Harnabflussstörungen

Harnabflussstörungen werden nach ihren Lokalisationen in Bezug zur Harnblase in obere (=supravesikale) und untere (=subvesikale) Abflussstörungen unterteilt. Eine untere Harnabflussstörung kann zum klinischen Bild des Harnverhalts führen und wird in dem entsprechenden Kapitel dargestellt.

Obere Harnabflussstörungen können z.B. durch Harnleiterkonkremente, Tumoren, Ureterstenosen oder Nierenbeckenabgangsengen bedingt sein und führen zu einer Harnstauungsniere (Hydronephrose). Während sich eine akute Stauung durch Flankenschmerz oder bei Infektion mit Fieber und Entzündungssymptomatik manifestieren kann, bleibt eine chronische Harnabflussstörung häufig klinisch inapparent und wird meist zufällig diagnostiziert.

Ureterabgangsstenosen sind meist angeborene, anatomische Störungen im Bereich der ableitenden Harnwege, die i.d.R. unentdeckt bleiben. Im Rahmen eines Arztbesuchs fallen entweder zufällig erhöhte Retentionsparameter im Blut oder sonografisch eine Harnstauungsniere auf. Diagnostisch kommt es dann in mehreren Schritten zur Prüfung der Nierenfunktion und zum Ausschluss anderer Ursachen einer Harnstauungsniere. Die Therapie richtet sich nach den Beschwerden sowie dem Nierenfunktionsverlust – bei bereits funktionsloser Niere und rezidivierenden Infekten kommt häufig nur noch die Nephrektomie als Therapie in Betracht.

• Obere Harnabflussstörung (supravesikale Harnabflussstörung): Obstruktionen der Nierenkelche, des Nierenbeckens oder der Ureteren
  • Ureterabgangsstenose (Nierenbeckenabgangsenge, Harnleiterabgangsenge): Obstruktionen des Ureters unmittelbar distal des Nierenbeckens (Übergang von Nierenbecken zu Ureter)
  • Ureterstenose: Obstruktionen im Bereich der Ureteren
  • Hydronephrose („Harnstauungsniere“): Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems
  • Hydroureteronephrose: Zusätzliche Erweiterung des Ureters
  • Pyonephrose: Infizierte Hydronephrose
  • Sackniere: Der Begriff beschreibt das atrophische Nierengewebe, das z.B. durch eine Hydronephrose entstanden ist
  • Obstruktive Nephropathie: Der Begriff bezeichnet eine Nierenfunktionsstörung, die durch eine Abflussbehinderung entstehen kann
• Untere Harnabflussstörung (subvesikale Harnabflussstörung): Obstruktionen der Harnblase oder der Urethra (siehe: Harnverhalt), bspw.
  • Blasenhalsobstruktion: Multikausale mechanische und/oder funktionelle Verengung des Blasenhalses, die zu einer Harnabflussstörung führt

Akut

• Intraluminal: Nierensteine/Konkremente sind der häufigste Grund einer akuten oberen Harnabflussstörung
• Extraluminal
  • Akuter retroperitonealer Prozess (z.B. Blutung, rupturiertes Aortenaneurysma)
  • Iatrogen: Versehentliche Ureterligatur nach Operationen

Chronisch

• Intraluminal: Nierensteine/Konkremente sind der häufigste Grund einer chronischen oberen Harnabflussstörung
• Ureteral
  • Entzündlich
  • Posttraumatisch
  • Iatrogen: Strikturen nach Ureteroskopie, Radiatio, postoperativ
  • Tumoren: Urothelkarzinom
  • Kongenital: Ureterabgangsstenose , vesikoureteraler Reflux
• Extraureteral
  • Retroperitonealfibrose (siehe auch: Morbus Ormond)
  • Tumoren: Zervixkarzinom (FIGO IIIb), Nierenzellkarzinom
  • Schwangerschaft: Kompression des meist rechten Ureters durch den wachsenden Uterus

Eine Verlegung der unteren Harnwege führt zunächst zum Harnverhalt, kann sich aber im Verlauf bzw. unbehandelt bis in die oberen Harnwege aufstauen!

