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Achillessehnenruptur (Achillessehnenriss)

Abstract

Die Achillessehne vereinigt die Köpfe des M. triceps surae zu einer Endsehne und verbindet Muskel mit Fersenbein. Als stärkste Sehne des Menschen ist sie einer ständigen, hohen Belastung ausgesetzt. Begünstigt durch altersabhängige Degeneration sowie systemische und medikamentöse Vorschädigung ist die Achillessehnenruptur die häufigste Sehnenruptur des Menschen. Vor allem Männer zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr sind davon betroffen. In den meisten Fällen kommt es zu einer kompletten Zerreißung der Sehne durch eine akute, indirekte Krafteinwirkung (z.B. beim Sport). Klinisch äußert sich die akute Ruptur durch einen lauten, peitschenartigen Knall und stark einschießende, dumpfe Schmerzen im Verlauf der Achillessehne. Bei einer kompletten Ruptur ist ein Ein-Bein-Zehenstand nicht mehr möglich. Neben einer ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung sind die Sonographie und das Röntgen diagnostisch wegweisend. Je nach Verletzungsmuster und Vorschädigung der Achillessehne erfolgt entweder eine konservativ-funktionelle oder eine operative Versorgung. Das Rezidivrisiko und die Gefahr der Sehnenelongation sind bei der konservativ-funktionellen Therapie etwas erhöht, dafür drohen im Zuge dieser Maßnahme weder eine Wundinfektion noch eine Verletzung des N. suralis. In beiden Fällen erfolgt im Rahmen der Nachbehandlung eine primäre Ruhigstellung des betroffenen Unterschenkels mit anschließender Mobilisation im Spezialschuh.

Definition

Klinische Einteilung der Achillessehnenruptur [1]

Rupturform Klinik Therapiebeginn Häufigkeit
Akute Ruptur
  • Klassische Symptomatik mit adäquatem Trauma
<3 Tage Ca. 80%
Spontane Ruptur
  • Keine klassische Symptomatik und kein adäquates Trauma
  • Pathologische Ruptur
Nach definitiver Diagnosestellung Ca. 10%
Chronische Ruptur
  • Akute Ruptur mit verzögertem Therapiebeginn
  • Typisch ist hier eine Kontraktur des M. triceps surae
>4 Wochen Ca. 6%

Die häufigste Form ist eine akute, komplette Ruptur in Sehnenmitte!

Epidemiologie

  • Häufigste Sehnenruptur
    • Inzidenz: Ca. 20/100.000/Jahr, Tendenz steigend [2]
    • Fallzahl: Ca. 16.000/Jahr in Deutschland
  • Häufigkeitsgipfel: 30.–50. Lebensjahr
  • Geschlechterverteilung: > (5:1)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Pathogenese

  • Akute oder chronische Überlastung
  • Meist durch indirekte Krafteinwirkung
  • Häufig in Verbindung mit einer degenerativen Vorschädigung

Prädisponierende Faktoren

Intrinsisch

  • Geschlecht:
  • Altersabhängiger Strukturwandel des Kollagens
  • Systemische Erkrankungen mit Affektion von Binde- und Stützgewebe
  • Entzündliche Veränderungen der Achillessehne

Extrinsisch

  • Lokale Glucocorticoidinjektionen (erfolgen häufig bei Achillodynie in der Vorgeschichte)
  • Systemische Glucocorticoidtherapie und Immunsuppression
  • Selten: Nebenwirkung einer Therapie mit Fluorchinolonen (bspw. Ciprofloxacin)
  • Anabolika

Klassifikation

Klinische Klassifikation der Achillessehnenruptur [1]

Rupturform Klinik Therapiebeginn Häufigkeit
Akute Ruptur
  • Klassische Symptomatik mit adäquatem Trauma
<3 Tage Ca. 80%
Spontane Ruptur
  • Keine klassische Symptomatik und kein adäquates Trauma
  • Pathologische Ruptur
Nach definitiver Diagnosestellung Ca. 10%
Chronische Ruptur
  • Akute Ruptur mit verzögertem Therapiebeginn
  • Typisch ist hier eine Kontraktur des M. triceps surae
>4 Wochen Ca. 6%

Die häufigste Form ist eine akute, komplette Ruptur in Sehnenmitte!

Symptome/Klinik

Klassische Symptomatik

  • Dolor
    • Stark einschießender Schmerz im Verlauf der Achillessehne
    • Schmerzqualität: Von dumpf bis stechend beschrieben [3] [4]
  • Hörbares Rupturgeräusch: Peitschenartiger Knall
  • Functio laesa: Unmittelbarer Funktionsverlust

Spontanruptur bei schwerer degenerativer Vorschädigung

  • Dolor: Geringe Schmerzsymptomatik
  • Functio laesa: Oft schleichender Funktions- und Kraftverlust mit Atrophie der Wadenmuskulatur
  • Meist Bagatell- oder nicht erinnerliches Trauma

Präklinisches Management

I.d.R. wird bei einer Achillessehnenruptur die Anwesenheit eines Notarztes nicht benötigt.

