Perioperativer Myokardinfarkt

Der perioperative Myokardinfarkt tritt intra- oder postoperativ innerhalb von 30 Tagen auf und ist durch die allgemeinen Kriterien eines akuten Myokardinfarkts definiert. Insg. beträgt die Inzidenz ca. 0,3%, wobei etwa 75% der Fälle auf ein myokardiales Sauerstoffdefizit zurückzuführen sind (Myokardinfarkt Typ 2). Die Diagnostik ist dadurch erschwert, dass im perioperativen Setting häufig typische klinische Symptome fehlen. Bei einer Troponinerhöhung und mind. einem weiteren Hinweis auf eine Myokardischämie im EKG, in der Blutdruckmessung oder in der Echokardiografie ist ein kardiologisches Notfallkonsil indiziert. Neben supportiven Maßnahmen (insb. zur Optimierung der Hämodynamik) sollte individuell eine Therapie mit ASS, Statinen und Betablockern geprüft werden.

Davon abzugrenzen ist der perioperative Myokardschaden ohne Infarkt. Dieser ist durch eine Troponinerhöhung ohne infarkttypische Symptome oder EKG-Veränderungen gekennzeichnet. Die Inzidenz ist mit bis zu 25% deutlich höher als die des perioperativen Myokardinfarkts, und auch hier besteht eine deutliche Assoziation mit einer erhöhten Mortalität. Entsprechend ist eine engmaschige Überwachung inkl. einer sequenziellen Troponinbestimmung essenziell zur Entscheidung über das weitere Vorgehen.

Präventive Maßnahmen sind in beiden Fällen essenziell. Dies beinhaltet eine sorgfältige präoperative Einschätzung des kardialen Risikos, sowie – bei erhöhtem Risiko – eine präoperative Optimierung und angepasste Narkoseführung.

Perioperativer Myokardschaden

• Definition: Troponin-Erhöhung intraoperativ oder innerhalb von 30 Tagen nach einem nicht-kardiochirurgischen Eingriff
• Formen je nach Pathophysiologie
  • Nicht-ischämische Ursache
  • Ischämische Ursache (MINS)
    • Perioperativer Myokardinfarkt (PMI): Zusätzlich Zeichen eines myokardialen Infarkts (klinisch und/oder EKG)
    • Perioperativer Myokardschaden ohne Infarkt

• Definition: Myokardschädigung nach nicht-kardiochirurgischen Eingriffen
  • Erhöhung des kardialen Troponins ohne diagnostischen Nachweis eines akuten myokardialen Infarkts (keine signifikanten EKG-Veränderungen oder infarkttypischen Symptome)
  • Auftreten intraoperativ oder innerhalb von 30 Tagen nach einem nicht-kardiochirurgischen Eingriff
• Epidemiologie: Kumulative Inzidenz: 5–25% ^[3]
• Symptomatik: Unspezifisch
• Diagnostik ^[2]
  • Sequenzielle Troponinbestimmung
  • Ggf. postoperatives Screening von Personen mit erhöhtem Risiko ^[5]
  • Grenzwerte für Diagnosekriterien, siehe: Perioperativer Myokardinfarkt - Diagnostik
• Therapie
  • Supportive Therapie, siehe: Perioperativer Myokardinfarkt - Therapie
  • Weitere Therapie je nach Troponinverlauf
    • Zweimal hintereinander fallend → Keine spezifische Therapie oder Überwachung nötig
    • Nicht fallend → Ursachensuche und Behandlung je nach Befund
• Prognose: Postoperative 30-Tage-Sterblichkeit etwa 8-fach erhöht ^[6]

• Internationale Inzidenz: Ca. 0,3% ^[8]
• Internationale Letalität: 18,7%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Patientenabhängige Risikofaktoren
  • Alter (≥75 Jahre), Geschlecht (♂)
  • KHK, pAVK
  • Diabetes mellitus
  • Arterielle Hypertonie
  • Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern
  • Schwere Aortenstenose
  • Einschränkung der Nierenfunktion
• Eingriffsabhängige Risikofaktoren
  • Perioperative Hypothermie
  • Intraoperative Hypotonie ^[9]
  • Tachykardie, Schmerzen
  • Anämie, Hypoxämie ^[5]
  • Blutverlust, Hyperkoagulabilität
  • Gesteigerte Inflammationsprozesse

Die Ätiologie eines perioperativen Myokardinfarkts ist multifaktoriell, wobei sich patientenabhängige Risikofaktoren nur schwer beeinflussen lassen!

