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Patellaluxation

Abstract

Die Patellaluxation bezeichnet das Herausrutschen der Kniescheibe aus dem femoralen Gleitlager (meist nach lateral). Als größtes Sesambein des Menschen ist die Patella nicht nur an der Kraftübertragung des M. quadriceps femoris auf den Unterschenkel beteiligt, sondern bildet auch einen Teil unseres Kniegelenks. In alltäglichen Bewegungsabläufen ist sie somit einer ständigen, großen Belastung ausgesetzt und bedarf einer stabilen knöchernen, muskulären und ligamentären Führung. Anlagebedingt oder traumatisch kann es hier zu einer Dysbalance und damit zur Luxation kommen. Als auslösendes Ereignis kann meist eine Verdrehung des Kniegelenks in leicht gebeugter Haltung ausgemacht werden, z.B. bei einer schnellen Rotationsbewegung im Sport. An eine erfolgreiche Reposition schließt sich eine ausführliche Diagnostik (auch zum Erkennen von Begleitverletzungen) sowie eine konservative oder operative Therapie an. Die weitere Therapie hängt von Alter, Luxations-begünstigenden Faktoren und Begleitverletzungen ab. Nach einer Luxation ist das Risiko für eine erneute Luxation und Arthrose im Patellofemoralgelenk deutlich erhöht. Muskelaufbau und Stabilisierungstraining hilft dem vorzubeugen.

Epidemiologie

  • Eines der häufigsten Krankheitsbilder am Kniegelenk des jungen Menschen!
  • 2–3% aller Knieverletzungen
  • Altersgipfel: 10–20 Jahre [1]
  • > [2]
  • Inzidenz: 5,8/100.000/Jahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Die Patella wird durch ihre Form, das femorale Gleitlager, umgebende Bänder und Muskeln stabilisiert. Kommt es zu einem Ungleichgewicht der stabilisierenden Kräfte, erhöht sich die Luxationsneigung der Kniescheibe.

Luxationsform Häufigkeit [3] Genese Luxationsrichtung
Akut konstitutionell ∼ 80%
  • Inadäquates Trauma + prädisponierende Faktoren
    • Fehlbildung des patellofemoralen Gelenks
      • Abflachung der Patella oder der Femurkondylen
      • Trochleadysplasie
    • Hochstand der Patella: Patella alta
    • Genu valgum: X-Beine
    • Patellarer Tilt
    • Vergrößerter TT-TG-Abstand
    • Bandlaxität: Schlaffe Bandführung der Patella
  • Lateral
Akut traumatisch
  • Rotationstrauma
  • Direkte Gewalteinwirkung auf das Knie (∼3% [4])
Habituell ∼ 20%
  • Willkürlich auslösbar
  • Luxation im alltäglichen Bewegungsablauf ohne Trauma
  • Vorgeschädigtes patellofemorales Gelenk nach Erstluxation oder durch prädisponierende Faktoren
Neurogen Selten
Kongenital
  • Perinatal luxierte Patella
  • Oft assoziiert mit Genu valgum oder generalisierten Grunderkrankungen
  • Familiäre Häufung
  • Meist beidseitig
Iatrogen Selten
  • (Sub‑)Luxation, häufig nach Behandlung einer lateralen Instabilität
  • Bspw. nach einem 'lateral release'
  • Meist medial

Symptome/Klinik

Maßnahmen am Unfallort

Vorgehen in der Notfallambulanz

Diagnostik

Orthopädische Untersuchung des Knies

Röntgen

  • Indikation: Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen, Detektion prädisponierender Faktoren
  • Durchführung: Knie in zwei Ebenen und Patella tangential (axial) 30° mit Gleitlager
    • Ggf. beidseitige tangentiale Aufnahme der Patella
    • Ggf. Ganzbeinstandaufnahme bei klinisch apparenter Achsfehlstellung
  • Befund: Beurteilung von Form und Lage der Patella sowie der Trochlea
    • Ggf. Osteochondrale Fraktur (sog. Flake Fracture)
    • Ggf. Patellarer Tilt

Bei akuter Luxation erst Reposition, dann Röntgen! Die klinische Untersuchung reicht zur Diagnosestellung und Therapieeinleitung aus!

Fakultative Diagnostik

Bildgebung

  • MRT
    • Indikation: Zur Beurteilung von Bandapparat und Knochen- und Knorpelstrukturen
    • Befund: Ggf. (Osteo‑)Chondrale Flake Fracture mit Knochen- oder Knorpelschädigung , Bone Bruise, Knochenmarksödem, MPFL-Ruptur, Verletzung weiterer Binnenstrukturen
  • CT
    • Indikation: Bei Verdacht auf eine Fraktur oder Trochleadysplasie, Bestimmung des TT-TG-Abstands

Diagnostisch-therapeutische Verfahren

  • Indikation: Hämarthros
  • Kniegelenkpunktion
    • Indikation: Therapeutisch zur Schmerzreduktion und (Hämatom‑)Entlastung, diagnostisch zur Gewinnung von Ergussflüssigkeit
    • Befund: Ggf. Hämarthros (bspw. bei Riss des MPFL oder medialen Retinakulums) und/oder Fettaugen (Hinweis auf eine osteochondrale Verletzung)
  • Arthroskopie
    • Indikation: Zur Diagnostik und gleichzeitigen Therapie von Knochen- und Knorpelschäden

