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Adenoide Vegetationen (Adenoide…)

Abstract

Adenoide Vegetationen bezeichnet eine Hyperplasie der Rachenmandel (Tonsilla pharyngealis), die in der Regel im Kindesalter auftritt und häufig mit einer partiellen oder kompletten Verlegung im Nasenrachenraum einhergeht. Eine Verlegung von Choanen und/oder Tubenostien führt zu einer Nasenatmungsbehinderung und vermehrten Mundatmung, rezidivierenden Paukenergüssen und Otitiden. Bei persistierender Hörminderung kann sich die Sprachentwicklung verzögern. Klinisch hinweisend sind nasale Sprache, Schnarchen, Tagesmüdigkeit, rezidivierende Atemwegsinfekte und die sog. Facies adenoidea mit offenstehendem Mund und sichtbarer Zunge. Therapeutisch ist nach erfolgloser konservativer Therapie oder bei ausgeprägter Symptomatik eine operative Entfernung der Rachenmandel (Adenotomie) indiziert.

Epidemiologie

  • Altersgipfel: Kleinkindesalter bis zur Pubertät
    • Im Erwachsenenalter eine Rarität

Bei Verdacht auf adenoide Vegetationen im Erwachsenenalter sollte eine histologische Klärung angestrebt werden!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Hyperplasie der Tonsilla pharyngealis: Durch Vergrößerung und Vermehrung des lymphatischen Gewebes kommt es zur (Teil‑)Verlegung des Nasenrachenraumes
    • Ursache: Nicht vollständig geklärt – angenommen wird ein Circulus vitiosus aus Entzündung, Tonsillenhyperplasie, Sekretstau und erneuter Entzündung

Für adenoide Vegetationen besteht eine familiäre Disposition!

Symptome/Klinik

Die klinische Symptomatik erlaubt Rückschlüsse auf das Ausmaß und die Lokalisation einer Atemwegsverlegung. Infolge einer zusätzlichen permanenten bakteriellen Fehlbesiedlung kann es zu rezidivierenden bzw. hartnäckigen Infektionen der oberen (und unteren) Atemwege kommen.

Die Rachenmandelhyperplasie ist im Kindesalter nicht ungewöhnlich und per se nicht behandlungsbedürftig, Symptome ergeben sich erst durch die Verlegung physiologischer Öffnungen.

Bei ausgeprägten Beschwerden oder persistierenden Symptomen -nach monatelanger erfolgloser konservativer Therapie- ist die Adenotomie indiziert.

Diagnostik

Anamnese

  • Gestörte Nasenatmung, überwiegend Mundatmung
  • Häufigkeit und Schwere von Infekten, insb. Otitis media und Bronchitis
  • Allergiestatus
  • Hör- und Sprachentwicklung
  • Schlafgewohnheiten (Schnarchen? Atemaussetzer?)

Inspektion

  • Häufig beidseitig seröse oder putride Nasensekretion
  • Naseneingangsekzem
  • Facies adenoidea: Offener Mund, hoher Gaumen, Zahnfehlstellungen oder Malocclusion

HNO-ärztliche Untersuchung

  • Rhinoskopie (Beurteilung von Nase und Nasenrachenraum mittels Spiegel oder Endoskop)
    • Leitbefund: Vergrößerte, gefurchte Rachentonsille, die ggf. Tuba auditiva und/oder Choanen verdeckt
  • Otoskopie bzw. binokulare Ohrmikroskopie
  • Tonschwellenaudiometrie (bei Kleinkindern Spielaudiometrie oder otoakustische Emissionen)
    • Leitbefund: Nachweis einer Schallleitungsschwerhörigkeit
  • Beurteilung der Tubenfunktion
    • Tympanometrie (Syn. Impedanzaudiometrie, indirekte Druckmessung des Mittelohres)
    • Bei Erwachsenen oder älteren Kindern
      • Toynbee-Versuch: Der Patient wird aufgefordert sich die Nase zuzuhalten und zu Schlucken. Dadurch kommt es zu einer Druckänderung im Mittelohr sowie zu einer Trommelfellbewegung. Eine Tubenöffnung zeigt sich im Tympanogramm in Form einer kurzen Impedanzänderung.
      • Valsalva-Versuch: Der Patient wird aufgefordert mit geschlossenem Mund und zugehaltener Nase kräftig in die Nase zu pusten. Dadurch wird Luft durch die Tube ins Mittelohr gedrückt. Auskultatorisch zeigt sich ein Knackgeräusch, otoskopisch eine Vorwölbung des Trommelfells.
  • Erheben eines Sprech- und Sprachstatus
    • Häufig Verwechslung von T und K und/oder Probleme mit S/SCH
    • ggf. Rücksprache mit dem Pädiater

