Insomnien

Insomnien zählen neben Parasomnien zu den häufigsten Schlafstörungen. Gemäß der International Classification of Sleep Disorders (ICSD) versteht man unter Insomnien Ein- und/oder Durchschlafstörungen oder nicht-erholsamen Nachtschlaf, aus denen Tagesmüdigkeit und eine Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten resultiert. Insomnien gelten als die häufigsten Schlafstörungen. Sie können Folge organischer oder psychischer Erkrankungen oder eines Substanzabusus sein, aber auch als eigenständiges Krankheitsbild auftreten. Während nach ICSD noch eine weitere Unterteilung erfolgt, gehören letztere nach ICD-10 zu den „nicht-organischen Insomnien“ (F51.0), um die es in diesem Kapitel gehen soll. Neben einer schlafmedizinischen Beratung kommen psychotherapeutische Behandlungsansätze und im Einzelfall schlafinduzierende Medikamente zum Einsatz.

• Insomnie: Schlafstörung mit Störung des Ein- oder Durchschlafens oder nicht erholsamer Nachtschlaf mit daraus folgender Tagesmüdigkeit und Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten

• Für Informationen zu Insomnieformen in der ICD-11 (deutsche Entwurfsfassung) siehe: Tipps & Links

• Akute Insomnien ^[1][2]
  • Jahresprävalenz bei Erwachsenen: 15–20%
  • Alter: Vermehrt in höherem Lebensalter
  • Geschlecht: ♀ > ♂
• Chronische Insomnien
  • Prävalenz ^[3][4][5]
    • Kinder und Jugendliche
      • 0–6 Jahre: Einschlafstörungen bei ca. 9%, Durchschlafstörungen bei 9–17,5%, kombinierte Ein- und Durchschlafstörungen bei knapp 3%
      • 7–13 Jahre: Einschlafstörungen bei 13–17%, Durchschlafstörungen bei 5–8%, kombinierte Ein- und Durchschlafstörungen bei knapp 3%
      • 14–17 Jahre: Einschlafstörungen bei 15–18%, Durchschlafstörungen bei 5–11%, kombinierte Ein- und Durchschlafstörungen bei 2–5%
    • Erwachsene: Ca. 6–10% ^[1]
  • Geschlecht
    • Kinder und Jugendliche
      • Alter 0–13 Jahre: ♀ = ♂
      • Alter 14–17 Jahre: ♀ > ♂
    • Erwachsene: ♀ > ♂

Da ca. 60% der Schlafstörungen einen chronisch-persistierenden Verlauf zeigen, ist die Diagnose und Therapieeinleitung bereits im frühen Lebensalter essenziell!

Sobald es das Alter zulässt, sollten zur Beurteilung der Schlaf-Wach-Thematik bei Kindern Angaben sowohl der Eltern als auch Kinder einbezogen werden!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Risikofaktoren für Insomnien ^[6][7]

• Mangelnde Schlafhygiene
• Übermäßige Reizeinwirkungen, insb. Medienkonsum
  • Übermäßige abendliche und nächtliche Medienaktivitäten ^[8]
  • Medienaktivitäten tagsüber ^[9]
  • Potenzielle Gründe für Insomnien im Zusammenhang mit Medienkonsum
    • Übermäßiger Medienkonsum → Bewegungsmangel und erhöhtes Adipositasrisiko → Negative Auswirkung auf einen gesunden Schlaf
    • Computerspiele mit aggressivem Inhalt → Erhöhtes psychophysiologisches Erregungslevel
    • Blaues Bildschirmlicht → Hemmung der Melatoninausschüttung → Negative Auswirkung auf Ein- und Wiedereinschlafen
• Assoziation mit psychiatrischen Erkrankungen: Insb. Depressionen, Angststörungen

