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Suizidalität (X60 - X84)

Abstract

Die vorsätzliche Selbstbeschädigung umfasst die einzelnen Aspekte suizidaler Handlungen, wobei definitionsgemäß Suizidalität, Suizidversuch, Parasuizid und Suizid unterschieden werden.

Während Suizidversuche häufiger vom weiblichen Geschlecht unternommen werden, finden sich vollendete Suizide deutlich häufiger bei Männern. Suizidale Gedanken sind fast immer Symptom einer psychischen Erkrankung (Depression, Anorexia nervosa, Schizophrenie etc.). Wichtigstes diagnostisches Mittel ist die aktive Exploration in der Anamnese: Suizidalität offen ansprechen kann Leben retten!

Definition

Suizidalität liegt vor, wenn Erleben und Verhalten eines Menschen darauf ausgerichtet sind, den eigenen Tod selbst herbeizuführen oder passiv in Kauf zu nehmen.

Ausprägungen von Suizidalität

Suizidalität kann in unterschiedlichen Ausprägungen vorliegen. Diese müssen im Gespräch mit dem Patienten erfragt werden. Akute Suizidalität besteht, wenn sich aufdrängende Suizidgedanken mit konkreten Suizidabsichten vorliegen und eine akute Suizidhandlung droht.

  • Ruhewünsche: Wunsch nach einer „Auszeit“ ohne den Wunsch zu sterben
  • Todeswünsche/Lebensüberdruss: Wunsch, tot zu sein, ohne es selbst zu verursachen
    • Kein Handlungsdruck seitens des Patienten
  • Suizidgedanken/Suizidideen: Gedanken daran, sich selbst zu töten
    • Mehr oder weniger konkrete Pläne
    • Kein akuter Handlungsdruck seitens des Patienten
  • Suizidabsichten: Konkrete Ideen, sich selbst zu töten
    • Geplantes Vorgehen
    • Akuter Handlungsdruck
  • Suizidimpulse: Plötzlich auftretender Impuls, sich sofort das Leben zu nehmen
    • Häufig ohne vorherige Beschäftigung mit dem Thema
    • Starker akuter Handlungsdruck
  • Suizidhandlung: Alle Handlungen, die die Selbsttötung zum Ziel haben
  • Parasuizid: Suizidale Handlung, die zu einem tödlichen Ausgang führen kann, deren Ziel jedoch weniger der Tod und mehr ein Hilferuf ist

Akute Suizidalität besteht, wenn sich aufdrängende Suizidgedanken mit konkreten Suizidabsichten vorliegen und eine akute Suizidhandlung droht!

Sonderformen

  • Erweiterter Suizid: Suizid mit einhergehender Tötung Dritter ohne deren Einverständnis
  • Gemeinsamer Suizid: Gleichzeitiger Suizid mehrerer Personen in gegenseitigem Einverständnis
  • Bilanzsuizid: Suizid einer psychisch gesunden Person infolge rationaler Abwägung von negativen Lebensumständen, wie bspw. existentiellen Geldsorgen

Epidemiologie

Suizid [1]

  • Häufigkeit: Ca. 10.000 Menschen/Jahr in Deutschland
  • Alter
    • Kontinuierlich steigende Suizidrate mit zunehmendem Lebensalter
    • Häufigkeitsgipfel für absolute Anzahl von Suiziden: 50.–80. Lebensjahr
  • Geschlecht: >

Suizidversuch [2]

  • Häufigkeit: 10- bis 15-mal häufiger als ein Suizid
  • Alter: Häufigkeitsgipfel zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr
  • Geschlecht: >

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Hauptrisikofaktoren für Suizidalität

  • Psychische Erkrankungen [3]
  • Suizidversuch in der Vorgeschichte
  • Positive Familienanamnese
  • Soziale Krisen, bspw.:
    • Trennung vom Lebenspartner
    • Tod von Angehörigen
    • Lange Arbeitslosigkeit
  • Alter und Geschlecht
    • Höheres Alter und männliches Geschlecht: Höheres Risiko für Suizide
    • Niedrigeres Alter und weibliches Geschlecht: Höheres Risiko für Suizidversuche
  • Zugang zu gefährlichen Suizidmethoden (bspw. Polizisten und Ärzte)

Symptome/Klinik

Entwicklung von Suizidalität

Klassischerweise entwickelt sich Suizidalität von Todeswünschen über zunächst unkonkrete Suizidgedanken zu konkreten Suizidabsichten bis hin zur Suizidhandlung. Es existieren u.a. Theorien von Ringel und Pöldinger zur Entwicklung von Suizidalität.