Weiterführende Diagnostik

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Asymptomatische adenoide Vegetationen

  • Keine Behandlung, insb. nicht bei Zufallsbefunden ohne Beschwerden

Symptomatische adenoide Vegetationen

  • Zunächst konservativer Therapieversuch
    • Tubentraining[1]
    • Und nasale Steroide (cortisonhaltiges Nasenspray)
    • Ggf. Nasentropfen, Nasensprays oder Nasenspülungen auf Sole-Basis (NaCl): Wirken indirekt abschwellend durch Lockerung des Sekrets und Reinigung des Nasenrachenraumes
    • Bei akuter Schleimhautschwellung, z.B. infektbedingt: Zusätzlich kurzzeitige Anwendung abschwellender Nasentropfen, z.B. Xylometazolinhydrochlorid
      • Kinder >6 J. und Jugendliche
      • Kinder 2–6 J.
      • Kinder von Geburt–2 J.
  • Operative Verfahren: Bei starken Beschwerden bzw. frustraner konservativer Therapie

Adenotomie

Die Adenotomie wird bei Kindern in Intubationsnarkose durchgeführt, häufig kombiniert mit einer Parazentese bzw. Paukendrainage. Bei Erwachsenen kann auch eine lokale Betäubung erwogen werden. Die Operation erfolgt i.d.R. ambulant und nur in Ausnahmefällen stationär, z.B. bei Komplikationen, besonderen Risikofaktoren, langem Anfahrtsweg, fehlender postoperativer Betreuungsmöglichkeit oder auf ausdrücklichen Wunsch der Eltern.

Adenotomie – Indikationen

  • Schwerwiegende Symptomatik, insb. OSAS
  • Scheitern der konservativen Therapie
    • Zeitintervall bis zur Adenotomie (je nach Ausprägung bzw. Häufigkeit der Symptome)
      • Zeitnahe Operation bei OSAS
      • 3–6 Monate bei rezidivierender Otitis media oder Bronchitis, persistierendem Seromukotympanon, Hörminderung (ggf. mit Sprachentwicklungsverzögerung)
      • 3–9 Monate bei erheblicher Nasenatmungsbehinderung und überwiegender Mundatmung mit Schnarchen (ohne Atemaussetzer)

Kontraindikationen

Komplikationen

  • Starke perioperative Blutung bzw. Nachblutung
  • Entzündung
  • Wundheilungsstörungen
  • Zahnschäden
  • Verletzung von Lippe, Schleimhaut, Zunge und deren Nerven (Bewegungs-, Gefühls- und Geschmacksnerven)
  • Bleibendes Näseln, Schluckstörungen, Übertritt von Nahrung oder Flüssigkeit in die Nase
  • Bleibende Kiefergelenksbeschwerden
  • Schädigung der Ohrtrompete mit Vernarbung und Schwerhörigkeit
  • Verletzung und/oder Entzündung von Muskelgewebe an der Rachenhinterwand oder der prävertebralen Faszie mit Schonhaltung der HWS (sog. Grisel-Syndrom)
  • Verletzung oder Verschiebungen der Halswirbelkörper (sehr selten)

