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Leitungsbahnen der oberen Extremität

Abstract

Die arterielle Versorgung der oberen Extremität wird durch die A. subclavia übernommen, die aus der Aorta bzw. dem Truncus brachiocephalicus entspringt. Sie geht nach ihrem Durchtritt durch die hintere Skalenuslücke in die A. axillaris über, die den größten Teil des Schultergürtels versorgt und dann zur A. brachialis wird. Nachdem diese den Oberarm versorgt hat, spaltet sie sich in der Ellenbeuge in die A. ulnaris und die A. radialis auf, welche den Unterarm entlang bis zur Hand ziehen. Die Arterien werden von gleichnamigen Venen begleitet. Zusätzlich zu diesen tiefliegenden Venen gibt es oberflächliche Venen, die bspw. für Blutentnahmen genutzt werden können.

Die obere Extremität wird durch den Plexus brachialis innerviert – ein Nervengeflecht, das sich aus den Rami ventrales der Spinalnerven C5–Th1 bildet. Diese lagern sich zunächst zu drei Primärstämmen zusammen und bilden so die Pars supraclavicularis des Plexus brachialis. Unter dem Schlüsselbein gehen aus den drei Primärstämmen die drei Sekundärstränge hervor. Diese bilden die Pars infraclavicularis des Plexus brachialis, aus welcher wiederum die Nn. radialis, ulnaris und medianus hervorgehen.

Die Lymphe der oberen Extremität sammelt sich in den Achsellymphknoten und wird von hier in den Truncus subclavius geleitet.

Arterien

Der Schultergürtel wird von der A. subclavia und der A. axillaris versorgt. Die A. subclavia entspringt links direkt der Aorta, rechts dem Truncus brachiocephalicus und geht zwischen Clavicula und erster Rippe in die A. axillaris über. Aus der A. axillaris gehen die Gefäße der freien oberen Extremität hervor: Für den Oberarm ist die A. brachialis zuständig. Diese teilt sich in Höhe des Ellenbogens in die A. radialis und die A. ulnaris, welche den Unterarm und die Hand versorgen.

A. subclavia im Bereich der oberen Extremität

A. axillaris

A. brachialis

Das Rete articulare cubiti stellt einen suffizienten Kollateralkreislauf dar. Distal des Abgangs der A. profunda brachii kann die A. brachialis also ohne Probleme unterbunden werden. Vor diesem Abgang darf man sie jedoch mangels Kollateralen auf keinen Fall unterbinden!

A. radialis

Allen-Test
Die A. radialis wird am Handgelenk gern für arterielle Blutentnahmen genutzt. Bevor man sie punktiert, muss man jedoch sicherstellen, dass der Kollateralkreislauf über die A. ulnaris (Arcus palmaris superficialis und Arcus palmaris profundus) funktioniert und somit die Durchblutung der Hand auch bei einem Verschluss der zu punktierenden Arterie gewährleistet bleibt. Zu diesem Zweck drückt der Untersucher zunächst beide Arterien im Handgelenk ab und fordert den Patienten zum wiederholten Faustschluss auf, bis die Handfläche weiß wird. Dann gibt er eine der Arterien frei und beobachtet, ob sich die gesamte Hand wieder rötlich färbt und wiederholt das gleiche mit der zweiten Arterie. Dies wird als Allen-Test bezeichnet.

A. ulnaris

Pulsdiagnostik
Einige Arterien sind an bestimmten Punkten gut tastbar. Diese Eigenschaft wird vom Untersucher bei der "Pulsdiagnostik" genutzt. Am Oberarm kann man die A. axillaris in der Axilla und die A. brachialis im Sulcus bicipitalis medialis (medialer Oberarm) tasten. Am Unterarm sind es die A. radialis am radialen Handgelenk und in der Tabatière und die A. ulnaris am ulnaren Handgelenk.

Venen

Der venöse Abfluss der oberen Extremität teilt sich in ein oberflächliches und ein tiefes Venensystem.

Tiefes Venensystem

Oberflächliches Venensystem

Venöse Blutentnahme
Die V. cephalica und die V. basilica sind in der Ellenbeuge durch die V. mediana cubiti miteinander verbunden. Diese liegt unmittelbar subcutan und eignet sich daher bestens für Blutentnahmen oder venöse Injektionen. Es ist jedoch darauf zu achten, dass man die Nadel in einem flachen Winkel ansetzt, da sonst die Gefahr besteht, die Vene zu durchbohren und versehentlich die A. brachialis zu punktieren.

