Suizidalität

Bei Suizidgedanken oder Sorgen um Betroffene sei auf die von der Deutschen Gesellschaft für Suizidprävention gelisteten Hilfsangebote verwiesen, siehe Tipps & Links.

Die vorsätzliche Selbstbeschädigung umfasst die einzelnen Aspekte suizidaler Handlungen, wobei definitionsgemäß Suizidalität, Suizidversuch, Parasuizid und Suizid unterschieden werden.

Während Suizidversuche häufiger vom weiblichen Geschlecht unternommen werden, finden sich vollendete Suizide deutlich häufiger bei Männern. Suizidale Gedanken sind fast immer Symptom einer psychischen Erkrankung (Depression, Anorexia nervosa, Schizophrenie etc.). Wichtigstes diagnostisches Mittel ist die aktive Exploration in der Anamnese: Suizidalität offen ansprechen kann Leben retten!

Suizidalität liegt vor, wenn Erleben und Verhalten eines Menschen darauf ausgerichtet sind, den eigenen Tod selbst herbeizuführen oder passiv in Kauf zu nehmen.

Ausprägungen von Suizidalität

Suizidalität kann in unterschiedlichen Ausprägungen vorliegen. Diese müssen im Gespräch mit dem Patienten erfragt werden. Akute Suizidalität besteht, wenn sich aufdrängende Suizidgedanken mit konkreten Suizidabsichten vorliegen und eine akute Suizidhandlung droht.

• Ruhewünsche: Wunsch nach einer „Auszeit“ ohne den Wunsch zu sterben
• Todeswünsche/Lebensüberdruss: Wunsch, tot zu sein, ohne es selbst zu verursachen
  • Kein Handlungsdruck seitens des Patienten
• Suizidgedanken/Suizidideen: Gedanken daran, sich selbst zu töten
  • Mehr oder weniger konkrete Pläne
  • Kein akuter Handlungsdruck seitens des Patienten
• Suizidabsichten: Konkrete Ideen, sich selbst zu töten
  • Geplantes Vorgehen
  • Akuter Handlungsdruck
• Suizidimpulse: Plötzlich auftretender Impuls, sich sofort das Leben zu nehmen
  • Häufig ohne vorherige Beschäftigung mit dem Thema
  • Starker akuter Handlungsdruck
• Suizidhandlung: Alle Handlungen, die die Selbsttötung zum Ziel haben
  • Suizidversuch: Suizidhandlung, die überlebt wurde
  • Suizid: Suizidhandlung mit tödlichem Ausgang
• Parasuizid: Suizidale Handlung, die zu einem tödlichen Ausgang führen kann, deren Ziel jedoch weniger der Tod und mehr ein Hilferuf ist

Akute Suizidalität besteht, wenn sich aufdrängende Suizidgedanken mit konkreten Suizidabsichten vorliegen und eine akute Suizidhandlung droht!

Sonderformen

• Erweiterter Suizid: Suizid mit einhergehender Tötung Dritter ohne deren Einverständnis
• Gemeinsamer Suizid: Gleichzeitiger Suizid mehrerer Personen in gegenseitigem Einverständnis
• Bilanzsuizid: Suizid einer psychisch gesunden Person infolge rationaler Abwägung von negativen Lebensumständen, wie bspw. existentiellen Geldsorgen

Suizid ^[1]

• Häufigkeit: Ca. 10.000 Menschen/Jahr in Deutschland ^[2]
• Alter
  • Kontinuierlich steigende Suizidrate mit zunehmendem Lebensalter
  • Häufigkeitsgipfel für absolute Anzahl von Suiziden: 50.–80. Lebensjahr
  • Zweit- bis dritthäufigste Todesursache bei Jugendlichen ^[3]
• Geschlecht: ♂ > ♀
• Suizidmethode ^[2]
  • Männer wählen eher Methoden mit hoher Letalität („harte Methoden“)
  • Frauen wählen eher Methoden mit geringerer Letalität („weiche Methoden“)

Hohe Dunkelziffer: Einige Suizide verbergen sich hinter vermeintlich anderen Todesursachen (z.B. Autounfällen)! ^[2]

Suizidversuch ^[4]

• Häufigkeit: 10- bis 15-mal häufiger als ein Suizid
• Alter: Häufigkeitsgipfel zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr
• Geschlecht: ♀ > ♂

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Hauptrisikofaktoren für Suizidalität ^[2]