• Myokardinfarkt Typ 1 (ca. 25%): Destabilisierung atherosklerotischer Plaques
• Myokardinfarkt Typ 2 (ca. 75%): Myokardiales Sauerstoffdefizit

Im Gegensatz zum Myokardinfarkt Typ 1 kann das Risiko für einen Myokardinfarkt Typ 2 durch adäquates anästhesiologisches Management relevant beeinflusst werden!

• Klinische Symptomatik: Zeichen eines Myokardinfarkts evaluieren , siehe auch: Klinische Symptomatik des akuten Koronarsyndroms
• Troponinbestimmung: Grenzwerte für Diagnosekriterien ^[2][11]
  • Postoperatives hs-cTn ≥65 ng/L oder
  • Postoperatives hs-cTn zwischen 20–65 ng/L und Anstieg um ≥5 ng/L oder
  • Anstieg des postoperativen hs-cTn um ≥14 ng/L
• Kardiologisches Notfallkonsil bei mind. einem der folgenden Kriterien
  • Ischämietypische EKG-­Veränderungen und/oder klinische Symptome
  • Neu aufgetretene Wandbewegungsstörung in der Echokardiografie
  • Unklare hämodynamische Instabilität
  • Intraoperative Herzrhythmusstörungen (Tachykardien, Tachyarrhythmien)
• Siehe auch: Diagnostik des akuten Koronarsyndroms

Bei Troponinerhöhung und Vorhandensein von mind. einem weiteren Anzeichen für einen perioperativen Myokardinfarkt ist ein kardiologisches Notfallkonsil indiziert!

• Mögliche Ursachen eines perioperativen Troponinanstiegs
  • Akute Herzinsuffizienz
  • Vorhofflimmern
  • Hypovolämie
  • Nierenversagen
  • Sepsis ^[2]
  • Perioperativer Schlaganfall ^[2]
  • Perioperative Lungenarterienembolie
• Siehe auch: Differenzialdiagnosen des akuten Myokardinfarkts

Beim perioperativen Troponinanstiegs kommen kardiale und nicht-kardiale Ursachen infrage!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

• Intraoperative Maßnahmen
  • Optimierung der Hämodynamik
    • Hypotonie behandeln
    • Normovolämie wiederherstellen
    • Ggf. Transfusion, siehe: Indikationsstellung zur EK-Transfusion
  • Anpassung der Schmerztherapie
• Postoperative Maßnahmen
  • Weitere Pharmakotherapie (nach interdisziplinärer Absprache mit der Kardiologie und Ausschluss von Kontraindikationen)
    • Statin
    • ASS
    • Betablocker
  • Ggf. Koronarangiografie
  • Siehe: Therapie bei Myokardinfarkt

• Screening und Risikoeinschätzung
  • Einschätzen des kardialen Risikos (inkl. Anwendung von Scores)
  • Ggf. präoperative Bestimmung kardialer Biomarker
• Präoperative Optimierung unter Beachtung der Komorbiditäten
  • Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren, falls möglich
  • Anpassung der Vormedikation, bspw. durch Neuverordnung von Statinen, siehe
    • Präoperative Anordnungen
    • Perioperativer Umgang mit Vormedikation
• Optimierung der Narkoseführung
  • Auswahl des Narkoseverfahrens
    • Kardiochirurgische Eingriffe: Anästhesie in der Herzchirurgie
    • Nicht-kardiochirurgische Eingriffe: Anästhesie bei kardiovaskulärer Vorerkrankung
  • Adäquates hämodynamisches Monitoring ^[5]
  • Reduktion perioperativer Risikofaktoren
    • Vermeidung bzw. Therapie einer Hypotonie
    • Normovolämie anstreben
    • Ggf. Transfusion von Erythrozytenkonzentraten, siehe: Transfusionsindikation für Erythrozytenkonzentrate bei akuter Anämie
    • Adäquate perioperative Schmerztherapie
    • Siehe auch: Perioperativer Myokardinfarkt - Ätiologie

Es gibt eine deutliche Assoziation zwischen perioperativer Hypotonie und perioperativer Letalität! ^[1]