ZVK
Die V. subclavia kann zwischen Clavicula und erster Rippe zur Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) genutzt werden. Vor allem bei Volumenmangel ist sie eine beliebte Alternative zur Vena jugularis , da sie zwischen der 1. Rippe und dem Schlüsselbein aufgespannt und deshalb immer offen ist. Aufgrund ihrer anatomischen Nähe zur Pleurakuppel ist jedoch die Gefahr eines Pneumothorax gegeben.

Plexus brachialis - Übersicht

Für die Innervation der oberen Extremität ist der Plexus brachialis zuständig. Er ist ein Nervengeflecht, das aus den Rr. ventrales der Spinalnerven C5–Th1 gebildet wird. Diese lagern sich zu den drei Primärstämmen zusammen, aus denen die Nerven der Pars supraclavicularis des Plexus brachialis hervorgehen. Aus den Primärstämmen formieren sich dann unterhalb des Schlüsselbeins die drei Sekundärstränge, die die Nerven der Pars infraclavicularis abgeben.

Bildung des Plexus brachialis

Übersicht der Nerven des Plexus brachialis

  1. Pars supraclavicularis
  2. Pars infraclavicularis

Pars supraclavicularis

Die Rr. ventrales der Spinalnerven C5–Th1 bilden nach ihrem Durchtritt durch die Skalenuslücke im äußeren Halsdreieck die drei Primärstämme des Plexus brachialis . Aus diesen gehen die Nerven der Pars supraclavicularis hervor. Diese sind alle rein motorisch, haben also keine sensiblen Innervationsgebiete.

Die Nerven der Pars supraclavicularis

Nerv / Segment Verlauf Innervierte Muskeln

N. dorsalis scapulae

C3–C5

N. subclavius

C5–C6

N. suprascapularis

C4–C6

N. thoracicus longus

C5–C7

Regionalanästhesie des Plexus brachialis
Bei operativen Eingriffen an der oberen Extremität kommt häufig die Regionalanästhesie des Plexus brachialis zum Einsatz. In Abhängigkeit vom operativen Eingriff kann der Plexus brachialis an vier unterschiedlichen Punkten anästhesiert werden: 1. In der Skalenuslücke, 2. im seitlichen Halsdreieck (supraclaviculär), 3. in der Grube unterhalb des Schlüsselbeins (infraclaviculär) 4. in der Achselhöhle (axillär).

Plexuslähmung
Bei einer Schädigung des Plexus brachialis (z.B. durch zu starke Dehnung bei der Geburt oder durch Nervenwurzelausrisse bei Motorradunfällen) kann es zu einer Plexuslähmung kommen. Man unterscheidet eine obere Plexuslähmung (Erb-Duchenne) mit Beteiligung der Segmente C5–C6 von einer unteren Plexuslähmung (Klumpke) mit Beteiligung der Segmente C8–Th1. Zwar enthalten die Nerven des Plexus brachialis ganz gemischt Fasern aus den einzelnen Segmenten; dennoch ist es so, dass die Anteile aus den oberen Segmenten eher die proximalen Strukturen innervieren, die Anteile aus den unteren Segmenten eher die distalen. Bei der oberen Plexuslähmung sind dementsprechend vor allem die Bewegung in Schulter- und Ellenbogengelenk betroffen, bei der unteren Plexuslähmung eher die Bewegung in Hand- und Fingergelenken.

Pars infraclavicularis

Die drei Primärstämme der Pars supraclavicularis bilden unterhalb des Schlüsselbeins die drei Sekundärstränge. Aus diesen gehen die Nerven der Pars infraclavicularis des Plexus brachialis hervor.

N. medianus

Nervus-medianus-Lähmung
Der N. medianus kann in seinem Verlauf an verschiedenen Stellen geschädigt werden, was zu unterschiedlichen Schädigungsmustern führt (bspw. Karpaltunnelsyndrom, Interosseus-anterior-Syndrom). Wird der Nerv im Bereich des Oberarms oder der Ellenbeuge geschädigt, kommt es zu einer Pronationsschwäche des Unterarms (Musculus pronator teres), einem Ausfall der Opponierbarkeit des Daumens und zum Ausfall der Fingerbeuger von Daumen, Zeige- und Mittelfinger. Da die Beuger der Finger IV und V durch den N. ulnaris versorgt werden, entsteht beim Faustschluss das Bild der sog. „Schwurhand . Neben der Atrophie der Thenarmuskulatur kommt es auch zur Störung der Sensibilität im Innervationsgebiet des N. medianus.