• Psychische Erkrankungen ^[5]
  • Insb. Depressionen , Bipolare Störungen, Suchterkrankungen, Schizophrenien und einzelne Persönlichkeitsstörungen
  • Nicht-suizidales selbstverletzendes Verhalten ^[6]
  • Komorbiditäten der einzelnen psychischen Erkrankungen potenzieren das Suizidrisiko
• Vorliegen einer Suizidintention ^[7]
  • Suizidversuch in der Vorgeschichte ^[8]
  • Suizidankündigung
  • Drängende Suizidgedanken
  • Aktuelle Suizide in der näheren Umgebung des Patienten oder mediale Berichterstattung über stattgehabte Suizide (Werther-Effekt) ^[8]
• Status der Suizidvorbereitungen
  • Konkrete Suizidpläne
  • Bereits getroffene Suizidvorbereitungen
  • Im Vorfeld getätigte Abschiedsvorbereitungen
• Soziale Faktoren, bspw.
  • Positive Familienanamnese
  • Zugehörigkeit zu Randgruppen in der Gesellschaft
  • Lange Arbeitslosigkeit
  • Finanzielle Schwierigkeiten
  • Gewalttätigkeit in der Familie/Partnerschaft
  • Kinder aus Broken-Home-Verhältnissen
  • Anstehende Strafverfahren
  • Lebensveränderungskrisen (biografische Wendepunkte)
    • Trennung vom Lebenspartner
    • Tod von Angehörigen
    • Traumatische Erfahrungen
• Alter und Geschlecht
  • Höheres Alter und männliches Geschlecht: Höheres Risiko für Suizide
  • Niedrigeres Alter und weibliches Geschlecht: Höheres Risiko für Suizidversuche
• Körperliche Beschwerden
  • Chronische Schmerzen
  • Lang anhaltende Schlafstörungen
• Zugang zu gefährlichen Suizidmethoden (bspw. Polizisten und Ärzte)
• Psychopathologische Risikofaktoren für Suizidalität ^[7]
  • Ausgeprägte Hoffnungslosigkeit
  • Fehlende Zukunftsperspektive
  • Ausgeprägte Schuldgefühle
  • Gefühl der Wertlosigkeit
  • Anhedonie
  • (Pseudo‑)altruistische Suizidmotive
  • Starke Einengung des Denkens
  • Imperative Stimmen, die zum Suizid auffordern
  • Als qualvoll erlebte paranoide Ideen
  • Ausgeprägte innere Unruhe und Anspannung
  • Angst vor Kontrollverlust über die eigenen Suizidimpulse
  • Depressiver Wahn/psychotische Depression
  • Starke Einschränkungen der Konzentrationsfähigkeit

Der wichtigste Risikofaktor ist ein bereits in der Vergangenheit durchgeführter Suizidversuch!

Neurobiologische Ursachen ^[9]

• Hinweise auf eine genetische Komponente
  • Höhere Konkordanzrate hinsichtlich Suizidversuche bei monozygoten im Vergleich zu dizygoten Zwillingen
  • Erhöhtes Suizidrisiko bei Personen, bei denen Verwandte 1. Grades einen Suizidversuch/Suizid unternommen haben
• Hinweise auf eine zerebrale serotonerge Dysfunktion
  • Erhöhte Konzentration von Serotoninrezeptoren im präfrontalen Kortex
  • Verminderte Konzentration des Serotoninmetaboliten 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) im Liquor
  • Verminderte Konzentration des Serotonin-Transporter-Gens (SERT)
• Hinweise auf eine Alteration der hormonellen Stressachse: Erhöhtes Suizidrisiko bei Hyperaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA)

Ätiologische Erklärungsmodelle

Es existiert eine Vielzahl unterschiedlicher ätiologischer Erklärungsmodelle für Suizidalität, von denen im Folgenden die gängigsten vorgestellt werden.

Suizidalität aus psychodynamischer Sicht ^[8]

Aus psychodynamischer Sicht ist Suizidalität Ausdruck folgender Punkte:

• Aggressionsumkehr: Eine eigentlich gegen eine andere Person gerichtete Aggression wird auf die eigene Person gewendet
• Objektsicherung: Versuch, eine Beziehung zu sichern
• Reaktivierung einer Beziehungserfahrung, die als destruierend erlebt wurde
• Innerseelische Spannungsregulation: Versuch, als extrem stark empfundene psychische Schmerzen zu regulieren
• Narzisstische Krise: Versuch der Rettung des eigenen Selbstwertgefühls bei Menschen mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung

Kognitives Modell nach Wenzel und Beck ^[10]

Nach Wenzel und Beck können suizidrelevante Schemata durch prädispositionelle Vulnerabilitätsfaktoren in Kombination mit externen Stressoren aktiviert werden und nach Überschreiten einer individuellen Schwelle zu einer Suizidhandlung führen.

