Mittelfußfrakturen

Mittelfuß- bzw. Metatarsalfrakturen entstehen meist infolge eines Traumas entweder durch akute Gewalteinwirkung oder repetitive subtraumatische Belastung. Undislozierte isolierte Frakturen können i.d.R. mit gutem funktionellen Ergebnis konservativ behandelt werden. Bei komplizierten oder dislozierten Frakturen ist dagegen eine operative Osteosynthese mit Einsatz von Platten, Kirschner-Drähten oder Zugschrauben erforderlich. Komplikationen beinhalten u.a. akut die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms und langfristig die Ausbildung einer Pseudarthrose.

• Definition: Eine oder mehrere Frakturen der Mittelfußknochen (=Ossa metatarsalia I–V)
• Unterteilung nach ^[1][2]
  • Frakturart
    • Einfache Fraktur (Spiralfraktur, Querfraktur oder Schrägfraktur)
    • Mehrfachfraktur
    • Trümmerfraktur
    • Serienfraktur
    • Inkomplette Fraktur
  • Lokalisation
    • Basisnahe Fraktur
    • Schaftfraktur (diaphysär)
    • Subkapitale bzw. kapitale Fraktur (sog. Köpfchenfraktur)
  • Ggf. Gelenkbeteiligung, Dislokation

• Zählt zu den häufigsten Verletzungen der Fußknochen ^[3][4][5]
  • Ca. 30% aller Mittelfußfrakturen sind offene Frakturen
• Häufigkeitsgipfel zwischen 2. und 5. Lebensjahrzehnt
  • Durchschnittliches Alter: 26 Jahre ^[3]
• ♂ > ♀ ^[6]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Akutes Trauma
  • Unfallursache
    • Verkehrsunfälle (etwa 75% der Fälle) ^[6]
    • Sportverletzungen (etwa 20% der Fälle) ^[6]
    • Sonstige Unfälle
  • Unfallmechanismus
    • Direkte Gewalteinwirkung: Kompression, Quetschung oder Schlag
    • Indirekte Gewalteinwirkung (häufig): Supination oder Vorfußdistorsion
  • Risikofaktoren
    • Osteoporose, wenig körperliche Aktivität, Einnahme von Benzodiazepinen
    • Metabolische Ursachen: Lang andauernder Diabetes mellitus
    • Hormonelle Störungen
• Sonderform Stressfraktur der Mittelfußknochen: Fraktur als Folge einer subtraumatischen, jedoch intensiven und wiederholten gleichförmigen mechanischen Belastung

• AO-Klassifikation der Mittelfußfrakturen (Regio 87) - Stand 2018 ^[7]
  1. Betroffener Mittelfußknochen: 1–5
  2. Lokalisation der Fraktur: 1–3
  3. Frakturtyp: A–C
  • Beispiel: Distale, extraartikuläre, mehrfragmentäre Fraktur des Os metatarsale IV: 87.4.3Ab
• Klassifikation der Sonderformen bei Fraktur von Os metatarsale V siehe: Proximale Metatarsale-V-Frakturen

Relevante Anatomie des Mittelfußes

• Ossa metatarsalia I–V
  • Bilden den Metatarsus (= Mittelfuß)
  • Gliedern sich von proximal nach distal in drei Abschnitte
    • Basis ossis metatarsi (artikuliert mit den Fußwurzelknochen)
    • Corpus ossis metatarsi
    • Caput ossis metatarsi (artikuliert mit den Vorfußknochen)
• Muskeln und Bänder
  • Mittelfußknochen sind von intrinsischen Fußmuskeln umgeben und so stabilisiert
  • Insb. die intermetatarsalen Muskeln der Mittelloge sind hierbei nennenswert
    • Mm. interossei plantares I–III
    • Mm. interossei dorsales pedis I–IV
  • Bänder fixieren Mittelfußknochen
    • Fußwurzel-Mittelfuß-Gelenke (= Artt. tarsometatarsales): Durch Ligg. tarsometatarsalia dorsalia und plantaria, Ligg. cuneometatarsalia interossea straff fixiert
    • Gelenke zwischen den Basis ossis metatarsi II–IV (= Artt. intermetatarsales): Durch Ligg. metatarsalia dorsalia, plantaria und interossea straff fixiert
• Für mehr Informationen: Siehe Metatarsus und Mittelloge der Fußsohle