Präsuizidales Syndrom nach Ringel

Nach Erwin Ringel gehen einer Suizidhandlung folgende drei Aspekte voraus:

  • Einengung: Insb. subjektive, aber auch objektive Verringerung der Wahlmöglichkeiten im Leben der gefährdeten Person, bis nur noch ein Suizid als möglicher Ausweg erscheint
  • Aggressionsumkehr: Nach außen unterdrückte Aggressionen, die zu autoaggressivem Verhalten führen
  • Suizidphantasien: Neben der Realität wird eine Scheinwelt aufgebaut, in der die suizidale Handlung eine immer größere Rolle spielt

Stadieneinteilung nach Pöldinger

Laut Walter Pöldinger werden vor einer Suizidhandlung folgende drei Stadien durchlaufen:

  • Erwägungsstadium: Suizidgedanken kommen auf und ein Suizid wird in Erwägung gezogen
  • Ambivalenzstadium: Schwanken zwischen dem Wunsch, sich umzubringen, und dem Wunsch, nicht zu sterben, sondern das eigene Leben zu verändern
  • Entschlussstadium: Es wird die Entscheidung zum Suizid getroffen

Wurde die Entscheidung zum Suizid getroffen, werden die Betroffenen oft ruhiger. Dies kann als ein Rückgang der Suizidalität fehlinterpretiert werden!
Bei akuter Suizidalität sind die Betroffenen häufig so stark in ihrem Denken und Fühlen eingeengt, dass bei der Entscheidung zum Suizid nicht mehr von einer freien Entscheidung gesprochen werden kann!

Symptome je nach psychiatrischer Grunderkrankung

Diagnostik

Suizidanamnese

  • Indikationen für eine Suizidanamnese: In psychiatrischen Akutsituationen und in jeder allgemeinen psychiatrischen Anamnese!
  • Nutzen
    • Abwendung einer Selbsttötung
    • Aufbau einer therapeutischen Beziehung
    • Entlastung des Patienten
    • Wichtige Entscheidungsgrundlage für das weitere Behandlungssetting
  • Zu beachten
    • Genau nachfragen und (wenn möglich) offene Fragen stellen
    • Bei V.a. Suizidalität immer anschließende Besprechung mit in der Psychiatrie und Psychotherapie erfahrenem Arzt/Facharzt
    • Genaue Dokumentation zur eigenen rechtlichen Absicherung
  • Bestandteile
    • Erfragen der Ausprägungen von Suizidalität
      • Lebensüberdruss: Haben Sie das Gefühl, dass Ihnen zurzeit alles zu viel ist und Sie nur noch Ihre Ruhe haben möchten?
      • Todeswünsche: Haben Sie manchmal das Gefühl, dass es nicht schlimm wäre, wenn Sie jetzt sterben würden, oder wünschen Sie sich manchmal tot zu sein? Welche Pläne haben Sie für die Zukunft?
      • Suizidgedanken: Haben Sie manchmal Gedanken daran, sich selbst etwas anzutun?
      • Suizidabsichten und -vorbereitungen: Haben Sie bereits konkrete Ideen, wie Sie sich umbringen wollen? Wie sehen diese Ideen aus? Haben Sie bereits Vorbereitungen getroffen und wenn ja, welche?
    • Erfragen der Hauptrisikofaktoren für Suizidalität, insb.:
    • Erheben des psychopathologischen Befundes
    • Erheben von Begleiterkrankungen, insb. Zuordnung zu einer evtl. vorliegenden psychiatrischen Grunderkrankung, sowie frühere psychiatrische/psychologische Behandlungen und deren Anlässe

Die Suizidanamnese gehört zu jeder allgemeinen psychiatrischen Anamnese!

Weiteres diagnostisches Vorgehen bei Vorliegen von Suizidalität

Liegt bei dem Patienten Suizidalität vor, muss entschieden werden, welcher Umfang der Betreuung notwendig ist. Hierfür sollte immer ein Facharzt für Psychiatrie hinzugezogen werden und es müssen neben der Suizidanamnese weitere Aspekte ermittelt werden:

