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Fremdkörperaspiration

Abstract

Bei der Fremdkörperaspiration gelangt durch Verschlucken bzw. Einatmen ein Fremdkörper ins Tracheobronchialsystem. Insb. sind Kinder im 2. und 3. Lebensjahr betroffen. Es kommt zu anfallsartigem Reizhusten, weiterhin können Stridor und Dyspnoe bestehen. Eine lebensbedrohliche Verlegung der Trachea führt zu massiver Luftnot, Zyanose und Asphyxie. Meist jedoch befinden sich die Gegenstände nach Aspiration in den Haupt- und Zwischenbronchien. Bei einem Teilverschluss kann eine sog. Ventilstenose mit distaler Überblähung entstehen, eine komplette Verlegung geht mit einer Atelektase (Minderbelüftung) einher. Radiologisch imponiert oft eine Seitendifferenz mit Zeichen der Überblähung oder Minderbelüftung. Eine zeitnahe Entfernung des Fremdkörpers durch eine Bronchoskopie ist indiziert. Chronischer Husten und rezidivierende pulmonale Infekte können Folge einer unerkannten Fremdkörperaspiration sein.

Epidemiologie

  • Alter: Insb. Kinder zwischen 6. Lebensmonat und 5. Lebensjahr und geriatrische Pat. [1][2][3]
    • Ca. 50% aller Fremdkörperaspirationen im 2. und 3. Lebensjahr!
  • Geschlecht: > bei Kindern [1]
  • Mortalität: Ca. 1–4% bei Kindern [1][4]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Affektive Reaktionen, während sich ein Fremdkörper im Mund befindet
  • Typische Fremdkörper [1][5]
    • Nahrungsmittel/-stücke (z.B. Erdnüsse)
    • Kleinere Spielzeugteile
    • Gebrauchsgegenstände (z.B. Nadeln, Schrauben, Nägel )
    • Selten: Tabletten, Zähne, Zahnersatz oder zahnärztliche Materialien (z.B. Abdruckmaterial oder Instrumente)
  • Risikofaktoren: Insb. bei erwachsenen Pat. relevant! [2][3]
    • Dysphagie, insb.
      • Altersbedingt/degenerativ („Presbydysphagie“)
      • Neurologische Erkrankung (z.B. nach Schlaganfall)
      • Neuromuskuläre Erkrankung
      • Medikamentenassoziiert (z.B. durch sedierende Wirkung oder Reduktion des Speichelflusses) [6]
    • Bewusstseinsstörungen bzw. Bewusstlosigkeit (auch z.B. während einer Narkose)
    • Intoxikation, insb. Drogen- oder Alkoholintoxikation
    • Kraniofaziales Trauma
    • Iatrogen: Bspw. im Rahmen zahnmedizinischer Behandlungen, der Tracheostomapflege oder Zahntrauma beim Atemwegsmanagement

Pathophysiologie

  • Fremdkörperlokalisation etwas häufiger rechts als links aufgrund des steileren Abgangs des rechten Hauptbronchus [1][2][3]
  • Mechanismen der Obstruktion
    1. Ventilstenose bei partieller Verlegung: „Air trapping“ („Luftfalle“) mit konsekutiver Überblähung
    2. Atelektase bei kompletter Verlegung: Ausbleibende Belüftung mit Kollabieren des poststenotischen Lungenabschnitts

Symptome/Klinik

Akute Fremdkörperaspiration

Subakute und chronische Fremdkörperaspiration [1][7][2][3]

  • Initial: Keine oder nur sehr diskrete Symptomatik
  • Sekundäre Symptome

Je größer der Fremdkörper, desto akuter sind die Symptome!

Diagnostik

Anamnese [1][2]

  • Situationsadaptierte, strukturierte Anamnese (z.B nach dem SAMPLE-Schema in Notfallsituationen)
  • Je nach Alter nur Fremdanamnese durch Eltern, Erziehungsberechtigte bei Kindern oder Betreuungs-/Pflegepersonal bei älteren, geistig eingeschränkten Pat.
  • Auslösendes Ereignis mit potentiellem Fremdkörper erfragen

Initiale Symptome einer Fremdkörperaspiration können auch sehr diskret sein! Bei entsprechender Symptomatik sollte gezielt nach einer möglichen Aspiration gefragt werden.