Biomechanik

• Frakturlokalisation
  • Etwa ⅓ der Frakturen sind diaphysär oder distal
  • Betroffene Knochen in absteigender Häufigkeit: Os metatarsale V > III > II > I > IV ^[6]
  • Os metatarsale I wird beim Gehen am meisten belastet → Kurzer, kräftiger Knochen → Fraktur setzt große Gewalt voraus, deshalb eher selten ^[7]
  • Os metatarsale II ist am längsten → Häufigste Lokalisation bei Stressfrakturen
  • Os metatarsale III: Fraktur tritt selten isoliert auf (meist sind die benachbarten Ossa metatarsalia auch frakturiert)
  • Os metatarsale V mit 60% am häufigsten betroffen ^[3]
• Dislokation ^[8]
  • Leichtes Trauma: Dislokation selten, da Ossa metatarsalia durch kräftige Ligamente und Muskeln fixiert sind
    • Ausnahme: Subkapitale Mittelfußfrakturen dislozieren vermehrt nach dorsal
  • Schweres Trauma: Dislokation und Luxationsfrakturen wahrscheinlicher als bei leichtem Trauma
    • Oft mehrere Knochen betroffen → Intermetatarsale Bandinstabilität
    • Begleitender Weichteilschaden → Kompartmentsyndrom

• Allgemeine Frakturzeichen
• Spezifische Zeichen ^[9]
  • Belastungsabhängige Schmerzen im Vorfuß
  • Schwellung und (plantarseitiges) Hämatom des Mittelfußes
  • Druckschmerz: Diffus oder lokal über dem betroffenen Os metatarsale
  • Längsfußgewölbe abgeflacht
  • Sichtbare Achsenabweichung des Fußes
  • Zehenfehlstellung (z.B. Krallenzehenstellung) ^[10]
  • Ggf. Weichteilschaden

Proximale Metatarsale-V-Frakturen ^{[3][4][8][11][11][12]}

• Symptome/Klinik
  • Schmerz des lateralen, proximalen Mittelfußes
  • Siehe auch: Symptome bei Mittelfußfrakturen
• Diagnostik
  • Klinische Untersuchung: Inspektion (Schwellung, Hämatom), Palpation (lokaler Druckschmerz, Krepitation) und Funktionsuntersuchung (Stand- und Gangunfähigkeit)
  • Bildgebung: 3 Röntgenbilder (a.p., 45° schräg und streng seitlich) ^[3][13]
  • Siehe auch: Diagnostik bei Mittelfußfrakturen

Jones-Fraktur ^{[3][4][8][11]}

• Definition: In der Literatur uneinheitlich! Deshalb sollte man diesen Begriff inzwischen nicht mehr verwenden und stattdessen die therapierelevante Klassifikation nach Lawrence & Botte benutzen ^[3]
• Ätiologie: Akute Sportverletzungen, insb. OSG-Distorsion oder chronisch ^[1][2]
• Therapie: Je nach Befund konservativ oder operativ
• Komplikation: Pseudarthrose

Lisfranc-Verletzungen ^[8][10]