• Prädispositionelle Vulnerabilitätsfaktoren
  • Impulsivität
  • Problemlösungsdefizite
  • Generalisierter Erinnerungsstil
  • Maladaptive kognitive Stile
  • Bestimmte Persönlichkeitsmerkmale
• Suizidrelevante Schemata: Dysfunktionale kognitive Prozesse, die als Hauptrisikofaktoren für suizidale Handlungen gelten und durch prädispositionelle Vulnerabilitätsfaktoren und externe Stressoren aktiviert werden
  • Hoffnungslosigkeit bzgl. einer möglichen Besserung der Situation
  • Unerträglichkeit bzgl. der aktuellen Situation
• Suizidassoziierte kognitive Prozesse: Werden durch suizidrelevante Schemata aktiviert und verstärken sich im Sinne einer Abwärtsspirale gegenseitig
  • Zunehmende selektive Aufmerksamkeit und Wahrnehmung suizidrelevanter Stimuli
  • Gedankliche Einengung auf den Suizid (attentionale Fixation)
  • Schwierigkeiten, suizidrelevante Stimuli zu verdrängen
  • Akute Hoffnungslosigkeit
• Suizidhandlung: Nach Überschreiten einer individuellen Schwelle (Threshold of Tolerance)

Interpersonelle Theorie nach Joiner ^[5]

Laut Joiner kann das Vorliegen von „Thwarted Belongingness“ und „Perceived Burdensomeness“ in Kombination mit der Fähigkeit zur Durchführung eines Suizids zu einer Suizidhandlung führen.

• Thwarted Belongingness: Annahme, nicht zugehörig zu einer wertgeschätzten Gruppe zu sein
• Perceived Burdensomeness: Annahme, für Mitmenschen eine Belastung zu sein
• Acquired Capability: Fähigkeit zur Durchführung eines Suizids

Diathese-Stress-Modell nach Mann ^[11]

Das Diathese-Stress Modell postuliert, dass Suizidalität durch das Zusammenspiel spezifischer Stressoren und einer individuellen Prädisposition (Diathese) entsteht, und ist damit eng an das klassische Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell psychischer Erkrankung angelegt.

• Stressoren, die zu Suizidgedanken führen können
  • Psychische Erkrankungen
  • Psychosoziale Krisen
• Diathese, die in Kombination mit Stressoren zu Suizidalität führen kann
  • Hoffnungslosigkeit
  • Impulsivität

Integratives motivational-volitionales Modell von Suizidalität (IMV) ^[12]

1. Prämotivationale Phase: Auftreten von Faktoren, die zu einer erhöhten Vulnerabilität für Suizidalität führen können
   • Suizidale Prädisposition
   • Umweltfaktoren
   • Lebensereignisse
2. Motivationale Phase: Entwicklung von Suizidgedanken, wobei zuvor die Entwicklung zweier Gefühlszustände entscheidend ist
   • Gefühl von Minderwertigkeit
     • Bedingt durch Faktoren der prämotivationalen Phase
     • Verstärkt durch sog. Threat to self Moderators, bspw.
       • Dysfunktionale Problemlösungsstrategien
       • Verzerrte Erinnerungen
       • Ruminatives Denken, Grübeln und Gedankenkreisen
   • Gefühl von Ausweglosigkeit
     • Als Folge der Verstärkung des Gefühls von Minderwertigkeit
     • Verstärkt durch sog. Motivational Moderators, bspw.
       • Gefühl der fehlenden Zugehörigkeit (Thwarted Belongingness)
       • Burdensomeness (Gefühl, anderen eine Last zu sein)
       • Subjektive Normvorstellungen
       • Subjektive oder objektive fehlende soziale Unterstützung
   • Suizidgedanken: Als Folge der Verstärkung des Gefühls von Ausweglosigkeit
3. Volitionale Phase: Einfluss von sog. Volitional Moderators, die dazu führen können, dass Suizidgedanken in eine suizidale Handlung umgesetzt werden
   • Erhöhte Impulsivität
   • Suizidale Vorbilder
   • Fähigkeit zum Suizid
   • Zugang zu Suizidmethoden

Krisenmodell ^[13]

Ausgangspunkt des Krisenmodells ist eine psychisch gesunde Person mit individuellen Bewältigungsstrategien zur Lösung von Lebensereignissen und Belastungen. Übersteigt ein kritisches Lebensereignis die bestehenden Bewältigungsstrategien, kommt es zu einem inneren Spannungszustand. In der Folge können psychische Erkrankungen sowie suizidales Verhalten als Möglichkeit, diesen Spannungszustand abzubauen, entstehen.