Körperliche Untersuchung

Apparative Diagnostik

Konventionelles Röntgen

  • Indikation: Prinzipiell im Notfall verzichtbar (Bronchoskopie bei begründetem klinischen Verdacht auch ohne Röntgenbild) [1][2]
    • Kinder: Sorgfältige Abwägung zwischen Nutzen und Strahlenbelastung
    • Erwachsene: Großzügigere Indikation bei V.a. Fremdkörperaspiration
  • Aufnahmetechnik: Röntgen-Thorax (p.a. und ggf. seitlich)
  • Befund
    • Direkter Fremdkörpernachweis: Meist nicht möglich [2][3]
      • Bessere Beurteilung weiter kranial gelegener Fremdkörper im Seitbild
    • Indirekte Zeichen
      • Seitendifferenz: Seitenunterschiede erst ab bronchialer Lage!
      • Ventilmechanismus mit Überblähung
        • Betroffene Seite: Vermehrte Strahlentransparenz, Rarefizierung der Gefäßzeichnung, Zwerchfelltiefstand
        • Mediastinalverlagerung zur Gegenseite
      • Atelektase
        • Betroffene Seite: Transparenzminderung mit homogener Verschattung, verstärkter Gefäßzeichnung und Zwerchfellhochstand
        • Mediastinalverlagerung zur betroffenen Seite
    • Unauffällig: Ca. 20% der Fälle [2]

Bei akutem V.a. Fremdkörperaspiration sollte ohne – und auch bei unauffälligem – Röntgenbild bronchoskopiert werden!

Fakultative weiterführende Diagnostik

  • CT des Thorax bei unauffälligem Röntgenbefund und weiter bestehendem Verdacht (eher bei chronischer Fremdkörperaspiration) [2][3]
    • Nicht empfohlen in der aktuellen Leitlinie für kindliche Fremdkörperaspiration [1]
    • Befund: Höhere Wahrscheinlichkeit eines direkten Fremdkörpernachweises mit genauer Lokalisation → Bessere Planbarkeit des weiteren Prozederes

Differentialdiagnosen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Notfallmanagement der Fremdkörperaspiration

Präklinisches Management

  • Vorgehen nach dem ABCDE-Schema
  • Primärdiagnostik mit Inspektion der Atemwege: Bei sichtbarem Fremdkörper Versuch der Entfernung
    • CAVE: Kein blindes Greifen in den Rachen!
  • Effektiver Hustenreiz: Abwarten auf Abhusten des Fremdkörpers
    • Dabei stete Beobachtung des Bewusstseins
  • Ineffektiver Hustenreiz
    1. Intaktes Bewusstsein
      • Kind/Säugling: Lagerung in Kopftief- und Bauchlage auf den Schoß oder Unterarm, Kopf stabilisieren und mit dosierten Schlägen auf den Rücken zwischen die Schulterblätter versuchen, den Fremdkörper zu mobilisieren
      • Erwachsene: Dosierte Schläge auf den Rücken zur Unterstützung des Hustens; Betroffene beugt sich dabei am besten vorn über
      • Wenn erfolglos, im Wechsel mit folgenden Maßnahmen
        • Bei älteren Kindern und Erwachsenen: 5× Heimlich-Manöver : Intrapulmonale Druckerhöhung durch mehrere ruckartige manuelle Oberbauchkompressionen mit dem Ziel der Mobilisation und Expektoration des Fremdkörpers
        • Bei Säuglingen: 5× Thoraxkompression in Kopftief- und Rückenlage , bis effektiver Husten eintritt bzw. Fremdkörper entfernt ist
    2. Bewusstlosigkeit: Reanimation!

Management durch Notarzt bzw. in der Notaufnahme

  • (Video‑)Laryngoskopie [1]
    • Lagerung: Überstreckung der HWS bei Erwachsenen, neutrale Lagerung bei Kindern
    • Entfernung supraglottischer Fremdkörper bspw. mittels Magill-Zange
  • Sicherung des Atemwegs, ggf. mittels Intubation
    • Bei Totalverlegung: Versuch der Distalisierung des Fremdkörpers durch den Tubus und Ventilation der Gegenseite

(Tracheo‑)Bronchoskopie [1][3][7][2]

Komplikationen

Die Komplikationsrate steigt mit längerem Bestehen der Fremdkörperaspiration und der Endoskopiedauer!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Bei erhaltener Oxygenierung und Entfernung des Fremdkörpers innerhalb von 24 Stunden sind keine Schäden zu erwarten
  • Chronische Fremdkörperaspiration kann zu bleibenden Schäden an der Lunge führen
  • Bei Totalverlegung der Trachea sind bleibende Schäden durch Hypoxie und letale Verläufe durch Asphyxie nicht selten

Prävention

Keine Erdnüsse (oder vergleichbare Fremdkörper) in Reichweite von Säuglingen oder Kleinkindern!

Ein herausnehmbarer Zahnersatz sollte vor Einleitung einer Narkose zur Verringerung des Aspirationsrisikos unbedingt entfernt werden!

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.