• Definition: Verletzung des Lisfranc-Gelenkkomplexes (entweder rein ligamentär oder im Rahmen einer Luxationsfraktur des Mittelfußes)
  • Lisfranc-Variante: Kombination mehrerer Basis- und Schaftfrakturen ^[2]
• Ätiologie: Meist Hochrasanztrauma
• Anatomie: Lisfranc'sche Gelenklinie entspricht dem Verlauf des Gelenkspalts der Fußwurzel-Mittelfuß-Gelenke
• Diagnostik
  • Röntgenaufnahme in 3 Ebenen (dorsoplantar, streng seitlich, 45°-Schrägaufnahme)
  • CT (obligat bei Fraktur)
• Therapie ^[14]
  • Bei Dislokation operativ (bspw. mittels offener Reposition und Fixation durch Kirschner-Drähte)
  • Undislozierte Frakturen können auch konservativ (Ruhigstellung mittels Unterschenkelgips) behandelt werden
• Komplikationen: Oft assoziiert mit Verletzung des Chopart-Gelenks, Weichteilschäden und Kompartmentsyndrom

Basisnahe Mittelfußfrakturen treten fast nie isoliert auf! Sie sind aufgrund der anatomischen Verhältnisse meist mit einer Luxation im Lisfranc-Gelenk verbunden! ^[2][3][8]

• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Bspw. nach SAMPLE-Schema mit Fokus auf Unfallhergang
  • Bei Hochrasanztrauma: Polytrauma bzw. Begleitverletzungen ausschließen!
• Schmerzadaptierte Analgesie
  • Milde bis moderate Schmerzen: Bspw mit Ibuprofen oder bei Kontraindikationen mit Metamizol
  • Starke Schmerzen: Bspw. mit Piritramid
    • Ergänzend Behandlung und Prophylaxe einer opioidinduzierten Übelkeit erwägen: Bspw. mit Dimenhydrinat
• Weitere Maßnahmen
  • Offene Wunden steril verbinden, ggf. Kompressionsverband bei stärkerer Blutung
  • Hochlagerung und Kühlen der betroffenen Extremität
    • Bei Sportverletzung siehe auch: Akutmaßnahmen bei Sportverletzungen
  • Transport in ein Krankenhaus mit unfallchirurgischer Versorgungsmöglichkeit

• Ersteinschätzung der Situation: Übergabe durch das Rettungspersonal oder (häufig) Selbstvorstellung
• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Notfallanamnese (z.B. nach dem SAMPLE-Schema)
  • Unfallhergang, -mechanismus
    • Bei vermutetem Arbeitsunfall: Meldung an die gesetzliche Unfallversicherung bzw. Vorstellung bei einem Durchgangsarzt
  • Kurzer Bodycheck zur Untersuchung auf Begleitverletzungen
  • Allgemeine Frakturzeichen
  • Fokus auf Fehlstellung (ggf. im Seitenvergleich), Schwellung, offene Wunden im Bereich der Fraktur und pDMS
• Venöser Zugang und Blutentnahme
• Ggf. Monitoring falls Opioidgabe erfolgte (Pulsoxymetrie, Blutdruck und EKG)
• Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Analgesie und Analgosedierung
  • Bspw. mit Ibuprofen
  • Bei Kontraindikationen: Metamizol
• Bildgebung: Röntgen des Mittelfußes in zwei Ebenen: A.p. und seitlich (siehe: Diagnostik bei Mittelfußfraktur)
• Weitere (therapeutische) Maßnahmen
  • Abschwellende Maßnahmen: Hochlagerung und Kühlen der betroffenen Extremität
  • Ruhigstellung mittels gespaltenem Unterschenkelliegegips unter Thromboseprophylaxe, anschließend Röntgenkontrolle
    • Thromboseprophylaxe
      • Niedermolekulare Heparine (NMH)
      • Bei Kontraindikationen: Unfraktionierte Heparine (UFH)
  • Bei offener Fraktur
    • Antibiotikaprophylaxe
      • Bei offener Fraktur 1. oder 2. Grades: z.B. Cefuroxim
      • Bei offener Fraktur 3. Grades: z.B. Ampicillin/Sulbactam
    • Tetanusschutz: Je nach Impfstatus auffrischen, siehe: Impfschema bei Verletzungen
    • Zum Management siehe auch: Klassifikation nach Gustilo/Anderson zur Einteilung offener Frakturen, Therapie offener Frakturen
  • Frühzeitige Verständigung des OP-Teams bei notfallmäßiger Primärversorgung
• Planung der weiteren Therapie je nach Befund