Zusätzliche Risikofaktoren für Insomnien im Kindes- und Jugendalter

• Belastung des Eltern-Kind-Verhältnisses durch
  • Negatives emotionales Verhalten dem Kind gegenüber
  • Wenig Nähe und häufige Konflikte
• Mangelnde elterliche Grenzsetzung (insb. im Säuglings- und Kleinkindalter) ^[10][11]
  • Abnorme Einschlaf- und Wiedereinschlafgewohnheiten → Teufelskreis sich gegenseitig verstärkender, negativer Erwartungshaltung bei Eltern und Kind
    • Inkonsequentes, nachgiebiges Elternverhalten → Zunehmend forderndes, das Einschlafen hinauszögerndes Verhalten des Kindes → Gereiztes Elternverhalten
  • Negative Folgen für die kindliche Sozialisation

Uneingeschränkt nachgiebiges Verhalten der Eltern nimmt den Kindern die Möglichkeit, sich selbst zu regulieren!

Erzieherisches Verhalten ist jedoch nur dann wirksam, wenn es sich nicht nur auf die Schlafthematik bezieht, sondern in ein erzieherisches Gesamtkonzept eingebettet ist!

Eine kindliche Schlafstörung führt i.d.R. zu einer elterlichen Schlafdeprivation mit Schlafschwierigkeiten und Tagesschläfrigkeit, was die Eltern-Kind-Interaktion wiederum zusätzlich belastet!

Nicht-organische Insomnie (F51.0)

• Ein- und/oder Durchschlafstörungen
• Zu frühes (morgendliches) Erwachen
• Nicht erholsamer Schlaf
• Bei Kindern
  • Hinauszögern des Zubettgehens
  • Schwierigkeit bis Unmöglichkeit, ohne elterliche Intervention einzuschlafen

Folgen ^[12]

• Tagesmüdigkeit und/oder Einschlafneigung
• Unwohlsein und Stimmungsschwankungen
• Auffälligkeiten des (Sozial‑)Verhaltens, bspw. Hyperaktivität, Impulsivität, Reizbarkeit, aggressives Verhalten, aber auch Antriebslosigkeit
• Einschränkung von Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis und/oder schulischer/beruflicher Leistungsfähigkeit
• Erhöhtes Risiko für Fehlleistungen oder Unfälle
• Sorgen um den Schlaf
• Bei Kindern und Jugendlichen: Meist Vorstellung primär durch die Eltern, manchmal auch Vorstellung auf Initiative des Kindes wegen unerholsamen Schlafes

Die Tagesmüdigkeit infolge des nicht erholsamen Schlafes ist ein relevanter Diagnosefaktor der chronischen Insomnie!

Basisdiagnostik ^[13][14]

• (Fremd‑)Anamnese durch Eltern bzw. Partner, inkl.
  • Zeitlicher Einordnung der Symptomatik im Schlafverlauf
  • Eigen- und Familienanamnese bzgl. Schlaf-assoziierter Auffälligkeiten
  • Gezieltes Fragen bzgl.
    • Schlafdauer
    • Schlafstörenden Faktoren
      • Übermäßige, insb. abendliche Medienaktivitäten
      • Problematische Schlafumgebung: Lärm, Helligkeit, unkomfortable Schlafstätte
      • Bei (Klein‑)Kindern: Elterliche Grenzsetzung, Einschlafprozedere (siehe: Psychoedukation bei Insomnie im Kindes- und Jugendalter)
    • Schlafstörenden Substanzen, insb. Kaffee, Alkohol
    • Medikamenten
    • Psychiatrischen Erkrankungen, insb. Depression, Angsterkrankung
  • Zuhilfenahme von Schlaffragebögen und -tagebüchern über mind. 3 Wochen
    • Bei Kindern zusätzlich
      • Kinderschlafcomic: Zur altersgerechten Befragung von Kindern im Alter von 5–10 Jahren
      • Schlafinventar für Kinder und Jugendliche: Befragung von Kindern und Jugendlichen im Alter von 5–18 Jahren und deren Eltern
• Körperliche Untersuchung zum Ausschluss somatischer Erkrankungen, die immer wieder zu einer Unterbrechung des Schlafes führen können
  • Siehe hierzu: Differenzialdiagnosen bei Insomnien

Erweiterte Diagnostik

• Psychiatrische/neurologische Untersuchung
• Aktigrafie: Nicht-invasives Verfahren zur Messung von Aktivitäts- und Ruhezyklen, bspw. mittels Tracking Device am Handgelenk
• Wach-EEG und Polysomnografie: Zum Ausschluss organischer Schlafstörungen bspw. periodische Beinbewegungen oder schlafbezogene Atmungsstörungen

I.d.R. ist die Diagnose klinisch so eindeutig, dass auf eine apparative Diagnostik verzichtet werden kann!