N. ulnaris

Nervus-ulnaris-Lähmung
Der Nervus ulnaris kann in seinem Verlauf an unterschiedlichen Stellen (bspw. in der Guyon-Loge oder der Hohlhand) beschädigt werden, was zu verschiedenen Schädigungsmustern führt. Bei einer proximalen Läsion (bspw. im Sulcus nervi ulnaris) kommt es durch den Ausfall sämtlicher Mm. interossei und der Mm. lumbricales III und IV und somit beim Faustschluss zu einer Überstreckung der Finger in den Grundgelenken und einer Beugung in den Mittel- und Endgelenken. Dies wird als sog. Krallenhand bezeichnet, bei der v.a. die Finger III und IV betroffen sind, da die Mm. lumbricales I und II vom N. medianus innerviert werden. Durch den Ausfall des M. adductor pollicis kann auch der Daumen nicht mehr adduziert werden. Weiterhin treten Sensibilitätsstörungen im Bereich des Innervationsgebietes des N. ulnaris auf. Einige Monate nach der Schädigung kommt es v.a. zur Atrophie der Mm. interossei und der Hypothenarmuskulatur.

N. radialis

Nervus-radialis-Lähmung
Der Nervus radialis kann in seinem Verlauf vom Plexus brachialis zur Hand auf verschiedenen Höhen geschädigt werden (bspw. beim Supinatorlogen-Syndrom). Wird er proximal im Bereich der Axilla oder des Humerus geschädigt, kommt es zum vollständigen Ausfall aller Hand- und Fingerstrecker, was im Bild der sog. „Fallhand resultiert. Je nach Schädigungshöhe kann auch der M. triceps brachii betroffen sein, wodurch die Streckung im Ellenbogen nicht mehr möglich ist. Weiterhin treten Sensibilitätsstörungen im Innervationsgebiet des N. radialis auf.

Kleinere Nerven des Plexus brachialis

Nerv Verlauf Innervierte Muskeln Sensible Innervation

N. musculocutaneus

C5–7, Fasciculus lateralis

Nn. pectorales medialis et lateralis

C5–Th1, Fasciculus medialis und lateralis

  • Keine

N. cutaneus brachii medialis

C8–Th1, Fasciculus medialis

  • Bildet in der Achselhöhle eine Anastomose mit den Nn. intercostobrachiales (aus Intercostalnerven)
  • Tritt unterhalb der vorderen Achselfalte durch die Oberarmfaszie
  • Keine

N. cutaneus antebrachii medialis

C8–Th1, Fasciculus medialis

  • Tritt in der Oberarmmitte durch die Oberarmfaszie
  • Teilt sich in R. anterior und R. posterior
  • R. anterior: Zieht mit der V. basilica nach distal
  • R. posterior: Tritt am Ellenbogen auf die Streckseite des Unterarms
  • Keine
  • Ulnare Unterarmvorderseite
  • Streckseite des Unterarms

N. axillaris

C5–6, Fasciculus posterior

Nn. subscapulares

C5–7, Fasciculus posterior

  • Teilen sich in einen oberen und einen unteren Ast
  • Keine

N. thoracodorsalis

C6–8, Fasciculus posterior

  • Läuft gemeinsam mit den Vasa thoracodorsalia entlang des Vorderrandes des M. latissimus dorsi
  • Keine

Gefäß-Nerven-Bahnen des Unterarms

Die Gefäße und Nerven des Armes verlaufen meist gemeinsam in sog. Gefäß-Nerven-Bahnen.

Gefäß-Nerven-Straße Leitungsbahnen Leitstruktur
Radiale Gefäß-Nerven-Straße A. und V. radialis, R. superficialis nervi radialis M. brachioradialis
Ulnare Gefäß-Nerven-Straße A. und V. ulnaris, N. ulnaris M. flexor carpi ulnaris
Medianusstraße N. medianus M. flexor carpi radialis

Lymphabfluss

Die Lymphe der oberen Extremität fließt über verschiedene Zwischenstationen den Nll. axillares zu, die in den Truncus subclavius münden.

Lymphangitis
Bei eitrigen Entzündungen an der Hand kann es über die Lymphe zu einer Ausbreitung der Infektion kommen (Lymphangitis, volkstümlich "Blutvergiftung" genannt). Dies zeigt sich durch eine straßenartige Rötung der Haut mit druckschmerzhaften und geschwollenen Lymphknoten in der Achselhaut.

Entwicklung der Extremitäten

Die Extremitätenentwicklung beginnt mit dem Ende der vierten Woche im Extremitätenfeld – einer Region in der rechten und der linken Flanke des Embryos. Sie dauert die ganze Schwangerschaft an und ist auch nach der Geburt noch nicht abgeschlossen. Die Extremitätenentwicklung ist erst mit Abschluss des Längenwachstums durch den Schluss der sog. Epiphysenfugen beendet.