Anamnese

• Beginn und Verlauf der Symptomatik
• Bei traumatischer Genese: Unfallmechanismus, -hergang
  • Ausschluss von Begleit- und Mehrfachverletzungen
• Vorerkrankungen, -operationen
• Risikofaktoren (siehe unter Ätiologie)
• Medikamente

Klinische Untersuchung

• Inspektion
  • Oft wegweisender Befund (Blickdiagnose)
  • Frakturzeichen: Siehe Symptome/Klinik
• Palpation
  • Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS)
    • Hinweise für ein Kompartmentsyndrom vorhanden?
  • Gelenkstabilität testen ^[3]
• Funktionsuntersuchung ^[9]
  • Verminderte Belastbarkeit des Fußes
  • Schon- bzw. Fehlhaltung beim Abrollen des Fußes

Bildgebende Diagnostik

• Röntgenaufnahme des Mittel- und Vorfußes in zwei Ebenen: A.p. und seitlich, ggf. zusätzlich schräg ^[1][8]
  • Befund (siehe auch: Radiologische Frakturzeichen)
    • Lokalisation und Verlauf der Fraktur
    • Dislokationsgrad der Fragmente
    • Mögliche begleitende Luxationen oder ligamentäre Verletzungen
• Fakultativ
  • Zusätzliche Röntgenaufnahmen
    • Unter Belastung des Fußes (stehend): A.p., seitlich
      • Indikation: Schmerzen ohne Frakturnachweis im konventionellen Röntgen ^[8]
  • CT bei Gelenkbeteiligung, Trümmerfraktur, zum Ausschluss einer Lisfranc-Verletzung
  • MRT/Szintigrafie bei Verdacht auf Stressfraktur bei fehlendem röntgenologischen Hinweis auf eine Fraktur ^[1][8]

• Ligamentäre Lisfranc-Verletzung ohne knöcherne Beteiligung (selten) ^[8][10]
• Nicht-traumatische Ursachen einer Metatarsalgie
  • Systemische Ursache (bspw. Gicht, pAVK, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises)
  • Lokale Ursache (bspw. Arthrose, Tendovaginitis)

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Konservative Therapie

• Indikation: Nicht-dislozierte oder um <2 mm dislozierte, isolierte Fraktur ohne Gelenkbeteiligung ^[3][4][15]
• Durchführung ^[9]
  • Ruhigstellung des Fußes, bspw. im Unterschenkelgehgips oder Orthese ^[1][3]
    • Undislozierte Schaftfraktur von Os metatarsale I oder V: Ruhigstellung für insg. 6 Wochen (initiale 3 Wochen mit Teilbelastung)
    • Undislozierte Schaftfraktur von Os metatarsale II–IV: Ruhigstellung für insg. 5 Wochen bei Vollbelastung
  • Anschließend: Evtl. Tapeverband, Krankengymnastik zur Mobilisation und Kräftigung

Alle nicht-dislozierten, unkomplizierten Mittelfußfrakturen außer Basisfrakturen des Os metatarsale V L&B Typ 3 können konservativ behandelt werden!