Bei atypischer oder therapieresistenter Symptomatik, Häufigkeitszunahme oder zusätzlichen Symptomen sowie bei Differenzen zwischen den anamnestisch geschilderten Symptomen und objektiv erfassbaren Parametern sollte eine erweiterte Abklärung erfolgen!

Diagnostische Kriterien der nicht-organischen Insomnie nach ICD-10 (F51.0) ^[15]

• Ein- oder Durchschlafstörungen oder schlechte Schlafqualität
• Auftreten mind. 3×/Woche über mind. 1 Monat
• Leidensdruck oder Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten
• Fehlen ursächlicher organischer Faktoren

Für Informationen zur ICD-11 (deutsche Entwurfsfassung) siehe: Tipps & Links

• Somatische Erkrankungen , bspw.
  • Nächtliche Schmerzzustände
    • Ohrenschmerzen, z.B. bei Otitis media
    • Bauchschmerzen, z.B. bei gastroösophagealem Reflux oder Nahrungsmittelallergie
    • Rheumatische Erkrankungen
  • Starker Juckreiz, bspw. im Rahmen eines atopischen Ekzems
  • Restless-Legs-Syndrom (RLS)
  • Schlafbezogene Atemstörungen
• Psychiatrische Komorbiditäten, bspw.
  • Depressionen
  • Angsterkrankungen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Psychoedukation bei Insomnie ^[2]

• Gesunde Ernährung und regelmäßiger Sport
• Schlafhygiene
  • Regelmäßige Schlaf-Wach-Zeiten
  • Tag am Abend ausklingen lassen, bei Kindern Schlafritual durchführen
  • Ruhiges, dunkles, angenehm kühles Schlafzimmer und bequemes Bett
  • Einige Stunden vor dem Schlafengehen sollte das Folgende vermieden werden
    • Alkohol
    • Stimulanzien, insb. Kaffee und Nikotin
    • Große Mahlzeiten bzw. leerer Magen
    • Medienkonsum, bspw. über TV, Internet und Smartphone
    • Schwere körperliche Anstrengung
  • Nachts kein helles Licht anmachen
• Stimuluskontrolle
  • Im Bett kein Arbeiten, Lesen oder Essen
  • Erst schlafengehen, wenn man müde ist
  • Bei (Wieder‑)Einschlafproblemen: Aufstehen, sich mit einer entspannenden Tätigkeit beschäftigen und erst bei Müdigkeit wieder ins Bett zurückkehren
  • Nachmittagsschlaf vermeiden; wenn überhaupt, dann max. bis 15 Uhr und max. 1 h
  • Schlafrestriktion (nur bei Erwachsenen)
  • Bei Kindern
    • Schlafen oder Zubettgehen nicht als Strafe verwenden
    • Ggf. sukzessives Verkürzen des Mittagsschlafes
• Entspannungsverfahren, bspw. autogenes Training, progressive Muskelentspannung, imaginative oder meditative Verfahren

Emotional belastende Reizeinwirkung v.a. im Rahmen des Medienkonsums begünstigt Insomnien und ist insb. abends dringend zu vermeiden!

Das Bett sollte nur zum Schlafen verwendet werden! Ausnahme sind sexuelle Aktivitäten.