  • Anamnese und körperliche Untersuchung: Bspw. mittels SAMPLE-Schema
  • Lagerung
    • Immobilisation durch geeignetes Schienungsmaterial
    • Entlastung und Hochlagerung des betroffenen Beines
  • Analgesie: Kühlung als analgetische Basismaßnahme und zur Schwellungsreduktion

Vorgehen in der Notaufnahme

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

  • Inspektion: Hämatom, Schwellung, sichtbare Dehiszenz
  • Palpation: Druckschmerz über dem Verlauf der Achillessehne und dem M. triceps surae, tastbare Dehiszenz proximal der Rissstelle
  • Funktionsuntersuchung:
    • Thompson-Test
    • Zehenspitzen-Stand, aktive Plantarflexion: Bei vollständiger Ruptur nicht möglich

Sonographie der Achillessehne

  • Indikation: Darstellung und Fotodokumentation der Rupturlücke
  • Dynamische Durchführung: Untersuchung in Bauchlage, Schallkopf auf distalen M.soleus, passive Dorsalflexion des Fußes
  • Befund: Sichtbare Zeichen einer Ruptur
    • Verlust der Sehnenkontinuität
    • Sichtbare Sehnenenden
    • Echoarme Flüssigkeit in der Rupturzone

Röntgen

  • Indikation: OSG mit Rückfuß in 2 Ebenen zum Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen
  • Befund:
    • Veränderter Weichteilschatten (Karger-Dreieck): Bei Ruptur zeigt sich dieser unscharf
    • Frakturzeichen

MRT

  • Indikation: Nur in Ausnahmefällen, bspw. bei unklaren und chronischen Rupturen oder im Rahmen schwerer Untersuchungsbedingungen (wie Adipositas)

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Konservativ-funktionelle Therapie

  • Indikation
    • Patient >50 Jahre
    • Relative sportliche Inaktivität
    • Sonographischer Nachweis der Adaptation der Sehnenenden in 20°-Spitzfußstellung
    • Teilrupturen
  • Kontraindikation
    • Interponierendes Rupturhämatom
    • Mangelnde Compliance des Patienten
  • Procedere
    • Primäre Ruhigstellung der betroffenen Extremität im Unterschenkel-Spalt-Gips bzw. in einer ventralen Kunststoffschiene in Spitzfußstellung
    • Anpassung einer Orthese und Mobilisation des Patienten mit Retention des Fußes in Plantarflexion
    • Sonografische Kontrolle des Heilungsverlaufs

Operative Therapie

  • Indikation
    • Offene Ruptur
    • Junger, sportlich aktiver Patient mit hohem Leistungsanspruch (insb. Leistungssportler)
    • Keine Adaptation der Sehnenenden in 20°-Spitzfußstellung
    • Fehlgeschlagener konservativer Therapieversuch
    • Chronische Ruptur oder Rupturrezidiv
  • Kontraindikation
    • Schlechter Allgemeinzustand oder systemische Grunderkrankung
    • Schlechte Haut- und Weichteilverhältnisse
  • Techniken
    • Offene Nahttechnik
      • Häufigste Behandlungsmethode
      • Sehnennaht nach Kessler-Kirchmayr
      • Modifizierte Durchflechtungsnaht nach Bunell
      • Naht nach Krackow: Höchste Reißfestigkeit
    • Perkutane Nahttechnik
      • Ggf. zusätzliche Fibrinklebung
      • Pro: Reduzierteres Infektionsrisiko, geringeres Weichteiltrauma , Operation in Lokalanästhesie möglich
      • Kontra: Risiko der Verletzung des N. suralis und der ungenügenden Stumpfadaptation
    • Rekonstruktive Verfahren
      • Überbrückung von Defektzonen
      • Kleine Defekte (bis 5 cm): Umkipp- oder Griffelschachtelplastik
      • Größere Defekte: Peroneus brevis- oder Flexor hallucis longus-Plastik
  • OP-spezifische Risiken bei Achillessehnenruptur

Aufgrund des geringeren Rezidivrisikos sollte bei jüngeren Patienten mit ausgeprägter sportlicher Aktivität eher eine operative Versorgung im Vordergrund stehen!

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachbehandlung

Allgemeine Maßnahmen

Funktionelle Nachbehandlung

  • Indikation: Standardbehandlung
  • Ziel: Zeitnahe Aufbelastung zur Förderung der Sehnenheilung
  • Kurzzeitige Ruhigstellung im Unterschenkel-Gips bzw. in einer ventralen Kunststoffschiene
    • Konservative Therapie: Je nach Schwellung etwa 3–5 Tage
    • Operative Therapie: Bei gesicherter Wundheilung (ca. 5–10 Tage postoperativ)
  • Anpassung einer Orthese mit zeitlich gestaffelter Reduktion der Absatzhöhe
    • Konservative Therapie: Sofortige schmerzadaptierte Vollbelastung
    • Operative Therapie: Zeitlich gestaffelte Aufbelastung
  • Sportfähigkeit: I.d.R. nach 3–6 Monaten

Immobile Nachbehandlung [5]

  • Ruhigstellung im Gips für 3–6 Wochen
  • Indikation
    • Nur in Ausnahmefällen!
    • Bspw. bei fehlender Compliance oder sehr schlechten Haut- und Weichteilverhältnissen

Prognose

Sowohl die konservative als auch die operative Therapie können bei ungestörtem Heilungsverlauf ein gutes Ergebnis erzielen [6] [7]

  • Konservative Therapie
    • Eher schlechteres funktionelles Outcome als bei operativer Therapie
    • Höheres Rerupturrisiko
  • Operative Therapie
    • Postoperatives Infektionsrisiko
    • Verletzung des N. suralis

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.