Sprunggelenksfraktur

Die Sprunggelenksfraktur ist die häufigste Fraktur der unteren Extremität und wird durch Supinations- oder Pronationstraumata hervorgerufen. Bei der verbreiteten Einteilung des Außenknöchelbruchs nach Weber wird die Höhe der Fraktur in Bezug auf die Syndesmose berücksichtigt. Weiterhin werden verschiedene Begleitverletzungen wie die Fraktur des Volkmann-Dreiecks (hintere Tibiakante) sowie Kombinationsbrüche mit Beteiligung des Innenknöchels oder der Gelenkfläche (Pilon tibiale) beobachtet. Therapeutisch können undislozierte Frakturen konservativ unter Entlastung und Ruhigstellung therapiert werden, während bei Beteiligung der Syndesmose oder Dislokation der Fragmente operative Verfahren zum Einsatz kommen.

• Supinations- oder Pronationstrauma („Fußumknicken“)
  • Trauma durch Supination/Adduktion: Eher Außenknöchelfrakturen vom Typ Weber A oder Innenknöchelfrakturen
  • Trauma durch Pronation/Abduktion: Eher Außenknöchelfrakturen vom Typ Weber B oder C

Einteilung der Außenknöchelfrakturen nach Weber

• Weber A: Fraktur des Außenknöchels (Fibula) unterhalb der Syndesmose (intakte Syndesmose)
• Weber B: Fraktur des Außenknöchels (Fibula) in Höhe der Syndesmose (mit möglicher Läsion der Syndesmose)
• Weber C: Fraktur des Außenknöchels (Fibula) oberhalb der Syndesmose (mit möglicher rupturierter Syndesmose und Membrana interossea)
  • Maisonneuve-Fraktur
    • Ruptur der Syndesmose
    • Gleichzeitige Zerreißung der Membrana interossea
    • Hohe/subkapitale Weber-C-Fraktur (bzw. knöcherner Ausriss des Lig. collaterale fibulare)
    • Mögliche Begleitverletzungen: Innenknöchelfraktur oder Riss des Lig. deltoideum

Weitere Klassifikationen

AO-Klassifikation

• Analog zur Weber-Klassifikation Einteilung in A–C aufgrund der Lokalisation in Bezug auf die Syndesmose
• Jeweils zusätzliche Untergruppierung in 1–3
  1. Isolierte Verletzung des Außenknöchels
  2. Außenknöchel und Innenknöchel betroffen
  3. Zusätzliche Absprengung eines dorsalen Tibiafragments

Klassifikation nach Lauge-Hansen ^[1]

• Lokale Schwellung und Hämatom
• Schmerzhaft eingeschränkter Bewegungsumfang
• Bei Sprengung der Sprunggelenksgabel → Fehlstellung: Fuß im Vergleich zum Unterschenkel seitlich versetzt

• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Bspw. nach SAMPLE-Schema mit Fokus auf Unfallhergang
  • Typische Symptome
• Monitoring (Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG)
• Grobreposition durch axialen Zug unter Analgosedierung , anschließend Lagerung in Schiene (bspw. Vakuumschiene)
• Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie: Bspw. mit Piritramid
  • Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Insb. bei opioidnaiven Patienten, bspw. mit Dimenhydrinat
• Weitere Maßnahmen
  • Offene Wunden steril verbinden, ggf. Kompressionsverband bei stärkerer Blutung
  • Hochlagerung und Kühlen der betroffenen Extremität
  • Wärmeerhalt
• Transport in ein Krankenhaus mit unfallchirurgischer Versorgungsmöglichkeit