Zusätzliche Aspekte der Psychoedukation bei Insomnie im Kindes- und Jugendalter

• Schlafberatung als Präventivmaßnahme, bspw. bei Vorsorgeuntersuchungen
  • Häufig fehlendes Bewusstsein bei Eltern und Kindern über die Bedeutung des erholsamen Schlafes für eine gesunde Entwicklung
• Zusammenhang zwischen innerer Uhr und sozialen Zeitgebern
  • Säuglinge
    • Licht hat im frühen Säuglingsalter noch keine hinreichende Zeitgeberfunktion
    • Regelmäßiges Stillen als sozialer Zeitgeber ist der wichtigste Faktor zur Etablierung eines stabilen Schlaf-Wach-Rhythmus
    • Unnötiges nächtliches Stillen oder Füttern konditioniert wiederholtes Aufwachen und sollte daher vermieden werden
  • Kinder und Jugendliche
    • Stabile Rhythmen auch im späteren Lebensalter bedeutend für erholsamen Schlaf
    • Kinder mit regelmäßigen Zubettgeh- und Aufstehzeiten haben signifikant seltener Ein- und Durchschlafstörungen oder Tagesmüdigkeit als Kinder mit unregelmäßigen Schlaf-Wach-Zeiten
• Schlafhygiene und Stimuluskontrolle
• Einschlafrituale
  • Kurzes, etwa 10-minütiges Einschlafritual in Begleitung eines Elternteils
  • Zeit nehmen, den Tag im positiven Sinne Revue passieren zu lassen
  • Relativieren von auftretenden Sorgen und Ängsten, die dem Schlafen entgegenstehen
  • Ggf. Vorsingen eines Liedes oder Vorlesen kurzer Geschichten
  • Konfrontationen sollten nie(!) am Abend ausgetragen werden
• Fördern der Eigenständigkeitsentwicklung des Kindes
  • Alleine einzuschlafen und nachts alleine wiedereinzuschlafen wird nur gelingen, wenn dem Kind auch tagsüber die Möglichkeit gegeben wird, sich von der Bezugsperson zu lösen
  • Ggf. vorübergehende Fremdbetreuung tagsüber
• Umgang mit Medienkonsum ^[16]
  • Empfehlung für altersabhängige Maximaldauer pro Tag der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung für Medienkonsum
    • Kinder 0–2 Jahre: Max. 20 min
    • Kinder 3–5 Jahre: Max. 30 min
    • Kinder 6–10 Jahre: Max. 45 min
    • Kinder 11–13 Jahre: Max. 60 min
  • Spätestens nach dem Zubettgehen: Medienkonsum (insb. über das Smartphone) reduzieren
    • Maßnahmen möglichst mit anderen Eltern aus der Peergroup des Kindes absprechen – es fällt dem Kind leichter, eine mediale Auszeit zu nehmen, wenn seine Freunde auch nicht erreichbar sind
• Therapeutischer Ansatzpunkt: Deeskalation der Eltern-Kind-Interaktion
  • Änderung der Schlafumgebung
  • Verhaltensplan in kleinen Schritten, möglichst unter Nutzung positiver Verstärkung durch symbolische Belohnung des Kindes bei Fortschritten (siehe auch: Verfahren im Kleinkindalter)
  • Therapeutisches Folgegespräch nach etwa 3 Wochen
  • Beratung von Jugendlichen oft erschwert durch pubertäre Noncompliance

Säuglinge sollten im Elternschlafzimmer bei einer Temperatur von 17–18 °C in einem separaten, evtl. ans Elternbett angedockten Bett in Rückenlage in einem Schlafsack schlafen – ohne(!) Kopfbedeckung, ohne(!) weitere Decke und ohne(!) Nestchen, Kuscheltiere, Himmel, Kopfkissen etc.

Nach anfänglicher Eingewöhnungszeit ist ein regelmäßiger Stillrhythmus förderlich für einen stabilen Schlaf-Wach-Rhythmus!

Verhaltenstherapeutische Maßnahmen bzgl. des Schlafverhaltens sollten immer in ein erzieherisches Gesamtkonzept integriert sein!

Der Umgang mit Medien wird zu einem gesellschaftlichen Kernthema, das nicht nur schlafmedizinisch relevant ist!