Operative Therapie ^{[1][4][8][15]}

• Indikationen
  • Dislozierte Fraktur >2 mm
  • Abkippung von >10 °
  • Gelenkbeteiligung (intraartikuläre Stufenbildung) ^[3]
  • Proximale Metatarsale-V-Frakturen L&B Typ 3
  • Bei Begleitverletzungen
    • Offene Fraktur
    • Serienfraktur
    • Luxationsfraktur (bspw. Lisfranc-Verletzung) ^[3]
    • Kompartmentsyndrom: Inzision zur Druckentlastung muss innerhalb von 6 h erfolgen
• Therapieziele ^[9]
  • Erhaltung des Fußgewölbes
  • Funktionelle Wiederherstellung: Schmerzlose Belastbarkeit bei normalem Gangbild

Durchführung ^[16]

• Lagerung: Rückenlagerung, Blutsperre
• Zugang: Je nach Lokalisation der Fraktur ^[15]
• Operationsverfahren: ORIF (offene Reposition und anschließende Fixation mittels Kirschner-Drähten, Schrauben oder Plattenosteosynthese) ^[3][14]
  • Fraktur von Os metatarsale I
    • (Sub)Kapitale Fraktur: Kirschner-Drähte oder Zugschraube
      • Trümmerfraktur: ORIF mit Kirschner-Drähten oder Arthrodese des MTP-I-Gelenks
    • Schaftfraktur: Zugschraube und Miniplatte
    • Basisfraktur: Schraube oder Plattenosteosynthese
  • Fraktur von Os metatarsale II–IV
    • (Sub)Kapitale Fraktur: Plattenosteosynthese
    • Schaft- oder Basisfraktur: Schraube und Plattenosteosynthese
  • Fraktur von Os metatarsale V: Siehe Proximale Metatarsale-V-Frakturen

Allgemeine Nachbehandlungsempfehlung ^[17]

• Thromboseprophylaxe
  • Basismaßnahmen
  • Thrombosestrümpfe
  • Medikamentöse Prophylaxe : Siehe auch Thromboseprophylaxe - Operative Eingriffe
• Belastung: Immer schmerzadaptiert und über die Ferse
• Stabilität
  • Woche 1–2: Bewegungsstabilität
  • Woche 2–10: Belastungsstabilität
  • Ab Woche 10: Trainingsstabilität

Spezielle Nachbehandlungsempfehlung bei operativer Versorgung ^[17]

• Ruhigstellung im Gips für 4–6 Wochen
• 20 kg Teilbelastung: Bei Fraktur von Os metatarsale I oder V für 5 Wochen, bei Os metatarsale II–IV für 3 Wochen

• Allgemein
  • Akut: Periphere Durchblutungsstörungen, Infektion, Weichteilschwellung mit Gefahr eines Kompartmentsyndroms
  • Langfristig ^[1][4]
    • Fehlheilung mit daraus folgender Funktionseinschränkung, belastungsabhängiger Metatarsalgie, Fehlstellung (bspw. Senkfuß) oder Pseudarthrose
    • Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) möglich
    • Posttraumatische Arthrose
• Bei operativer Therapie
  • Allgemeine Komplikationen nach Osteosynthese
  • Spezifische Risiken
    • Plattenosteosynthese: Adhäsion von Streck- und Beugesehnen
    • Perkutane Drähte (retrograde Bohrdrahtosteosynthese): Verletzung des eigentlich unbeteiligten Metatarsophalangealgelenks und daraus folgende Gelenkversteifung ^[18]
    • Ausbildung posttraumatischer Krallenzehen ^[18]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Undislozierte Frakturen
  • Gutes funktionelles Ergebnis zu erwarten
  • Häufig Entstehung eines druckempfindlichen knöchernen Kallus an der Frakturstelle ^[9]
• Dislozierte Frakturen: Vergleichsweise höhere Komplikationsrate

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3D-Modell

Exkurs

• S92.-: Fraktur des Fußes (ausgenommen oberes Sprunggelenk)
  • S92.3: Fraktur der Mittelfußknochens
  • S92.7: Multiple Frakturen des Fußes
  • S92.9: Fraktur des Fußes, nicht näher bezeichnet
• M84.3-: Stressfraktur, anderenorts nicht klassifiziert
  • M84.37: Stressfraktur, anderenorts nicht klassifiziert: Knöchel und Fuß (Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.