekutive Immunsuppression → Erhöhte Infektanfälligkeit

Symptome/Klinik

Stadien

ACLF-Schweregrade [2]

CLIF-C-OF-Score: Kriterien eines Organversagens bei ACLF [1][2]

Anhand des CLIF-C-OF-Scores kann der Schweregrad eines Organversagens ermittelt werden. Definitionsgemäß besteht ein Organversagen bei ACLF, wenn ein CLIF-C-OF-Score 3 erreicht ist. Eine Ausnahme bildet hierbei die Niere: Hier wird bereits ein CLIF-C-OF-Score 2 (Serum-Kreatinin ≥2 mg/dL) als Nierenversagen im ACLF-Score gewertet.

Ein Rechner zur Bestimmung des Schweregrades eines ACLF findet sich hier: [3]

Organsystem Variable CLIF-C-OF-Score
1 2 3
Leber Bilirubin (mg/dL) <6 6–12 >12
Niere Kreatinin (mg/dL) <2 2–3,4 ≥3,5
Gerinnung INR <2 2–2,4 ≥2,5
Gehirn Hepatische Enzephalopathie (Grad nach West-Haven) 0 1–2 3–4
Atmung

SPO2/FIO2

>357 357–215 ≤214
PaO2/FiO2 >300 300–201 ≤200
Kreislauf MAP (mmHg) ≥70 <70
Therapie mit Vasopressoren

Diagnostik

Ziel der ausführlichen Anamnese, körperlichen Untersuchung und Labordiagnostik ist die frühzeitige Identifikation des Infektfokus bzw. des Auslösers des ACLF.

Die spontan bakterielle Peritonitis, bakterielle Pneumonien sowie Harnwegsinfekte sind häufige Auslöser und sollten bei V.a. ACLF möglichst rasch ausgeschlossen werden! Zur Resistenzbestimmung sollte eine mikrobiologische Aufbereitung von Aszites/Urin/Sputum veranlasst werden!

Therapie

Patienten mit ACLF sollten nach Ausschluss absoluter Kontraindikationen möglichst rasch an ein Lebertransplantationszentrum überwiesen werden! (Siehe: Kontraindikationen für eine Organtransplantation)

Prognose

Mortalität (ohne LTX) [2]

28-Tage-Mortalität 90-Tage-Mortalität
Kein ACLF 4,7% 14%
ACLF Grad 1 22,1% 40,7%
ACLF Grad 2 32.0% 52,3%
ACLF Grad 3 76,7% 79,1%

Das Ausmaß der systemischen Infektion spielt prognostisch eine entscheidende Rolle. Daher müssen bakterielle Infektionen so gut wie möglich therapiert werden!