• Ersteinschätzung der Situation: Übergabe durch das Rettungspersonal
• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Notfallanamnese (bspw. nach dem SAMPLE-Schema)
  • Unfallhergang
    • Bei vermutetem Arbeitsunfall: Meldung an die gesetzliche Unfallversicherung bzw. Vorstellung bei einem Durchgangsarzt (zur BG-lichen Aufnahme)
  • Kurzer Bodycheck zur Untersuchung auf Begleitverletzungen
  • Frakturzeichen mit Fokus auf Fehlstellung (ggf. im Seitenvergleich), Schwellung, offene Wunden und pDMS überprüfen
  • Ggf. frühere Verletzungen des betroffenen Sprunggelenks erfragen
• Venöser Zugang und Blutentnahme (präoperativ je nach Krankenhausstandard benötigt: kleines Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, CRP, bei Verdacht auch Alkoholspiegel)
• Monitoring nach Opioidgabe (Pulsoxymetrie, Blutdruck und EKG)
• Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Analgesie und Analgosedierung
  • Bei vorheriger Opioidgabe: Bspw. Paracetamol
• Bildgebung
  • Röntgen des Sprunggelenks in zwei Ebenen: a.p.-Aufnahme (in ca. 15–20° Innenrotation) und seitlich
  • Indikationsstellung anhand der Ottawa-Ankle-Rules
  • Bei Frakturausschluss siehe: Bandverletzungen des oberen Sprunggelenkes
• Weitere (therapeutische) Maßnahmen
  • Bei offener Fraktur
    • Antibiotikaprophylaxe
      • Bei offener Fraktur 1. oder 2. Grades: Bspw. Cefuroxim
      • Bei offener Fraktur 3. Grades: Bspw. Ampicillin/Sulbactam
    • Tetanusschutz: Je nach Impfstatus auffrischen, siehe: Impfschema bei Verletzungen
  • Frühzeitige Verständigung des OP-Teams bei notfallmäßiger Primärversorgung

Mögliche Begleitverletzungen von Weber-Frakturen

• Bei allen Weber-Frakturen: Fraktur des Innenknöchels (Malleolus medialis), Ruptur des Lig. deltoideum (Verbindung zwischen Malleolus medialis und Calcaneus, Talus, Os naviculare)
• Vor allem bei Weber-B- und Weber-C-Frakturen: Fraktur der unteren Schienbeinfläche mit Abbruch der hinteren Tibiakante (Volkmann-Dreieck)

Sonderformen

• Pilon-tibiale Fraktur: Fraktur der distalen Tibiagelenkfläche
• Trimalleoläre Fraktur: Fraktur von Innen- und Außenknöchel sowie Abscherfraktur der hinteren Tibiakante (Volkmann-Dreieck)
• Sprunggelenkluxationsfraktur: Bimalleoläre Fraktur mit völliger Instabilität aufgrund der Sprengung der Sprunggelenksgabel

Körperliche Untersuchung

• pDMS
• Druck auf die Fibula im gesamten Verlauf bis zum Caput fibulae zum Ausschluss einer hohen Weber-C-Fraktur
• Test der Syndesmose
  • Syndesmosedruckschmerz (= Squeeze-Test)
  • Frick-Test

Apparative Diagnostik

• Röntgenaufnahme des Sprunggelenkes in zwei Ebenen: a.p.-Aufnahme in ca. 20° Innenrotation und seitliche Aufnahme
  • Indikationsstellung unter Berücksichtigung der Ottawa-Ankle-Rules
  • Befund
    • Nachweis einer Frakturlinie in einer der typischen Lokalisationen nach Weber
    • Beurteilung des Frakturverlaufs (Schräg-/Querfraktur?)
    • Diagnostizieren eines Volkmann-Dreiecks

Fakultative Diagnostik

• Röntgen Unterschenkel in zwei Ebenen: Bei V.a. hohe Fibulafraktur
• Gehaltene Röntgenaufnahmen: Zur Prüfung der Syndesmose
• Doppleruntersuchung: Bei V.a. periphere arterielle Gefäßverletzung oder pAVK
• Computertomografie (CT)
  • Zur OP-Planung bei komplexen Frakturen, V.a. Tibiaimpressionsfraktur, Talusimpressionsfraktur oder bei röntgenologischem Hinweis auf ein Volkmann-Dreieck
  • Bei fraglichen röntgenologischen Befunden
• Magnetresonanztomografie (MRT)
  • Zur Beurteilung von Weichteilen und Knorpel (bspw. ligamentäre Verletzungen, isolierte Syndesmoseruptur)
  • Zum Ausschluss einer Stressfraktur
  • Bei V.a. eine pathologische Fraktur