  • Weitere Informationen zur Ausprägung der Suizidalität
  • Absprachefähigkeit bei Suizidalität
    • Ist der Patient in der Lage, zu versprechen, dass er sich bis zum nächsten Kontakt nichts antut?
      • Anti-Suizid-Vertrag
        • Absprache zwischen Arzt und Patient, in der der Patient zusichert, sich über einen gewissen Zeitraum (bspw. bis zum nächsten Kontakt) nichts anzutun
        • Bestandteil des Aufbaus einer therapeutischen Beziehung
        • Kein rechtsgültiger Vertrag
        • Darf nicht als alleiniges Entscheidungskriterium bzgl. der weiteren Behandlung verwendet werden
    • Kann der Patient glaubhaft versichern, sich bei einer Verschlimmerung der Symptomatik wieder vorzustellen?
  • Privates Umfeld: Gibt es Familie/Freunde, die den Betroffenen unterstützen und zur Verfügung stehen? Hat der Betroffene schon mal mit jemandem über seine Suizidalität gesprochen?
  • Mögliche haltgebende Aspekte
    • Gibt es Freunde/Familie, die der Patient eigentlich nicht verlassen möchte?
    • Ist der Patient gläubig und kann Hoffnung im Glauben finden?
    • Gibt es Pläne für die Zukunft, denen der Patient eigentlich nachgehen möchte?
  • Nach erfolgtem Suizidversuch: Folgende Fragen dienen der Einschätzung der akuten Suizidalität. Jedoch muss auch ein Suizidversuch mit bspw. einer im Vergleich ungefährlicheren Methode immer ernst genommen werden und sollte einen nicht in Sicherheit wiegen!
    • Handelte es sich um einen Suizidversuch oder erfolgte die Selbstverletzung eher im Sinne eines Hilferufs (Parasuizid) oder zur Spannungsreduktion?
    • Welche Vorbereitungen wurden im Vorfeld getroffen?
    • Wie gefährlich war die gewählte Methode? Wie wahrscheinlich war es, dass der Betroffene rechtzeitig gefunden werden konnte?
    • Besteht die Notwendigkeit, den Patienten internistisch, chirurgisch, neurologisch etc. zu überwachen?

Etwa ¾ aller Suizide werden im Vorfeld von den Betroffenen angekündigt. Solche Ankündigungen, auch wenn es nur eine vage Andeutung sein sollte, müssen immer ernst genommen und weiter verfolgt werden!

Verlaufs- und Sonderformen

Suizidalität im Rahmen psychiatrischer Grunderkrankungen

Je nach psychiatrischer Grunderkrankung kann sich Suizidalität unterschiedlich äußern. In der Akutsituation kann eine erste, vorläufige Einschätzung bzgl. der Grunderkrankung erfolgen. In manchen Fällen liegt jedoch auch Suizidalität ohne eine zugrunde liegende psychiatrische Grunderkrankung vor (bspw. nach dem Erhalt einer schlechten Diagnose oder dem Tod eines nahen Angehörigen). Häufig besteht in solchen Fällen jedoch auch ein depressives Syndrom im Sinne einer Anpassungsstörung.

  • Depressives Syndrom
    • Insg. depressiver Affekt mit gedrückter Stimmung, Antriebs- und Interessenverlust
    • Suizid als Ausweg aus einer hoffnungslos erscheinenden Situation
    • Suizidgedanken, die bereits seit längerer Zeit und ohne konkreten Auslöser vorliegen
    • Tage- bis wochenlanges Grübeln über Ablauf des Suizids
    • Stabile Symptomatik mit evtl. Schwankungen im Tagesverlauf
  • Borderline- und histrionische Persönlichkeitsstörung, dissoziative Störungen und PTBS
    • Starke Stimmungsschwankungen
    • Hohe Anspannung und negative Emotionen (Wut, Selbsthass)
    • Impulsive Suizidgedanken
    • Häufig nicht mit der Intention zu sterben, sondern als Ausweg aus einer Situation der extremen Anspannung
    • Bei Borderline- und histrionischer Persönlichkeitsstörung: Häufig nach Beziehungskonflikten
  • Psychotisches Syndrom
  • Narzisstische Persönlichkeitsstörung: Suizidalität nach Situationen der Kränkung (bspw. Trennung vom Partner oder Kündigung am Arbeitsplatz)

Therapie

Allgemeine Aspekte bei V.a. akute Suizidalität

  • Rücksprache mit in der Psychiatrie und Psychotherapie erfahrenem Arzt/Facharzt
  • Therapieplanung in Abhängigkeit der individuellen Befunde
  • Akut suizidale Patienten nicht alleine lassen, bis sie therapeutisch versorgt sind

Bei jeglichen Unsicherheiten sollte niedrigschwellig mit dem zuständigen psychiatrischen Oberarzt Rücksprache gehalten werden!