Präoperative Diagnostik

  • Anamnese, Untersuchung, ggf. mit Endoskopie des Nasenrachens, Tympanometrie, Hörtest und/oder OAE
  • Gerinnungsanamnese
    • Blutungsereignisse, bspw. häufiges Nasenbluten?
    • Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten?
  • Ggf. ausführliche Gerinnungsdiagnostik
  • Vorstellung in der Anästhesie
  • Aufklärung über den Eingriff (mit Dokumentation)

Adenotomie – Operationsverfahren

  • Lagerung und Vorbereitung
    • Maximale Reklination des Kopfes
    • Mundsperrer (z.B. Davis-Boyle-Mundsperrer mit Russel-Davis-Spatel und Rinne) in geschlossenem Zustand median einführen und Tubus in der Mitte aufladen, abstützen an Schneide-/Eckzähnen, dann öffnen
    • Zunächst Abtasten der Rachenhinterwand (wegen aberranter Blutgefäße)
    • Einbringen von zwei Gummisaugschläuchen (nicht an Sauger angeschlossen) durch beide Nasenlöcher in den Oropharynx
    • Ergreifen der Schläuche durch die Mundhöhle und Fixation mit einer Klemme
  • Abtragung der hyperplastischen Rachenmandel
    • Beckmannsches Ringmesser in der passenden Größe auswählen
    • Ringmesser hinter dem Gaumenbogen vorsichtig zum Rachendach hochschieben
    • An der oberen Vomerkante ansetzen und streng median ohne Verkantung mit leichtem Druck entlang des Rachendaches und der Rachenhinterwand abwärts führen
    • Rachenmandel entnehmen
    • Kürettage der Tubenwinkel (CAVE: Verletzung Tubenwulst!)
    • Ggf. Abtragung von Schleimhautfetzen am unteren Schnittrand mit dem Dreieckskonchotom
    • Minutenlange Einlage eines Privin-getränkten, armierten Kugeltupfers
    • Nachkontrolle durch Spiegelung des Nasenrachens
    • Ggf. Nachkürettage oder Blutstillung mit dem Elektrokauter (evtl. wiederholt)
    • Absaugen des Nasenrachenraumes vor der Extubation
  • Alternativen: Shaver , Elektrochirurgie,[2], [3] Radiofrequenzablation , (Coblation®----------)
    • Keine generelle Empfehlung aufgrund geringer Fallzahlen

Adenotomie – postoperatives Management

  • Postoperatives Monitoring für 4–6 Stunden
    • Atmung und Kreislauf
    • Regelmäßige Untersuchung und Inspektion (CAVE: Nachblutung)
  • Vor Entlassung
    • Erneute Untersuchung und Anamnese, insb. hinsichtlich einer Nachblutung (mit Dokumentation )
    • Aufklärung der Eltern (mit Dokumentation)
      • Kind sollte am OP-Tag nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen
      • Verhalten im Bezug auf Nachblutung, Ernährung, Medikamenteneinnahme
  • Analgesie: Bei Bedarf Ibuprofen oder Paracetamol (Dosierung siehe: Ibuprofen pädiatrisch)
  • Ernährung
    • Nahrungskarenz für etwa sechs Stunden
    • Anschließend nur Wasser und Tee
    • Abends leichte Kost und Eis
    • Ab dem ersten postoperativen Tag wieder Normalkost
  • Entlassung: Sobald das Kind in gutem Allgemeinzustand ist und keine Komplikationen (wie Nachblutung oder Entzündung) vorliegen
  • Sofortige Wiedervorstellung: Bei Nachblutung, Fieber oder starken Schmerzen
  • Verhalten postoperativ
    • Über 3–5 Tage: Keine körperliche Belastung, keine heißen Bäder, kein Haarewaschen, kein Besuch von Kindergarten bzw Schule
    • Sport frühestens nach 14 Tagen
    • Nächste Schutzimpfung frühestens nach 6 Wochen
  • Postoperative Kontrollen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.