• Isolierte ligamentäre Verletzungen
• Isolierte Fibulafraktur nach direktem Trauma
• Ermüdungsbruch der distalen Fibula
• Alter knöcherner Bandausriss
• Frakturen der Fußwurzel- oder Mittelfußknochen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Konservative Therapie

• Indikationen
  • Weber-A-Frakturen
  • Undislozierte Weber-B-Frakturen
• Durchführung: Mittels Unterschenkelgips in Neutralposition (etwa 6 Wochen lang)
• Für weitergehende Informationen siehe: Primär konservative Therapie bei Sprunggelenksfrakturen

Operative Therapie

• Indikationen
  • Dislozierte Weber-A-Frakturen
  • Weber-B-Frakturen
  • Weber-C-Frakturen
• Zu beachten
  • Naht der Syndesmose und anderer Bandstrukturen
  • Wenn notwendig, Fixierung der Syndesmose mit temporärer Stellschraube (Entfernung nach etwa 6 Wochen, vor Vollbelastung)
  • Stabilisierung der knöchernen Fragmente mittels Stell- und Zugschrauben
  • Trümmerbruch, offene Fraktur, massiver Weichteilschaden: Zweizeitiges Vorgehen mit temporärem Fixateur externe und späterer definitiver Versorgung
  • Postoperative Ruhigstellung im Unterschenkelgips für etwa 6 Wochen, Physiotherapie, Thromboseprophylaxe
• Für weitergehende Informationen siehe: Primär operative Therapie bei Sprunggelenksfrakturen

Allgemeine therapeutische Maßnahmen bei Ruhigstellung des Sprunggelenks

Unabhängig davon, ob ein konservatives oder ein operatives Prozedere durchgeführt wird, muss eine Verletzung des Sprunggelenkes häufig für einen Zeitraum mittels Unterschenkelgips/-cast, Vakuumschiene oder Orthese ruhiggestellt werden. Dabei werden in der Regel folgende therapeutische Maßnahmen empfohlen.

• Allgemeine Maßnahmen: Abschwellende Maßnahmen wie konsequentes Hochlagern, lokale Kühlung
• Thromboseprophylaxe: Bis zu einer Teilbelastung von 20kg, Abnahme des fixierenden Verbandes und einer erreichten Beweglichkeit von min. 20° im OSG
  • Niedermolekulare Heparine
  • Bei Kontraindikationen: UFH
• Schmerzadaptierte Analgesie
  • Ibuprofen
  • Bei Kontraindikationen: Metamizol
• Verhaltensempfehlungen
  • Sport: Wiederaufnahme erst 3–6 Monate nach Trauma bzw. Operation
  • Autofahren: Frühestens nach Abnahme der Schiene/Gips/Cast

Bei ruhiggestelltem Sprunggelenk sollte die medikamentöse Thromboseprophylaxe mind. bis zur Abnahme des fixierenden Verbandes, Erreichen einer Teilbelastung von 20 kg und einer Beweglichkeit von 20° im OSG durchgeführt werden! ^[2]

Indikationen für eine konservative Therapie

• Undislozierte Frakturen (Typ Weber A oder B) ohne Verletzung der Syndesmose
• Lokale Kontraindikationen für eine Operation wie erhebliche Durchblutungsstörungen , bestehende Vorfußinfektionen oder Ulcera cruris
• Allgemeine Kontraindikationen für eine OP
• Alter >65 Jahre
• Bettlägerigkeit