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Überblick

  • Konservative Therapie
    • Indikation: Traumatische Erstluxation ohne Knochen- und Knorpelverletzung
    • Durchführung:
      1. Reposition
      2. Immobilisation im Gipstutor
      3. Anpassung einer Orthese mit stufenweise limitierter Flexion
    • Für weiterführende Informationen und Therapieempfehlungen: Siehe Konservative Therapie der Patellaluxation
  • Operative Therapie
    • Indikation: Osteochondrale Fraktur, nicht retinierbare Luxation
    • Verfahren: Viele verschiedene Operationsmöglichkeiten offen und arthroskopisch
    • Für weiterführende Informationen und Therapieempfehlungen: Siehe Operative Therapie der Patellaluxation
  • Nachsorge
    • Primäre Ent- bzw. Teilbelastung für mehrere Wochen, anschließend eine schrittweise Aufbelastung bis zur Vollbelastung
    • Muskelaufbau- und Koordinationstraining zur Sekundärprophylaxe: Insb. der inneren Oberschenkelstrecker (bspw. M. vastus medialis des M. quadriceps femoris)

Konservative Therapie

Indikation

  • Traumatische Erstluxation ohne osteochondrales Flake
  • Ausstehender Verschluss der Wachstumsfugen

Procedere

Risiken der konservativen Therapie der Patellaluxation

  • Iatrogene Knorpel- und Knochenschädigung bei Reposition
  • Hohe Reluxationsrate
  • Erhöhtes Arthroserisiko

Operative Therapie

Indikation

  • Absolut
    • Osteochondrale Fraktur
    • Nicht-retinierbare Luxation
  • Relativ
    • Rezidivierende Luxationen
    • Rupturiertes MPFL und mediales Retinaculum
    • Knorpelverletzung
    • Subluxierte Patella im Merchant-View
    • Versagen der konservativen Behandlung

OP-Zeitpunkt

  • Notfall: Irreponible Luxation
  • Früh sekundär: Flake Fracture
  • Sekundär: Stabilisierung

Verfahren

  • Rekonstruktion der medialen Patella-Bandstrukturen: Arthroskopisch oder offen
    • Retinaculum-Naht
    • MPFL-Plastik mit autologem Sehnentransplantat
  • Realignment der Patellaführung
    • Proximal: Bspw. nach Insall bzw. nach Ali Krogius oder Distalisierung des M. vastus medialis nach Madigan
    • Distal: Tuberositas-tibiae-Osteotomien [6]
  • Bei allen Verfahren: Ggf. Refixation osteochondraler Fragmente
  • I.d.R. nicht zu empfehlen: Laterales Release [4]

Risiken der operativen Therapie der Patellaluxation

  • Gefäß- und Nervenverletzungen (insb. Ramus infrapatellaris des N. femoralis )
  • Nahtinsuffizienz
  • Gelenkinfekt
  • Implantatlockerung und sekundäre Fragmentdislokation

Komplikationen

Akut-Komplikationen und Begleitverletzungen der Patellaluxation

  • Verletzung des MPFL
  • Chondrale und osteochondrale Flake Fracture
  • Knochenkontusion (Bone Bruise)
  • Verletzung des M. vastus medialis
  • Seltener: Verletzung der Bandstrukturen und Menisken

Fast immer kommt es zu einer lateralen Luxation der Kniescheibe! Die meisten Begleitverletzungen finden sich also am medialen Bandapparat, am medialen Patellarand und an der lateralen Femurkondyle!

Spätkomplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

Die Nachbehandlung richtet sich nach dem gewählten Therapieverfahren und klinikinternen Standards [4]

  • Konservative Therapie: Überwiegend ambulant
  • Operative Therapie: Überwiegend stationär
  • Belastung: In den meisten Fällen erfolgt primär eine Ent- bzw. Teilbelastung mit max. 25 kg Körpergewicht für mehrere Wochen, anschließend eine schrittweise Aufbelastung bis zur Vollbelastung erst mit und dann ohne Orthese
  • Muskelaufbau- und Koordinationstraining: Insb. der inneren Oberschenkelstrecker zur Medialisierung der Zugrichtung auf die Patella, wirkt präventiv gegen erneute Luxationen

Prognose

In Zusammenschau der bisherigen randomisierten Studien zur Patellaerstluxation zeigte sich prognostisch kein signifikanter Unterschied zwischen operativer und konservativer Versorgung. [1]

  • Generell gut bei rechtzeitiger und adäquater Behandlung!
  • Bei Knochen und Knorpelverletzungen: Deutlich erhöhtes Risiko für eine Arthrose im Patellofemoralgelenk
  • Bei Frauen, jungen Patienten und positiver Familienanamnese: Risiko einer Rezidiv-Luxation nach initial konservativer Therapie signifikant erhöht

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.