Es ist wichtig, Eltern und Kind klar zu machen, dass zu Schlafstörungen führende Verhaltensweisen nicht über Nacht verändert werden können und immer wieder Rückschritte zu erwarten sind!

Bei frühzeitigem Behandlungsbeginn können die meisten Kinder und Jugendlichen mit einer chronischen Insomnie auf diese Weise erfolgreich therapiert werden!

Psychotherapeutische Behandlungsansätze ^[17]

Psychotherapeutische Behandlungsansätze kommen nur bei schwerer Symptomatik zum Einsatz, wenn eine reine Schlafberatung nicht zum Erfolg führt. Der Einsatz digitaler Gesundheitsanwendungen (DiGA) ist möglich

• Verfahren insb. im Kleinkindalter
  • Positive Verstärkung: Belohnung des Kindes bei erfolgreichem Zubettgehen oder Wiedereinschlafen
  • Diskriminierung: Verstärkung des Zielverhaltens, schlafen zu gehen oder wieder einzuschlafen durch repetitive Ansagen
  • Shaping: Standardisierung der Abläufe durch immer wiederkehrende, aufeinanderfolgende Schritte
  • Positive Routine am Abend: Fördert in entspannender Atmosphäre das Einschlafen
  • Fading: Erleichtern des Einschlafens durch Anwesenheit eines Elternteils in der Einschlafsituation, bei Fortschritten schrittweises Reduzieren der Anwesenheit
  • Graduelle Extinktion ^[18]
    • Nach dem Zubettbringen verlassen die Eltern das Schlafzimmer
    • Bei ausbleibendem Beruhigen des Kindes kommen die Eltern nach wenigen Minuten zurück ins Zimmer
    • Nach kurzer Beruhigung des Kindes verlassen sie dann wieder das Zimmer
    • Zeit bis zum Wiederkommen jeweils um einige Minuten verlängern
• Verfahren insb. bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen
  • Konzipieren von Problemlösungsstrategien
  • Vorverlagerung des Nachdenkens über Probleme vor die Schlafenszeit, bspw. Gedankenstuhl
  • Ablenkende Techniken, bspw. willkürlicher Gedankenstopp mit Ersetzen des Grübelns durch Entspannungsverfahren (bspw. PMR oder autogenes Training)
  • Kognitive Umstrukturierung mit Ersetzen schlafstörender Gedanken durch schlaffördernde Gedanken

Insb. Fading und graduelle Extinktion sind nur dann sinnvoll, wenn das Kind auch tagsüber an kurze elterliche Abwesenheiten gewöhnt ist (bspw. durch Versteckspiele oder vorübergehende Fremdbetreuung) und von seiner Reifeentwicklung her imstande ist, den Ablauf positiv umzusetzen!

Insb. bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen verhindern oft stressbedingte Faktoren mit Grübeln und innerer Anspannung das Einschlafen und Wiedereinschlafen!

Medikamentöse Therapie ^[1][2]

Eine medikamentöse Therapie erfolgt nur im Ausnahmefall bei ausgeprägter, persistierender Symptomatik. Im Kindes- und Jugendalter kommen zur medikamentösen Therapie nur Baldrian oder Melatonin zum Einsatz, während bei Erwachsenen eine Vielzahl an Medikamenten möglich ist. Bei vielen Medikamenten besteht ein erhöhtes Risiko für Abhängigkeitsentwicklung, insb. infolge einer Langzeitanwendung bei chronischer Insomnie. Daher sollte die Verordnung von schlafinduzierenden Medikamenten möglichst kurz gehalten werden. Auch Bedarfsintervalltherapien können sinnvoll sein.