• Ausgangspunkt: Psychisch gesunde Person, häufig mit individueller Prädisposition
  • Selbstdestruktive Art, mit Konflikten umzugehen
  • Depressive Kausalattribution
  • Abwertung des eigenen Selbst
  • Modelle für suizidales Verhalten in der Familie/engen Bezugsgruppen (Modelllernen)
• Auslöser für inneren Spannungszustand: Kritisches Lebensereignis, das die bisherigen Bewältigungsstrategien und äußeren Ressourcen übersteigt
• Fakultative Symptome des inneren Spannungszustands („Risiko-Psychopathologie“)
  • Einengung der Gefühle auf die Problematik
  • Unfähigkeit zu einer kritisch-distanzierten Betrachtung
  • Unfähigkeit, andere Aspekte und Lösungswege wahrzunehmen
  • Depressivität
  • Dysphorie und Gereiztheit
  • Hilf- und Hoffnungslosigkeit
  • Innere Unruhe und körperliche Anspannung
  • Schlafstörungen
  • Appetitlosigkeit
  • Ängste vor Kontrollverlust
• Mögliche Folgen des inneren Spannungszustands
  • Suizidales Verhalten
  • Psychische Erkrankungen

Entwicklung von Suizidalität

Klassischerweise entwickelt sich Suizidalität von Todeswünschen über zunächst unkonkrete Suizidgedanken zu konkreten Suizidabsichten bis hin zur Suizidhandlung. Es existieren u.a. Theorien von Ringel und Pöldinger zur Entwicklung von Suizidalität.

Präsuizidales Syndrom nach Ringel

Nach Erwin Ringel gehen einer Suizidhandlung folgende drei Aspekte voraus:

• Einengung: Insb. subjektive, aber auch objektive Verringerung der Wahlmöglichkeiten im Leben der gefährdeten Person, bis nur noch ein Suizid als möglicher Ausweg erscheint ^[14]
  • Situative Einengung: Zunehmender Verlust der gewohnten Handlungs- und Entfaltungsmöglichkeiten im Alltag
  • Dynamische Einengung: Zunehmende Einengung des Denkens einhergehend mit einem Verlust der Lebensfreude (depressiver Affekt)
  • Einengung im zwischenmenschlichen Bereich: Sozialer Rückzug bis hin zur völligen sozialen Isolation
  • Einengung des Werterlebens: Zunehmender Wertverlust und Ausbildung einer inneren Leere
• Aggressionsumkehr: Nach außen unterdrückte Aggressionen, die zu autoaggressivem Verhalten führen
• Suizidphantasien: Neben der Realität wird eine Scheinwelt aufgebaut, in der die suizidale Handlung eine immer größere Rolle spielt

Stadieneinteilung nach Pöldinger

Laut Walter Pöldinger werden vor einer Suizidhandlung folgende drei Stadien durchlaufen:

• Erwägungsstadium: Suizidgedanken kommen auf und ein Suizid wird in Erwägung gezogen
• Ambivalenzstadium: Schwanken zwischen dem Wunsch, sich umzubringen, und dem Wunsch, nicht zu sterben, sondern das eigene Leben zu verändern
• Entschlussstadium: Es wird die Entscheidung zum Suizid getroffen

Kontinuitätshypothese ^[15]

Die Kontinuitätshypothese ist ein theoretisches Modell zur Entwicklung akuter Suizidalität, welches jedoch nicht immer zutrifft. Akute Suizidalität kann auch plötzlich (raptusartig) ohne vorheriges Durchlaufen der folgenden Stufen entstehen.

1. Wunsch nach Ruhe: Möglicher Tod wird passiv in Kauf genommen, hohe Eigenverantwortung, kein Handlungsdruck
2. Todeswunsch: Zunehmendes gedankliches Beschäftigen mit dem Tod, abnehmende Eigenverantwortung, kein Handlungsdruck
3. Suizidgedanken: Entweder als Erwägung oder plötzlich aufdrängender Impuls, beginnende Fremdverantwortung, Ausbildung eines Handlungsdrucks
4. Suizidabsicht: Konkrete Suizidplanung, fast keine Eigenverantwortung, hohe Fremdverantwortung, hoher Handlungsdruck, zunehmendes Handlungsrisiko
5. Suizidversuch: Entweder vorbereitet und abgebrochen oder durchgeführt, ausschließlich Fremdverantwortung

Wurde die Entscheidung zum Suizid getroffen, werden die Betroffenen oft ruhiger. Dies kann als ein Rückgang der Suizidalität fehlinterpretiert werden!

Bei akuter Suizidalität sind die Betroffenen häufig so stark in ihrem Denken und Fühlen eingeengt, dass bei der Entscheidung zum Suizid nicht mehr von einer freien Entscheidung gesprochen werden kann! Dementsprechend nimmt mit fortschreitender Suizidalität die Fähigkeit zum eigenverantwortlichen Handeln ab, und die Notwendigkeit zur Fremdverantwortung durch Helfer zu.