Durchführung

• Setting
  • I.d.R. ambulant
  • Gründe für eine stationäre Aufnahme: Cofaktoren wie bspw. schwerwiegende Nebendiagnosen, fehlende häusliche Versorgung oder schlechte Compliance
• Ruhigstellung (siehe auch: Allgemeine therapeutische Maßnahmen bei Ruhigstellung einer Sprunggelenksfraktur)
  • Unterschenkelgips/-cast oder Vakuumschiene für 6 Wochen in Neutralposition
  • Knöchelschiene bei stabiler Weber-A-Fraktur
• Belastung: Teilbelastung mit Unterarmgehstützen
• Physiotherapie: Frühzeitiger Beginn mit Gangschulung
• Röntgenkontrollen: Bspw. nach 1, 3 und 6 Wochen

Spezifische Komplikationen bei konservativer Therapie

• Druckstellen im Stützverband
• Einsteifung des Sprunggelenks mit unter Umständen bleibenden Bewegungseinschränkungen
• Thrombose und Lungenembolie
• Muskel- und Knochenatrophie
• Sekundäre Dislokation

Allgemein

• Setting
  • I.d.R. stationär
  • Möglichst innerhalb der ersten 6–8 h
• Therapeutische Ziele
  • Anatomische Reposition und Retention
  • Ermöglichen einer frühfunktionellen Behandlung

Indikation

• Allgemein
  • Instabile und dislozierte Frakturen (v.a. Typ Weber B und C)
  • Maisonneuve-Verletzung/Maisonneuve-Fraktur oder isolierte Syndesmoserupturen
• Notfallindikation
  • Offene Fraktur
  • Luxationsfraktur (v.a. bei ausgeprägter Reluxationstendenz nach Reposition)
  • Starke Weichteilschwellungen bzw. -schäden

Allgemeine perioperative Maßnahmen

• Perioperative Antibiotikaprophylaxe: Bspw. mit Cefuroxim
• Patientenaufklärung über
  • Operatives Vorgehen
  • Risiken
  • Thromboseprophylaxe
  • Prognose
• Mögliche Narkoseverfahren
  • Allgemeinanästhesie
  • Periphere Leitungsanästhesie (bspw. Ischiadikusblockade)
  • Spinalanästhesie oder Epiduralanästhesie
• Lagerung: Auf röntgendurchlässigem Tisch
  • Für lateralen oder posterolateralen Zugang: Rückenlage, Absenkung des kontralateralen Beines, Lagerung von Unterschenkel und Hüfte der betroffenen Seite auf einem Kissen
  • Für medialen oder posteromedialen Zugang: Lagerung in Viererposition
• Zusätzliche Vorbereitungen
  • Ggf. Anlegen einer Blutsperremanschette
  • Vorbereiten eines C-Bogens

Zugangsweg

1. Schnitt in der Grube hinter dem Knöchel mit bogenförmigem Verlauf um die Knöchelspitze
2. Dann Faszien in gleicher Art spalten

Häufigste Verfahren

Offene Reposition und innere Stabilisierung der Fraktur

• Synonym: ORIF – Open Reduction Internal Fixation
• Indikation: Alle Frakturen, die primär versorgt werden können
• Allgemeines Vorgehen
  • Zunächst osteosynthetische Fixierung der Fibula in korrekter Länge
  • Anschließend Versorgung weiterer Frakturen (z.B. einer Innenknöchelfraktur)
• Spezielles Vorgehen je nach Fraktur
  • Distale Fraktur der Fibula: Häufig Fixierung mittels Schrauben- und/oder Plattenosteosynthese
  • Fraktur des Malleolus medialis: Fixierung mittels Zugschrauben, Zuggurtungsosteosynthese oder Plattenosteosynthese
  • Fraktur der dorsalen Tibiakante/Volkmann-Dreieck : Fixierung mittels indirekter oder direkter Zugschraube

