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Blutungen während der Schwangerschaft

Abstract

Jede vaginale Blutung in der Schwangerschaft bedarf einer gründlichen Abklärung, da sich eine fetale oder auch mütterliche Gefährdungssituation ergeben kann. Hinsichtlich der Ursache unterscheidet man zwischen Blutungen im 1. Trimenon und solchen im 2. und 3. Trimenon.

Im 1. Trimenon treten Blutungen relativ häufig auf und können harmlose Ursachen wie Kontaktblutungen haben, aber auch auf eine gestörte Schwangerschaft (z.B. EUG oder drohenden Abort) hinweisen.

Blutungen im 2. und 3. Trimenon können zu schweren Komplikationen für Mutter und Kind führen, die häufigsten Ursachen für eine Blutung in der Spätschwangerschaft sind die Placenta praevia, die vorzeitige Plazentalösung und die Uterusruptur.

Allgemeines

Definition

Relevanz in der Geburtshilfe

  • Zunahme der Plazentationsstörungen und damit der Blutungskomplikationen aufgrund einer steigenden Anzahl an Sectiones
  • Potentiell lebensbedrohliche Komplikationen für Schwangere und Fetus
  • Weltweit eine der Hauptursachen für maternale Mortalität

Blutungen im 1. Trimenon

Gestörte Schwangerschaft [3] [4]

Intakte Schwangerschaft
Abort Windei Extrauteringravidität Blasenmole Nidationsblutung Portioektopie Kontaktblutung
Blutungseigenschaften
  • Je nach Form Schmierblutung bis hin zu überperiodenstarker vaginaler Blutung mit Koagelabgang
  • Bei spontanem Abgang Schmierblutung bis hin zu überperiodenstarker vaginaler Blutung mit Koagelabgang
  • Azyklische Blutung
  • Bei spontanem Abgang Schmierblutung bis hin zu starker vaginaler Blutung mit Koagelabgang
  • Schmierblutung oder menstruationsähnliche Blutung
  • etwa am 23. Tag post menstruationem
  • Schmierblutung oder menstruationsähnliche Blutung nach Geschlechtsverkehr
Spekulumbefund
  • Je nach Form ggf. Blutung aus dem Zervikalkanal
  • Muttermund geschlossen oder geöffnet
  • Blutung aus dem Zervikalkanal
  • Muttermund geschlossen oder im Rahmen eines spontanen Abgangs geöffnet
  • Evtl. Blutungsquelle an der Portio erkennbar
  • Muttermund geschlossen
Sonographie
  • Fruchthöhle rund/entrundet/Größe dem Schwangerschaftsalter entsprechend?/ regelrechtes Wachstum?
  • Vitalzeichen vorhanden/reduziert/fehlend
  • Embryo dem Schwangerschaftsalter entsprechend entwickelt/ unterentwickelt/ nicht darstellbar
  • Retroamniales Hämatom
  • Siehe auch Kapitel Abort
  • Kein Nachweis einer intrauterinen Fruchthöhle möglich
  • Ggf. freie Flüssigkeit im Douglas-Raum
  • Ggf. ringförmige Raumforderung, meist im Tubenbereich (sog. „ring of fire“)
Therapie
  • I.d.R. keine Behandlung erforderlich, ggf. stumpfe Abrasio bei Plazentaresten oder Blutungen
  • Keine
  • Akut: keine
  • Bei Persistenz ggf. Vorstellung in einer Dysplasiesprechstunde
  • Keine


Die Extrauteringravidität ist eine seltene aber schwerwiegende und potentiell letale Differentialdiagnose der vaginalen Blutung in der Schwangerschaft und sollte daher immer ausgeschlossen werden!

Diagnostik bei Blutungen im 1. Trimenon

Die mütterliche Blutgruppe muss immer bekannt sein (steht bspw. im Mutterpass). Ist sie es nicht, muss sie unbedingt bestimmt werden. Bei Rhesus-negativen Patientinnen ist eine Rhesusprophylaxe durchzuführen.

Blutungen im 2. und 3. Trimenon

Während Blutungen im 1. Trimenon häufig in Zusammenhang mit fetalen Entwicklungsstörungen stehen, sind Blutungen in der Spätschwangerschaft eher durch Infektionen, Zervixinsuffizienz und Plazentationsstörungen bedingt!