Symptome je nach psychiatrischer Grunderkrankung

• Siehe: Suizidalität im Rahmen psychiatrischer Grunderkrankungen

Suizidanamnese

• Indikationen für eine Suizidanamnese: In psychiatrischen Akutsituationen und in jeder allgemeinen psychiatrischen Anamnese!
• Nutzen
  • Abwendung einer Selbsttötung
  • Aufbau einer therapeutischen Beziehung
  • Entlastung des Patienten
  • Wichtige Entscheidungsgrundlage für das weitere Behandlungssetting
• Zu beachten
  • Genau nachfragen und (wenn möglich) offene Fragen stellen
  • Bei V.a. Suizidalität immer anschließende Besprechung mit in der Psychiatrie und Psychotherapie erfahrenem Arzt/Facharzt
  • Genaue Dokumentation zur eigenen rechtlichen Absicherung
  • Wenn möglich, Einholen einer Fremdanamnese zur Verifizierung der Patientenangaben
• Bestandteile
  • Erfragen der Ausprägungen von Suizidalität
    • Ruhewünsche: Haben Sie das Gefühl, dass Ihnen zurzeit alles zu viel ist und Sie nur noch Ihre Ruhe haben möchten?
    • Todeswünsche/Lebensüberdruss: Haben Sie manchmal das Gefühl, dass es nicht schlimm wäre, wenn Sie jetzt sterben würden, oder wünschen Sie sich manchmal tot zu sein? Welche Pläne haben Sie für die Zukunft?
    • Suizidgedanken: Haben Sie manchmal Gedanken daran, sich selbst etwas anzutun?
    • Suizidabsichten und -vorbereitungen: Haben Sie bereits konkrete Ideen, wie Sie sich umbringen wollen? Wie sehen diese Ideen aus? Haben Sie bereits Vorbereitungen getroffen und wenn ja, welche?
  • Erfragen der Hauptrisikofaktoren für Suizidalität, insb.:
    • Frühere Suizidgedanken und -versuche
    • Positive Familienanamnese
    • Akute soziale Krisen
    • Substanzintoxikationen und -abhängigkeiten, insb. Alkoholabhängigkeit
  • Erheben des psychopathologischen Befundes unter Beachtung der psychopathologischen Risikofaktoren für Suizidalität
  • Erheben von Begleiterkrankungen, insb. Zuordnung zu einer evtl. vorliegenden psychiatrischen Grunderkrankung, sowie frühere psychiatrische/psychologische Behandlungen und deren Anlässe

Die Suizidanamnese gehört zu jeder allgemeinen psychiatrischen Anamnese!

Weiteres diagnostisches Vorgehen bei Vorliegen von Suizidalität

Liegt bei dem Patienten Suizidalität vor, muss entschieden werden, welcher Umfang der Betreuung notwendig ist. Hierfür sollte immer ein Facharzt für Psychiatrie hinzugezogen werden und es müssen neben der Suizidanamnese weitere Aspekte ermittelt werden:

• Weitere Informationen zur Ausprägung der Suizidalität
  • Besteht akute Suizidalität oder handelt es sich um chronische Suizidgedanken?
  • Hat sich die Ausprägung der Suizidalität plötzlich geändert?
• Absprachefähigkeit bei Suizidalität
  • Ist der Patient in der Lage, zu versprechen, dass er sich bis zum nächsten Kontakt nichts antut?
    • Erstellen eines Anti-Suizid-Vertrags, der jedoch nicht als alleiniges Entscheidungskriterium bzgl. der weiteren Behandlung verwendet werden darf
  • Kann der Patient glaubhaft versichern, sich bei einer Verschlimmerung der Symptomatik wieder vorzustellen? Siehe auch: Krisenplan im Rahmen der Suizidprävention
• Privates Umfeld: Gibt es Familie/Freunde, die den Betroffenen unterstützen und zur Verfügung stehen? Hat der Betroffene schon mal mit jemandem über seine Suizidalität gesprochen?
• Mögliche haltgebende Aspekte
  • Gibt es Freunde/Familie, die der Patient eigentlich nicht verlassen möchte?
  • Ist der Patient gläubig und kann Hoffnung im Glauben finden?
  • Gibt es Pläne für die Zukunft, denen der Patient eigentlich nachgehen möchte?
• Nach erfolgtem Suizidversuch: Folgende Fragen dienen der Einschätzung der akuten Suizidalität. Jedoch muss auch ein Suizidversuch mit bspw. einer im Vergleich ungefährlicheren Methode immer ernst genommen werden und sollte einen nicht in Sicherheit wiegen!
  • Handelte es sich um einen Suizidversuch oder erfolgte die Selbstverletzung eher im Sinne eines Hilferufs (Parasuizid) oder zur Spannungsreduktion?
  • Welche Vorbereitungen wurden im Vorfeld getroffen?
  • Wie gefährlich war die gewählte Methode?
  • Wie wahrscheinlich war es, dass der Betroffene rechtzeitig gefunden werden konnte?
  • Wurde ein Abschiedsbrief verfasst?
  • Wurden im Vorfeld Angehörige/Bekannte informiert?
  • Gab es im Vorfeld Hinweise auf deutliche Verhaltensänderungen, die in Zusammenhang mit einem zukünftig erfolgreichen Suizidversuch stehen könnten?
  • Besteht die Notwendigkeit, den Patienten internistisch, chirurgisch, neurologisch etc. zu überwachen?

