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Subdurales Hämatom (Subdurale Blutung…)

Abstract

Bei der subduralen Blutung handelt es sich um eine venöse Blutung zwischen Dura mater und Arachnoidea, die unterschiedlich schwer verlaufen kann (von nahezu unbemerkt über mehrere Wochen bis hin zu rascher Progredienz innerhalb weniger Stunden). Der akute Verlauf tritt meist als Begleiterscheinung bei einem Schädelhirntrauma auf, während der chronische Verlauf in der Regel durch Bagatelltraumata ausgelöst wird. Pathophysiologisches Korrelat des Subduralhämatoms ist meist ein Riss der Brückenvenen, die die oberflächlichen Hirnvenen zu den Sinus durae matris drainieren. Im Zentrum der Diagnostik steht die Schnittbildgebung mittels cCT (Mittel der Wahl) oder MRT. Neben der Kontrolle und ggf. Anpassung von Gerinnung und Hirndruck stehen die operative Therapie (z.B. Drainage durch Bohrlochtrepanation) oder die konservative Therapie (engmaschige Überwachung) im Fokus. Die Prognose ist beim chronischen Verlauf deutlich günstiger.

Definition

Akute, subakute oder chronische venöse Blutung zwischen Dura mater und Arachnoidea nach Riss einer Brückenvene (Verbindung der oberflächlichen Hirnvenen zu den Sinus durae matris)

Ätiologie

  • Nach Schädel-Hirn-Trauma (dann eher akuter Verlauf)
  • Nach Bagatelltrauma (dann eher chronischer Verlauf), CAVE: Meist anamnestisch nicht erinnerlich!

Assoziation/Prädisposition

Klassifikation

Nach Verlauf

  • Akut (rapide Verschlechterung innerhalb weniger Stunden nach Trauma)
  • Subakut
  • Chronischer Verlauf (>2 Wochen Abstand zum Trauma)

Symptome/Klinik

Symptome können sich direkt nach dem Trauma oder langsam über mehrere Wochen entwickeln.

  • Akuter Verlauf
    • Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Beeinträchtigung der Vigilanz (somnolent bis komatös)
    • Häufig ipsilaterale Mydriasis (auch beidseitig möglich) und kontralaterale Herdsymptomatik/Hemiparese
  • Subakuter oder chronischer Verlauf auch über einen Zeitraum von mehreren Wochen möglich
    • Kopfdruck, psychomotorische Verlangsamung und mnestische Funktionseinschränkungen

Da hier ein langsam progredienter Verlauf und nur unspezifische Symptome vorliegen, dazu meist bei älteren Patienten, kann ein chronisches subdurales Hämatom leicht übersehen werden!

Diagnostik

Bildgebende Verfahren

  • Darstellung: Suturen überschreitende, glatt begrenzte, sichelförmige Blutung
    • cCT (Methode der Wahl)
      • Darstellung im Verlauf
        • Akut: Hyperdens zum Kortex
        • Subakut: Abnehmende Densität, nach ca. 10-14 Tagen isodens zum Kortex
        • Chronisch: Hypodens zum Kortex (kann sich isodens zum Liquor darstellen)
      • KM-Applikation bei unklaren Befunden
    • MRT (bei Verdacht auf akutes Subduralhämatom ohne Nachweis im cCT)

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

Operative Therapie

  • Indikationen: (es muss nur einer der folgenden Punkte zutreffen)
    • Klinische Zeichen einer Herniation oder Erhöhung des intrakraniellen Drucks (bspw. asymmetrische oder starre und erweiterte Pupillen)
    • Verschlechterung des neurologischen Status (beinhaltet u.a. Orientierung zu Raum, Zeit und Person)
    • Mittellinien-Verlagerung von >5mm
    • Größe der Raumforderung >10mm
  • Therapie
    • Bohrlochtrepanation mit Einlage einer Drainage
    • Kraniotomie

Konservative Therapie

  • Indikation: Die Kriterien der operativen Therapie werden nicht erfüllt
  • Therapie
    • Engmaschige klinische Kontrollen (insb. neurologischer Status)
    • Intrakranielle Druckmessung
    • Regelmäßiges Überprüfen der Hämatomausdehnung mittels CT

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • I62.-: Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung
  • S06.-: Intrakranielle Verletzung
  • I69.-: Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit
    • I69.2: Folgen einer sonstigen nichttraumatischen intrakraniellen Blutung
  • P10.-: Intrakranielle Verletzung und Blutung durch Geburtsverletzung
    • Exklusive: Intrakranielle (nichttraumatische) Blutung beim Fetus oder Neugeborenen: durch Anoxie oder Hypoxie (P52.‑), o.n.A. (P52.9)
    • P10.0: Subdurale Blutung durch Geburtsverletzung
      • Subdurales Hämatom (lokalisiert) durch Geburtsverletzung
      • Exklusive: Subdurale Blutung bei Tentoriumriss (P10.4)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.