Gradeinteilung der Hydronephrose

Die Hydronephrose kann mithilfe der Sonografie, der CT oder der MRT in Grade eingeteilt werden.

Akut

Symptome finden sich v.a. bei einer Verlegung des gesamten Lumens von innen, bspw. bei einem Ureterstein. Bei einer äußeren Kompression kann eine klinische Symptomatik oft fehlen.

• Kolikartige Flankenschmerzen („So schlimm wie nie zuvor.“) ggf. mit Ausstrahlung in die Leiste oder das Genital
• Erbrechen
• Hämaturie
• Ggf. Zeichen einer Entzündung
  • Mit Fieber und Schüttelfrost → Verdacht auf Urosepsis
• Selten Anurie

Chronisch

• Häufig symptomlos
• Ggf. Übelkeit/Erbrechen, Flanken- und Oberbauchschmerzen
• Mögliche Hinweise bei Neugeborenen und Kleinkindern: Tastbarer Tumor im Oberbauch, Gedeihstörungen
• Ggf. Zeichen der Nierenschädigung
  • Hämaturie, Pyelonephritiden
  • Hypertonie , Symptomatik einer Urämie (siehe: Chronisches Nierenversagen)

Jede Harnabflussstörung ist ein begünstigender Faktor für die Entwicklung von Harnsteinen und Harnwegsinfektionen mit der Gefahr einer Urosepsis!

Generell wird sowohl die obere als auch die untere Harnabflussstörung in erster Linie durch die Bildgebung diagnostiziert. Dennoch sollten bei allen Patienten auch die folgenden Untersuchungen durchgeführt werden, um die Dringlichkeit der Behandlung einschätzen zu können.

• Anamnese (Steinleiden bekannt, Medikamentenanamnese, bekanntes Tumorleiden etc.)
• Klinische Untersuchung (inkl. digitorektale und vaginale Tastuntersuchung)
• Labor
  • Retentionsparameter und Elektrolyte
  • Differenzialblutbild und Entzündungsparameter
  • Urin-Stix: Ggf. Hämaturie und Nitrit positiv
  • Bei Verdacht auf Infekt: Urinkultur, Blutkultur

Bildgebung bei akuter Harnabflussstörung

Verfahren

• 1. Wahl: Sonografie
• Ggf. + Low-dose CT i.d.R. ohne Kontrastmittel
• Bei Symptomen, die auf eine Entzündung hinweisen, mit Kontrastmittel

Leitbefunde

• Hydronephrose
  • Sonografie: Echoarme Dilatation des Nierenbeckens und der Nierenkelche (Aufspreizung des zentralen Reflexbandes )
  • Computertomografie
    • Hypodense Dilatation des Nierenbeckens und der Nierenkelche, ggf. perirenales Ödem (="Stranding")
    • Bei zusätzlicher Pyonephrose: Starke Kontrastmittelaufnahme der Nierenbeckenwand, Flüssigkeit im Nierenbeckenkelchsystem ist dichter als bei der Hydronephrose
    • Bei zusätzlicher Pyelonephritis: Verzögertes Kontrastmittel-Enhancement des Parenchyms, Flüssigkeitsansammlungen im perirenalen Fettgewebe (Capsula adiposa renis)
• Sackniere: In späten Stadien des Harnaufstaus ist eine Atrophie des Nierenparenchyms zu sehen (Hydronephrose Grad IV)
• Bei Obstruktionen des Ureters: Erweiterter Ureter
• Bei Konkrementen: Direkte Darstellung häufig nur durch CT möglich, in der Sonografie häufig nur Schallschatten nachweisbar

Bildgebung bei chronischer Harnabflussstörung

Oft wird eine chronische Harnabflussstörung als Zufallsbefund diagnostiziert, z.B. bei der Ursachenklärung eines chronischen Nierenversagens. Die Bildgebung bei einer chronischen Harnabflussstörung hat demnach in erster Linie den Zweck, die Ursache für die Störung zu diagnostizieren.