Etwa ¾ aller Suizide werden im Vorfeld von den Betroffenen angekündigt. Solche Ankündigungen, auch wenn es nur eine vage Andeutung sein sollte, müssen immer ernst genommen und weiter verfolgt werden!

Schweregrade der Suizidalität ^[2]

Anhand der Ausprägung der Suizidgedanken lässt sich Suizidalität in drei Schweregrade unterteilen:

• Schweregrad 1: Passive Todeswünsche, Wunsch nach Ruhe, Lebensüberdruss
• Schweregrad 2: Konkrete Suizidgedanken, jedoch ohne Planung
• Schweregrad 3: Imperative und/oder drängende Suizidgedanken, konkrete Planungen/Vorbereitungen

Suizidalität im Rahmen psychiatrischer Grunderkrankungen

Je nach psychiatrischer Grunderkrankung kann sich Suizidalität unterschiedlich äußern. In der Akutsituation kann eine erste, vorläufige Einschätzung bzgl. der Grunderkrankung erfolgen. In manchen Fällen liegt jedoch auch Suizidalität ohne eine zugrunde liegende psychiatrische Grunderkrankung vor (bspw. nach dem Erhalt einer schlechten Diagnose oder dem Tod eines nahen Angehörigen). Häufig besteht in solchen Fällen jedoch auch ein depressives Syndrom im Sinne einer Anpassungsstörung.

• Depressives Syndrom
  • Insg. depressiver Affekt mit gedrückter Stimmung, Antriebs- und Interessenverlust
  • Suizid als Ausweg aus einer hoffnungslos erscheinenden Situation
  • Suizidgedanken, die bereits seit längerer Zeit und ohne konkreten Auslöser vorliegen
  • Tage- bis wochenlanges Grübeln über Ablauf des Suizids
  • Stabile Symptomatik mit evtl. Schwankungen im Tagesverlauf
• Borderline-Persönlichkeitsstörung
  • Starke Stimmungsschwankungen
  • Hohe Anspannung und negative Emotionen (Wut, Selbsthass)
  • Impulsive Suizidgedanken
  • Häufig nicht mit der Intention zu sterben, sondern als Ausweg aus einer Situation der extremen Anspannung
  • Häufig nach Beziehungskonflikten
• Psychotisches Syndrom
  • Imperative Stimmen, die zum Suizid auffordern
  • Starke Angst bei Fremdbeeinflussungserlebnissen
  • Suizidalität im Rahmen eines Wahns
  • Suizidalität im Rahmen einer postpsychotischen Depression
• Narzisstische Persönlichkeitsstörung: Suizidalität nach Situationen der Kränkung (bspw. Trennung vom Partner oder Kündigung am Arbeitsplatz)

Suizidalität ist keine Erkrankung, sondern eine urmenschliche Verhaltens- und Denkmöglichkeit, die nicht immer therapiert werden kann oder muss (siehe auch: Assistierter Suizid und die Dokumente der Bundesärztekammer zur Sterbebegleitung unter Tipps & Links). Wie in diesem Kapitel dargestellt, ist jedoch bei vorliegender oder V.a. Suizidalität zunächst immer ein diagnostisch-therapeutisches Vorgehen indiziert.

Allgemeine Aspekte bei V.a. akute Suizidalität

• Rücksprache mit in der Psychiatrie und Psychotherapie erfahrenem Arzt/Facharzt
• Aufbau einer therapeutischen Beziehung zum Patienten
  • Anerkennen der Suizidalität als Ausdruck einer gravierenden psychischen Not
  • Offener Umgang mit dem Thema Suizidalität
  • Fürsorglicher Umgang mit dem suizidalen Patienten
• Therapieplanung in Abhängigkeit der individuellen Befunde
• Akut suizidale Patienten nicht alleine lassen, bis sie therapeutisch versorgt sind

Bei jeglichen Unsicherheiten sollte niedrigschwellig Rücksprache gehalten werden!