Ambulante psychiatrische Weiterbehandlung

Aspekte, die eine ambulante, psychiatrische Weiterbehandlung ermöglichen

Vorgehen nach Entscheidung zur ambulanten, psychiatrischen Weiterbehandlung

  • Wenn möglich, Angehörige oder Freunde informieren, die:
    • Nach Rücksprache mit dem Patienten über die Situation informiert werden
    • Den Patienten abholen und in den nächsten Stunden bis Tagen begleiten
  • Sicherstellen, dass der Patient alle für den Suizid vorbereiteten Hilfsmittel abgibt
  • Mit dem Patienten erarbeiten, was er unternehmen wird, wenn sich die Symptomatik wieder verschlechtert
  • Einleiten der langfristigen ambulanten Weiterbehandlung durch einen Psychiater oder Psychotherapeuten
  • Schließen eines Anti-Suizid-Vertrages bis zur nächsten Vorstellung (kein rechtsgültiger Vertrag, jedoch Möglichkeit, den Patienten einzuschätzen und eine therapeutische Beziehung aufzubauen)
  • Bei Schlafstörungen: Ggf. Mitgabe eines Antidepressivums in schlafanstoßender Dosierung, bspw. Mirtazapin
  • Alles sehr detailliert dokumentieren!
  • Polizei informieren und fahnden lassen, falls sich der Sachverhalt ändert

Erst wenn man sich sicher ist, dass sich der Patient nichts antun wird, darf man ihn in die ambulante Weiterbehandlung entlassen! Bereits bei der geringsten Unsicherheit sollte eine stationäre Aufnahme eingeleitet werden und der Patient mitunter mit dem Krankenwagen in die Klinik gebracht werden!

Um sich selbst abzusichern, ist es sehr wichtig, alles so detailliert wie möglich zu dokumentieren!

Stationäre psychiatrische Weiterbehandlung

Aspekte, die für eine stationäre, psychiatrische Aufnahme sprechen

  • Akute Suizidalität sowie eine plötzliche Änderung der Ausprägung der Suizidalität
  • Fehlende Absprachefähigkeit
  • Starke Unruhe seitens des Patienten
  • Vorstellung des Patienten in der Klinik
  • Vorliegen von Hauptrisikofaktoren für Suizidalität
  • Fehlende Unterstützung im privaten Umfeld
  • Fehlende haltgebende Aspekte
  • Nach erfolgtem Suizidversuch
    • Selbstverletzendes Verhalten mit der Intention, sich zu töten
    • Detaillierte Planung und Durchführung
    • Suizidversuch mit gefährlicher Methode

Nach einem erfolgten Suizidversuch ist i.d.R. eine stationäre Aufnahme indiziert!

Vorgehen nach Entscheidung zur stationären, psychiatrischen Weiterbehandlung

  • Für den Suizid mitgeführte Hilfsmittel sicherstellen
  • Entscheidung über Art der stationären Aufnahme
    • Bei akuter Suizidalität mit Absprachefähigkeit: Aufnahme auf eine offene Station, ggf. mit Sitzwache
    • Bei akuter Suizidalität ohne Absprachefähigkeit: Aufnahme auf eine geschützte Station, ggf. mit Sitzwache
    • Bei akuter Suizidalität (Eigengefährdung) und fehlender Einwilligung zur stationären Aufnahme: Unterbringung nach PsychKG , in Ausnahmefällen Zwangsbehandlung (Zwangsmedikation, Fixierung)
  • Entscheidung über die Ausgangsregelung: I.d.R. zunächst nur Ausgang mit pflegerischem oder ärztlichem Personal
    • Einleiten von Suchmaßnahmen bei unerlaubtem Verlassen der Station
  • Regelmäßiger Patientenkontakt durch psychiatrische/psychologische Mitarbeiter
  • Detaillierte Dokumentation
  • Allgemeine Prinzipien zur Behandlung suizidaler Patienten
    • Aufbau einer therapeutischen Beziehung und eines Vertrauensverhältnisses
    • Positive Verstärkung und Validierungsstrategien
    • Erarbeiten von Strategien
      • Zum Abbau von akuter Anspannung
      • Zur Ablenkung bei akuten Suizidgedanken
      • Zur Lösung aktueller Probleme, die mitunter Auslöser für die Suizidalität waren
    • Erarbeiten von individuellen Ressourcen, die vom Suizid abhalten
      • Ggf. Einbeziehen von Angehörigen in die Behandlung
    • Ggf. Sedierung und Anxiolyse mittels Benzodiazepin, bspw. Diazepam
    • Behandlung der psychiatrischen Grunderkrankung
    • Erarbeiten eines Notfallplans für die Zeit nach der Entlassung
  • Sonderfall: Überwachung durch andere Fachdisziplin aufgrund körperlicher Folgen durch erfolgten Suizidversuch
    • I.d.R. Betreuung auf somatischer Intensivstation
    • Regelmäßiger Kontakt durch psychiatrischen Konsildienst
    • Nach Abschluss der somatischen Intensivbehandlung und weiterhin bestehender Suizidalität: Verlegung auf psychiatrische Station

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

  • R45.-: Symptome, die die Stimmung betreffen
    • R45.8: Sonstige Symptome, die die Stimmung betreffen
      • Suizidalität
      • Suizidgedanken
      • Exklusive: Im Rahmen einer psychischen oder Verhaltensstörung (F00–F99)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.