• CT des Abdomens mit Kontrastmittel , ggf. Ausscheidungsurogramm
• MRT
  • T1 nativ: Hypointens erweitertes Nierenbecken; T1 mit Kontrastmittel: Hyperintens erweitertes Nierenbecken
  • T2: Hyperintens erweitertes Nierenbecken
• MAG3-Nierenfunktionsszintigrafie zur seitengetrennten Beurteilung der Nieren und Klärung der Operationsindikation
• Ggf. Ausscheidungsurogramm

• Differenzialdiagnosen der kolikartigen Schmerzen, siehe auch: Differenzialdiagnosen der Urolithiasis
• Differenzialdiagnosen der Hydronephrose
  • Parapelvine Zyste
  • Ampulläres Nierenbecken
  • Megakalikosis

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

In der Akutsituation

• Entfernung des Abflusshindernisses, um weitere Nierenschädigung zu verhindern (siehe auch: Therapie der Urolithiasis)
  • Doppel-J-Katheter
  • Perkutane Nephrostomie (PCN)
• Bei infizierter Hydronephrose: Zusätzlich antibiotische Therapie, z.B. Ceftriaxon

Behandlung der Grunderkrankung

• Allgemein
  • Operative Behandlung (CAVE: Rezidivgefahr durch das Auftreten von postoperativen Strikturen möglich!)
  • Bei Funktionslosigkeit der Niere und rezidivierenden Infekten oder anderweitiger Komplikationen: Nephrektomie erwägen
• Ureterstenose: Exzision der Harnleiterstenose und Überbrückung des Defekts durch
  • Ureteroureterostomie
  • Psoas-Hitch-Plastik
  • Boari-Plastik
  • Ileum-Interponat
• Nierenbeckenabgangsstenose
  • Konservative Therapie: Aktive Überwachung und regelmäßige Verlaufskontrollen, bei Verschlechterung der Nierenfunktion → Operative Versorgung
    • Indikationen: Asymptomatischer Patient mit guter seitengleicher Nierenfunktion, fehlende klinische Relevanz
  • Operative Therapie: Exzision des betroffenen Segments (z.B. Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes)
    • Indikationen: Symptomatische Patienten (Flankenschmerzen, rezidivierende Pyelonephritiden ) oder Nierenfunktion <40%

• N13.-: Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie
  • Exklusive: Angeborene obstruktive Defekte des Nierenbeckens und des Ureters (Q62.0–Q62.3), Nieren- und Ureterstein ohne Hydronephrose (N20.‑), Obstruktive Pyelonephritis (N11.1)
  • N13.0: Hydronephrose bei ureteropelviner Obstruktion
    • Exklusive: Mit Infektion (N13.6)
  • N13.1: Hydronephrose bei Ureterstriktur, anderenorts nicht klassifiziert
    • Exklusive: Mit Infektion (N13.6)
  • N13.2: Hydronephrose bei Obstruktion durch Nieren- und Ureterstein
    • Exklusive: Mit Infektion (N13.6)
  • N13.3: Sonstige und nicht näher bezeichnete Hydronephrose
    • Exklusive: Mit Infektion (N13.6)
  • N13.4: Hydroureter
    • Exklusive: Mit Infektion (N13.6)
  • N13.5: Abknickung und Striktur des Ureters ohne Hydronephrose
    • Exklusive: Mit Infektion (N13.6)
  • N13.6: Pyonephrose
    • Obstruktive Uropathie mit Infektion
    • Zustände unter N13.0–N13.5 mit Infektion der Niere
  • N13.7: Uropathie in Zusammenhang mit vesikoureteralem Reflux
    • Vesikoureteraler Reflux:
      • bei Narbenbildung
      • o.n.A.
      • Exklusive: Pyelonephritis in Verbindung mit Reflux (N11.0)
  • N13.8: Sonstige obstruktive Uropathie und Refluxuropathie
  • N13.9: Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie, nicht näher bezeichnet
    • Obstruktion der Harnwege o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.