Ambulante Therapie bei Suizidalität

Voraussetzungen für eine ambulante Therapie bei Suizidalität

• Keine akute Suizidalität
• Absprachefähiger Patient (siehe: Absprachefähigkeit bei Suizidalität)
• Gute Unterstützung im privaten Umfeld und Vorliegen von haltgebenden Aspekten

Vorgehen nach Entscheidung zur ambulanten, psychiatrischen Behandlung

• Wenn möglich, Angehörige oder Freunde informieren, die:
  • Nach Rücksprache mit dem Patienten über die Situation informiert werden
  • Den Patienten abholen und in den nächsten Stunden bis Tagen begleiten
• Sicherstellen, dass der Patient alle für den Suizid vorbereiteten Hilfsmittel abgibt
• Notfallplan erstellen: Mit dem Patienten erarbeiten, was er unternehmen wird, wenn sich die Symptomatik wieder verschlechtert
• Einleiten der langfristigen ambulanten Weiterbehandlung durch einen Psychiater oder Psychotherapeuten
• Schließen eines Anti-Suizid-Vertrages bis zur nächsten Vorstellung (kein rechtsgültiger Vertrag, jedoch Möglichkeit, den Patienten einzuschätzen und eine therapeutische Beziehung aufzubauen)
• Bei Schlafstörungen: Ggf. Mitgabe eines Antidepressivums in schlafanstoßender Dosierung, bspw. Mirtazapin
• Alles sehr detailliert dokumentieren!
• Polizei informieren und fahnden lassen, falls sich der Sachverhalt ändert

Erst wenn man sich sicher ist, dass sich der Patient nichts antun wird, darf man ihn in die ambulante Weiterbehandlung entlassen! Bereits bei der geringsten Unsicherheit sollte eine stationäre Aufnahme eingeleitet, ein Notarzt hinzugezogen und der Patient in die Klinik gebracht werden!

Um sich selbst abzusichern, ist es sehr wichtig, alles so detailliert wie möglich zu dokumentieren!

Stationäre Therapie bei Suizidalität

Indikationen zur stationären Aufnahme bei Suizidalität

• Akute Suizidalität sowie eine plötzliche Änderung der Ausprägung der Suizidalität
• Fehlende Absprachefähigkeit
• Vorstellung des Patienten in der Klinik
• Vorliegen von Hauptrisikofaktoren für Suizidalität
• Fehlende Unterstützung im privaten Umfeld
• Fehlende haltgebende Aspekte
• Erfolgter Suizidversuch ^[2]

Nach einem erfolgten Suizidversuch ist eine sofortige stationäre Aufnahme indiziert!

Vorgehen nach Entscheidung zur stationären, psychiatrischen Behandlung

• Für den Suizid mitgeführte Hilfsmittel sicherstellen
• Entscheidung über Art der stationären Aufnahme
  • Bei akuter Suizidalität mit Absprachefähigkeit: Aufnahme auf eine offene Station, ggf. mit Sitzwache
  • Bei akuter Suizidalität ohne Absprachefähigkeit
    • Aufnahme auf eine geschützte Station
    • Ggf. mit Sitzwache
    • Entfernen aller potenziell gefährlicher Gegenstände aus der Umgebung des Patienten
  • Bei akuter Suizidalität (Eigengefährdung) und fehlender Einwilligung zur stationären Aufnahme
    • Unterbringung nach öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen oder betreuungsrechtliche Unterbringung
    • In Ausnahmefällen: Zwangsbehandlung (Zwangsmedikation, Fixierung)
• Entscheidung über die Ausgangsregelung: I.d.R. zunächst nur Ausgang mit pflegerischem oder ärztlichem Personal
  • Einleiten von Suchmaßnahmen bei unerlaubtem Verlassen der Station
• Regelmäßiger Patientenkontakt durch psychiatrische/psychologische Mitarbeiter
  • Kontaktfrequenz: Je nach Ausprägung der Suizidalität
  • Dabei Evaluation der aktuellen Situation und Erheben einer kürzeren Suizidanamnese
• Detaillierte Dokumentation
• Allgemeine Prinzipien zur Behandlung suizidaler Patienten
  • Aufbau einer therapeutischen Beziehung und eines Vertrauensverhältnisses
  • Positive Verstärkung und Validierungsstrategien
  • Erarbeiten von Strategien
    • Zum Abbau von akuter Anspannung
    • Zur Ablenkung bei akuten Suizidgedanken
    • Zur Lösung aktueller Probleme, die mitunter Auslöser für die Suizidalität waren
  • Erarbeiten von individuellen Ressourcen, die vom Suizid abhalten
    • Ggf. Einbeziehen von Angehörigen in die Behandlung
  • Ggf. Sedierung und Anxiolyse mittels Benzodiazepin, bspw. Lorazepam (sehr gute anxiolytische Wirkung) oder Diazepam
  • Behandlung der psychiatrischen Grunderkrankung
  • Erarbeiten eines Notfallplans für die Zeit nach der Entlassung
  • Nach Entlassung aus stationärer Behandlung aufgrund von Suizidalität: Kurzfristigen Termin (innerhalb 1 Woche) für Kontrolluntersuchung und Weiterbehandlung organisieren ^[16]
• Sonderfall: Überwachung durch andere Fachdisziplin aufgrund körperlicher Folgen durch erfolgten Suizidversuch
  • I.d.R. Betreuung auf somatischer Intensivstation
  • Regelmäßiger Kontakt durch psychiatrischen Konsildienst
  • Nach Abschluss der somatischen Intensivbehandlung und weiterhin bestehender Suizidalität: Verlegung auf psychiatrische Station