  • 5. Woche: Beginn der Entwicklung des Extremitätenskeletts
  • 6. Woche: Sichtbarwerden der Hand- und Fußplatten und Beginn der Verknorpelung
    • Finger und Zehen: Entstehen dadurch, dass sich die Zellen der Randleiste durch programmierten Zelltod in fünf Segmente aufteilen, die dann weiter auswachsen
    • Knorpelkerne: Entstehen aus einer Verdichtung im Mesenchym
  • 12. Woche: Beginn der enchondralen Ossifikation in allen langen Röhrenknochen
  • Bei Geburt
    • Diaphysen vollständig verknöchert
    • Beginn der Verknöcherung der Epiphysen
      • Epiphysenfugen: Knorpelspalt zwischen der verknöcherten Diaphyse und der verknöcherten Epiphyse
        • Längenwachstum der Röhrenknochen erfolgt von hier
        • Verknöchern nach Abschluss des Längenwachstums

Knochenalter
Das Auftreten der verschiedenen Knochenkerne kann während der Schwangerschaft per Ultraschall nachgewiesen werden und hilft bei der Bestimmung der Schwangerschaftswoche. Auch zur Bestimmung des Knochenalters bei Kindern und Jugendlichen können die Knochenkerne herangezogen werden. Hierzu wird ein Röntgenbild der Hand angefertigt, auf dem die Knochenkerne sichtbar sind, anhand derer man das "Knochenalter" bestimmen kann. Normalerweise deckt sich das Knochenalter mit dem tatsächlichen Alter. Bei bestimmten Entwicklungsstörungen (z.B. Pubertas praecox, Pubertas tarda) können sie jedoch voneinander abweichen.

Thalidomid-Embryopathie
Bei der Extremitätenentwicklung kann es – genetisch oder durch Noxen – zu vielerlei Fehlbildungen, wie bspw. dem Fehlen eines Armes (Amelie) oder einer Hand (Phokomelie) kommen. Normalerweise treten diese Fehlbildungen sehr selten auf. Ende der 50er Jahre kamen jedoch weltweit gehäuft Kinder mit Phokomelien zur Welt. Es stellte sich heraus, dass viele der Mütter in der Schwangerschaft Thalidomid eingenommen hatten – ein gerade zugelassenes Medikament gegen Unruhe und Schlaflosigkeit, das damals als unbedenklich für Schwangere galt. Heute ist bekannt, dass die Einnahme von Thalidomid in der Frühschwangerschaft ein charakteristisches Syndrom auslöst, die Thalidomid-Embryopathie, welche neben den beschriebenen Extremitätenfehlbildungen auch zu Fehlbildungen des Darms und des Herzens führen kann.

Wiederholungsfragen zum Kapitel Leitungsbahnen der oberen Extremität

Arterien

Welche anatomischen Strukturen werden von den Aa. radialis und ulnaris bei ihrem Übertritt vom Unterarm in die Hohlhand jeweils durchzogen?

Zwischen den Sehnen welcher Muskeln am Unterarm ist der Puls der A. radialis gut tastbar?

Plexus brachialis

Wie heißen die drei Anteile der Pars infraclavicularis des Plexus brachialis? Aus welchen Anteilen gehen die Nn. axillaris, cutaneus antebrachii medialis und musculocutaneus jeweils hervor?

Welcher Nerv innerviert den M. serratus anterior?

Mit welchen motorischen Ausfällen ist bei einer Schädigung des N. medianus oberhalb des Ellenbogens zu rechnen?

Beschreibe das sensible Innervationsgebiet des N. medianus!

Welcher Nerv durchbricht das Septum intermusculare brachii mediale?

Wodurch wird eine sog. „Krallenhand“ verursacht?

Beschreibe den Ursprung sowie das sensible Innervationsgebiet des N. ulnaris!

Welche Muskeln werden durch den N. ulnaris innerviert?

Welche Symptome verursacht eine proximale Schädigung des N. radialis?

Beschreibe den Verlauf des N. radialis und seines R. profundus!

Beschreibe Ursprung und Verlauf des N. musculocutaneus sowie sein motorisches und sensibles Innervationsgebiet!

Eine Schädigung welchen Nervs ist bei einer Humerusschaftfraktur am wahrscheinlichsten? Beschreibe mögliche Ausfallerscheinungen!

Lymphabfluss

Die Lymphe der oberen Extremität fließt über verschiedene Zwischenstationen den Nll. axillares apicales zu. Wo liegt diese Lymphknotengruppe und in welches Gefäß leitet sie die Lymphe weiter?

Eine Sammlung von allgemeineren und offeneren Fragen zu den verschiedenen prüfungsrelevanten Themen findest du im Kapitel Beispielfragen aus dem mündlichen Physikum.