Direkte Bändernaht oder Implantation einer temporären Stellschraube

• Indikation: Syndesmoseruptur
  • Intraoperative Tests der Syndesmose unter Durchleuchtung
    • Haken-Test
    • Frick-Test
• Vorgehen bei Implantation einer temporären Stellschraube
  • Tri-/quadrikortikales Einbringen der Stellschraube
    • ca. 2 cm über dem oberen Sprunggelenk
    • Horizontaler Verlauf der Stellschraube in a.p.-Projektion und schräger Verlauf in der transversalen Ebene – ca. 30° von fibulodorsal nach tibioventral
  • Entfernung der Stellschraube nach etwa 6 Wochen vor Vollbelastung

Fixateur externe

• Indikation
  • Trümmerbruch
  • Offene Fraktur
  • Massive Weichteilschäden
  • Polytrauma
• Vorgehen
  • Anlage je nach verwendetem System
  • Im Rahmen eines zweizeitigen Vorgehens oder als definitive Versorgung

Nachbehandlung

• Postoperative Ruhigstellung
  • Unterschenkelgips/-cast oder Vakuumschiene für etwa 6 Wochen
  • Siehe hierzu auch: Allgemeine therapeutische Maßnahmen bei Ruhigstellung einer Sprunggelenksfraktur
• Kontrollen
  • Regelmäßige Wund- und Weichteilkontrollen mit Fadenzug nach ca. 2 Wochen
  • Röntgenkontrolle in 2 Ebenen (z.B. bei intraoperativer Röntgenkontrolle erneute geplante Kontrolle nach 6 Wochen )
• Physiotherapie mit Gangschulung und dosiertem Belastungsaufbau
  • Schema zur Orientierung
    • 20 kg Teilbelastung für die ersten 6 postoperativen Wochen
    • Anschließend Belastungsaufbau bis zur Vollbelastung
• Ggf. Metallentfernung: Frühestens nach 12 Monaten bei abgeschlossener Frakturheilung

OP-spezifische Komplikationen

• Infektion
• Implantatlockerung und -ausbruch
• Sekundäre Dislokation
• Verzögerte Knochenheilung bis hin zur Pseudarthrose
• Allergie gegen das Implantat
• Thrombose und Lungenembolie

• Nervus-peroneus-communis-Läsion oder Nervus-saphenus-Läsion
• Knorpelabscherungen des Talus („Flake Fracture“)
• Abrissfraktur des Volkmann-Dreiecks
• Kompartment-Syndrom
• Posttraumatische Arthrose
  • Die Arthrose des oberen Sprunggelenks ist – im Gegensatz zur Arthrose in Hüft- und Kniegelenk – in den meisten Fällen posttraumatischer Genese ^[3]
• Behandlungsspezifische Komplikationen: Konservativ (siehe auch: Primär konservative Therapie bei Sprunggelenksfrakturen) und operativ (siehe auch: Primär operative Therapie bei Sprunggelenksfrakturen)
• Siehe auch: Komplikationen nach Knochenbruch, Komplikationen nach Osteosynthese/Endoprothese

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• S82.-: Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
  • Inklusive: Knöchel
  • Exklusive: Fraktur des Fußes, ausgenommen oberes Sprunggelenk (S92.‑)
  • S82.5: Fraktur des Innenknöchels
    • Tibia, mit Beteiligung des:
      • Knöchels
      • oberen Sprunggelenkes
  • S82.6: Fraktur des Außenknöchels
    • Fibula, mit Beteiligung des:
      • Knöchels
      • oberen Sprunggelenkes
  • S82.7: Multiple Frakturen des Unterschenkels
    • Exklusive: Fraktur der Tibia und der Fibula, kombiniert: distales Ende (S82.31), proximales Ende (S82.11), Schäfte (S82.21)
  • S82.8-: Frakturen sonstiger Teile des Unterschenkels
    • S82.81: Bimalleolarfraktur
    • S82.82: Trimalleolarfraktur
    • S82.88: Frakturen sonstiger Teile des Unterschenkels
      • Knöchel o.n.A.
      • Malleolus o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.