Differentialdiagnosen von Blutungen im 2. und 3. Trimenon [3] [4]

Placenta praevia Vorzeitige Plazentalösung Uterusruptur Zeichnungsblutung
Schmerzen
  • Keine
  • Dauerschmerz
  • Zerreißungsschmerz
  • Kontraktionsabhängig
Blutung
  • Ggf. im 1. und 2. Trimenon bereits leichte Schmierblutungen („annoncierende Blutungen“)
  • I.d.R. nach der 28. SSW: Starke, helle Blutung nach außen
  • Blutung nach außen oder innen möglich
  • Leichte bis starke Blutung nach außen und/oder innen
  • Geringe Blutung
Kreislauf
  • I.d.R. zunächst stabil
  • Stabil
Gerinnung
  • I.d.R. zunächst normal
  • Gestört
  • Normal
  • Normal
Wehentätigkeit
  • Keine
  • Dauertonus
  • Drohende Ruptur: Wehensturm
  • Stattgehabte Ruptur: Sistieren der Wehen
  • Regelmäßige Kontraktionen
Uterustonus
  • Weich
  • Bretthart
  • Hart
  • Kontraktionsabhängig
Zervixreife
  • Unreif
  • Unreif
  • Eröffnet
  • Reif
Sonographiebefund
  • Lage der Plazenta vor/am inneren Muttermund
  • Ggf. Kind frei im Bauchraum
  • Unauffällig
Fetale Herzfrequenz
  • Normal
  • Normal
Maternale Bedrohung
  • Gering
  • Hoch
  • Hoch
  • Keine
Fetale Bedrohung
  • Mäßig
  • Hoch
  • Hoch
  • Keine

Klinisches Management von Blutungen im 2. und 3. Trimenon

Eine präpartale Blutung ist immer ein ernstzunehmendes Symptom und bedarf einer raschen und strukturierten Abklärung. Dabei ist es hilfreich, sich zunächst die Faktoren vor Augen zu führen, welche die diagnostischen und therapeutischen Schritte wesentlich beeinflussen:

  • Blutungsursache
  • Kindliche Faktoren
    • Gestationsalter und Lebensfähigkeit des Kindes
    • Kindlicher Zustand: Vitalität, Versorgungszustand
  • Mütterliche Faktoren: Kreislaufstabilität und Blutungsstärke
  • Geburtshilfliche Faktoren: Kindslage, Zervixreife, Wehenstatus
  • Begleitende Komplikationen: Bspw. disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), Organversagen

Stabilisierende und vorbeugende Maßnahmen

Solange die Blutungsursache nicht identifiziert ist, sollten immer allgemeine prophylaktische Maßnahmen ergriffen werden, um einem massiven Blutverlust der Patientin entgegenwirken zu können. Dies bedeutet auch, dass rechtzeitig die bestmögliche verfügbare Expertise hinzugezogen werden sollte (jeweils die Person mit der meisten Erfahrung in Geburtshilfe, Anästhesie, Gerinnungsdiagnostik).

Bei stärkerer oder ggf. nicht einschätzbarer Blutung sollte immer an eine DIC gedacht und entsprechende Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden (großlumige Zugänge, Volumensubstitution, Erythrozytenkonzentrate, Fresh Frozen Plasma und Thrombozytenkonzentrate bereitstellen)!

Diagnostik bei Blutungen im 2. und 3. Trimenon

  • Zügige Abklärung der Blutungsursache
  • Abklärung des fetalen Zustandes
    • Transabdominelle (bzw. vaginale) Sonographie: Vitalität des Kindes prüfen (fetale HF), Lage des Kindes, Zervixstatus
    • Dauer-CTG
  • Abklärung des Geburtsfortschritts
    • Vaginale Untersuchung: Reife des Muttermundes, ggf. Höhenstand des vorangehenden Kindsteils
      • Nur selten kann durch die vaginale Untersuchung auch die Blutungsursache ausgemacht werden

Generelle Therapieoptionen

Es sollte insb. bei der operativen Entbindung auf eine sorgfältige Blutstillung geachtet werden!

Komplikationen

Die Menge des Blutverlustes bei peripartalen Blutungen wird häufig unterschätzt. Die frühzeitige Volumentherapie und ggf. Transfusionen beugen einer Kreislaufzentralisation und Organschäden durch Minderperfusion vor!

Regionalanästhesien sind bei Gerinnungsstörungen wegen des erhöhten Blutungsrisikos kontraindiziert. Die Intubationsnarkose ist, wenn notwendig, die Methode der Wahl!

Bei allen Blutungen in der Spätschwangerschaft ist die enge Überwachung der Gerinnung im Hinblick auf den Blutverlust unter der Geburt von großer Bedeutung. Häufig wird der unsichtbare Blutverlust nach innen nicht ausreichend beachtet!

Therapie der Komplikationen

Postpartale Versorgung

  • Enge Überwachung entsprechend der klinischen Situation
  • Kinderärztliche Versorgung des Neugeborenen entsprechend der klinischen Situation

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

O46.-: Präpartale Blutung, anderenorts nicht klassifiziert

O20.-: Blutung in der Frühschwangerschaft

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.