Vorgehen nach durchgeführtem Suizid im stationären psychiatrischen Setting

• Kein Verschweigen gegenüber den Mitpatienten
• Empathische Vermittlung des Suizids, z.B. im Rahmen einer Stationsversammlung und/oder in Einzelgesprächen
• Keine detaillierte Schilderung des Suizids
• Einordnung des Suizids als Folge einer psychiatrischen Erkrankung
• Individuelle Problematik darlegen
• Unbedingt weitere Hilfs- und Unterstützungsmöglichkeiten anbieten

Eine empathische und gleichzeitig sachliche Vermittlung eines durchgeführten Suizids führt zu einer Reduktion der Nachahmungshäufigkeit (Papageno-Effekt)! ^[17]

Pharmakotherapeutische Strategien bei Suizidalität

• Grundprinzipien der Pharmakotherapie bei Suizidalität
  • Anxiolyse
  • Entlastung
  • Schlafförderung
• Sedierung und Anxiolyse mittels Benzodiazepin, bspw. Lorazepam (sehr gute anxiolytische Wirkung) oder Diazepam
• Akute Suizidalität im Rahmen einer Depression: Esketamin-Nasenspray einsetzbar (im stationären oder teilstationären Setting) ^[16]
• Wiederkehrende Suizidalität im Rahmen einer rezidivierenden depressiven Störung: Lithium mit nachgewiesenem antisuizidalem Effekt ^[18]
• Wiederkehrende Suizidalität im Rahmen psychotischer Störung: Clozapin mit nachgewiesenem antisuizidalem Effekt ^[19]
• Leitliniengerechte Pharmakotherapie der psychiatrischen Grunderkrankung

Allgemeine Maßnahmen

• Psychiatrische und psychotherapeutische Anbindung
• Nach Entlassung aus einer stationären Behandlung, die aufgrund von Suizidalität erfolgte ^[20]
  • Weitere ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Nachsorge
  • Kontaktaufnahme und intensiver Austausch mit den weiterbehandelnden Ärzten
  • Vereinbarung regelmäßiger Kontakte und/oder Telefontermine
• Krisenplan und ggf. Anti-Suizid-Vertrag erstellen
• Angehörige miteinbeziehen

Psycho- und pharmakotherapeutische Maßnahmen

• Psychotherapeutische Interventionen: Für folgende psychotherapeutische Interventionen liegt ein nachgewiesener suizidpräventiver Effekt vor ^[7]
  • Kognitive Verhaltenstherapie
  • Problemlösungstherapie
  • Psychodynamische Kurzzeittherapie
  • Intensive, regelmäßige Kontakte im Rahmen einer ambulanten Betreuung
• Pharmakotherapeutische Suizidprävention: Siehe auch: Pharmakotherapeutische Strategien bei Suizidalität

Anti-Suizid-Vertrag

• Absprache zwischen Arzt und Patient, in der der Patient zusichert, sich über einen gewissen Zeitraum nichts anzutun
• I.d.R. Dokumentation in Schriftform, aber kein rechtsgültiger Vertrag
• Führt zu einer Stärkung der therapeutischen Beziehung
• Anwendung sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting möglich

Krisenplan im Rahmen der Suizidprävention ^[21]

• Plan, der gemeinsam von Patient und Therapeut erstellt wird und der dem Patienten im Falle einer suizidalen Krise konkrete Handlungsoptionen aufzeigt und Sicherheit vermittelt
• I.d.R. Dokumentation in Schriftform
• Anwendung sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting möglich
• Inhalte eines Krisenplans
  • Zeichen, die auf eine beginnende suizidale Krise hinweisen
  • Notfallkontakte
  • Konkrete Verhaltensschritte, die im Fall einer suizidalen Krise angewendet werden sollen
    • Verhaltensweisen zum Selbstmanagement
    • Informieren der Notfallkontakte

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 191-2021-3/3: Lockdown-bedingte erhöhte Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen
  • Studientelegramm 85-2019-3/3: Der Werther-Effekt der Neuzeit?
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 78-2023-1/3: USPSTF recommends screening adults for major depressive disorder and anxiety disorders
  • One-Minute Telegram 61-2022-3/3: Fluoroquinolones are not associated with increased suicidality
  • One-Minute Telegram 4-2020-2/3: The other epidemic: handgun ownership and suicidality

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Werther-Effekt im Medienzeitalter (Dezember 2019)

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• R45.-: Symptome, die die Stimmung betreffen
  • R45.8: Sonstige Symptome, die die Stimmung betreffen
    • Suizidalität
    • Suizidgedanken
    • Exklusive: Im Rahmen einer psychischen oder Verhaltensstörung (F00–F99)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.