• Phytopharmaka, bspw. Baldrian, Hopfen, Melisse, Passionsblume
• Melatonin, zugelassen für
  • Erwachsene ab 55 Jahren
  • Kinder und Jugendliche (Alter: 2–18 Jahre) mit Autismus-Spektrum-Störung und/oder Smith-Magenis-Syndrom
• Antihistaminika
• Chloralhydrat
• Niederpotente Antipsychotika, insb. bei älteren Personen ^[19][20]
  • Melperon
  • Pipamperon
• Benzodiazepine, bspw. Triazolam
• Benzodiazepin-ähnliche Hypnotika: Zopiclon
• Daridorexant
  • Zugelassen für Erwachsene mit ^[21]
    • Anhaltender Insomnie ≥3 Monate und
    • Beträchtlicher Auswirkung auf die Tagesaktivität
• Off-Label Use, u.a.
  • Sedierende Antidepressiva: Bspw. Mirtazapin , Trimipramin
  • Bei psychiatrischer Komorbidität: Quetiapin ^[19]

Aufgrund eines erhöhten Risikos einer Abhängigkeitsentwicklung sollten schlafinduzierende Medikamente zurückhaltend und möglichst für kurze Zeit verordnet werden!

Benzodiazepine oder andere Sedativa bzw. Hypnotika bei älteren Patienten sollen nicht als Mittel der 1. Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden.

• Erhöhtes Risiko für Depression
• Chronische Einnahme von Medikamenten, Alkohol und anderen vermeintlich schlaffördernden Substanzen
  • Siehe auch: Benzodiazepinabhängigkeit und Sedativa (Intoxikation und Abhängigkeit)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• 60% der Ein- und/oder Durchschlafstörungen zeigen einen chronisch-persistierenden Verlauf ^[5]

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 256-2023-1/4: Zeitumstellung in der Kritik: Endless Summer oder Eternal Darkness?
  • Studientelegramm 197-2021-1/3: AHA IV: Kaffeekonsum erhöht ventrikuläre und reduziert supraventrikuläre Extrasystolen
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion
  • One-Minute Telegram 70-2023-3/3: Sleep tight and keep your heart right

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Schlaf: Die unterschätzte Medizin (April 2021)

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F51.-: Nichtorganische Schlafstörungen

• Exklusive: Schlafstörungen (organisch) (G47.‑)
• F51.0: Nichtorganische Insomnie
  • Exklusive: Insomnie(organisch)(G47.0)
• F51.1: Nichtorganische Hypersomnie
  • Exklusive: Hypersomnie (organisch)(G47.1), Narkolepsie (G47.4)
• F51.2: Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus
  • Psychogene Umkehr:
    • Schlafrhythmus
    • Tag-Nacht-Rhythmus
    • 24-Stunden-Rhythmus
  • Exklusive: Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (organisch) (G47.2)
• F51.3: Schlafwandeln [Somnambulismus]
• F51.4: Pavor nocturnus
• F51.5: Albträume [Angstträume]
  • Angsttraumstörung
• F51.8: Sonstige nichtorganische Schlafstörungen
• F51.9: Nichtorganische Schlafstörung, nicht näher bezeichnet
  • Emotional bedingte Schlafstörung o.n.A.

G47.-: Schlafstörungen

• Exklusive: Albträume (F51.5), Nichtorganische Schlafstörungen (F51.‑), Pavor nocturnus (F51.4), Schlafwandeln (F51.3)
• G47.0: Ein- und Durchschlafstörungen
  • Hyposomnie
  • Insomnie
• G47.1: Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis
  • Hypersomnie (idiopathisch)
• G47.2: Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
  • Syndrom der verzögerten Schlafphasen
  • Unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus
• G47.3: Schlafapnoe
  • Exklusive: Pickwick-Syndrom (E66.29), Schlafapnoe beim Neugeborenen (P28.3)
• G47.30: Zentrales Schlafapnoe-Syndrom
• G47.31: Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
• G47.32: Schlafbezogenes Hypoventilations-Syndrom
  • Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilations-Syndrom
  • Schlafbezogene idiopathische nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation
• G47.38: Sonstige Schlafapnoe
• G47.39: Schlafapnoe, nicht näher bezeichnet
• G47.4: Narkolepsie und Kataplexie
• G47.8: Sonstige Schlafstörungen
  • Kleine-Levin-Syndrom
• G47.9: Schlafstörung, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.