Unterkieferfraktur

Frakturen des Unterkiefers zählen zu den häufigsten Frakturen des Gesichtsschädels und werden je nach Lokalisation in Korpus-, Kieferwinkel-, Ramus-, Muskelfortsatz- oder Gelenkfortsatzfrakturen eingeteilt. Häufig sind Männer im Alter zwischen 20 und 30 Jahren betroffen. Ursächlich sind meist Verkehrsunfälle, Rohheitsdelikte, Stürze oder Sportunfälle. Neben den allgemeinen Frakturzeichen fallen v.a. eine Okklusionsstörung und eine behinderte Mundöffnung auf. Diagnostisch ist wichtig zu bedenken, dass der Unterkiefer aufgrund seiner Form häufig gleichzeitig an zwei verschiedenen Stellen bricht. Neben der klinischen intra- und extraoralen Untersuchung sollte eine röntgenologische Darstellung der Fraktur in zwei Ebenen erfolgen. Bei mehreren Verletzungen am Kopf oder bei komplexen Frakturen kann eine Darstellung mittels CT sinnvoll sein. Das Therapieregime richtet sich maßgeblich nach Lokalisation und Art der Fraktur. Weiterhin ist zu beachten, dass Frakturen im zahntragenden Abschnitt als offene Frakturen gelten. Zähne im Bruchspalt müssen zudem gezielt auf Erhaltungswürdigkeit evaluiert werden.

• Häufigkeit: Zählen zu den häufigsten Gesichtsfrakturen ^[1][2][3]
• Risikofaktoren
  • ♂ > ♀ ^[2][3][4][5]
  • Altersgipfel 20–30 Jahre ^[3][3][5][6]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Häufigste Ursache: Trauma ^[2][3][6], bspw.
  • Verkehrsunfall (insb. Motorradunfälle)
  • Körperverletzung
  • Sportverletzung
  • Sturz
  • Arbeitsunfall
• Schwächende Faktoren des Unterkiefers ^[1][6]
  • Weisheitszähne
  • Verlagerte überzählige Zähne
  • Lange Zahnwurzeln (v.a. Eckzahnwurzeln)
  • Zysten, Tumoren oder andere pathologische Prozesse
  • Milch- und Wechselgebissphase: Nahe und übereinanderliegende Zahnkeime

Einteilung nach Lokalisation ^[6]

• Korpusfrakturen: Frakturen des Corpus mandibulae
  • Frontzahnbereich: Mediane oder paramediane Frakturen
  • Seitenzahnbereich: Frakturen im bezahnten oder unbezahnten Abschnitt
• Kieferwinkelfrakturen: Frakturen des Angulus mandibulae
• Ramusfrakturen: Frakturen des Ramus mandibulae
• Muskelfortsatzfrakturen: Frakturen des Processus coronoideus mandibulae (bzw. Processus muscularis mandibulae) ^[1]
• Gelenkfortsatzfrakturen: Frakturen des Proc. condylaris mandibulae, insb. mit Beteiligung des Collum mandibulae oder Caput mandibulae ^[7]
  • Wichtige Referenzlinien
    • Ramustangente/posteriore Ramuslinie: Verbindungslinie entlang der beiden prominentesten dorsalen Punkte des aufsteigenden Unterkieferastes
    • Gelenkkopfreferenzlinie: Senkrechte der Ramustangente mit Berührungspunkt am tiefsten Punkt eines konstruierten Kreises bzw. einer Kugel bei dreidimensionaler Darstellung
    • Loukota-Linie (syn.: Sigmoid Notch Line): Senkrechte der Ramustangente auf Höhe des tiefsten Punktes der Incisura semilunaris
  • Definition nach Lokalisation
    • Intra- und extrakapsuläre Frakturen: Frakturverlauf innerhalb bzw. außerhalb der Gelenkkapsel
    • Tiefe bzw. basale Gelenkfortsatzfraktur: >50% des Frakturverlaufs unterhalb der Loukota-Linie
    • Hohe Gelenkfortsatzfraktur: >50% des Frakturverlaufs oberhalb der Loukota-Linie ^[1][8]

AO-Klassifikation der Unterkiefergelenkfortsatzfrakturen

Klassifikation der Gelenkfortsatzfrakturen nach Spiessl und Schroll

Alle Frakturen im zahntragenden Bereich gelten als offene Frakturen mit bakterieller Kontamination! ^[1]

• Anatomische Grundlagen des Unterkiefers: Der Unterkiefer ist eine knöcherne Spange, die mit den Kiefergelenken korrespondiert. Eine Bewegung des Unterkiefers ist somit immer eine koordinierte Bewegung in beiden Kiefergelenken, die durch die Kaumuskulatur und Mundbodenmuskulatur gesteuert wird.
  • Bewegungen des Unterkiefers
    • Laterotrusion = Seitschub des Unterkiefers nach rechts oder links
    • Protrusion = Vorschub des Unterkiefers
    • Retrusion = Rückschub des Unterkiefers
    • Mundöffnung und Mundschluss
  • Weitere anatomische Grundlagen: Siehe auch Unterkiefer und Kiefergelenk
• Häufige Bruchmuster und Dislokationen ^[1]
  • Korpusfraktur im Eckzahn- oder Prämolarenbereich, häufig mit kontralateraler Kieferwinkel- oder Gelenkfortsatzfraktur
  • Medianfraktur mit beidseitiger Gelenkfortsatzfraktur
  • Beidseitige paramediane Korpusfraktur
  • Typische Dislokation des Gelenkkopffragments mit Discus articularis nach medial und ventral durch Zug des M. pterygoideus lateralis ^[1]

Der Unterkiefer bricht häufig an zwei Stellen!

Bei beidseitigen paramedianen Frakturen kann es durch eine gemeinsame Dislozierung von Mandibulafragment, Mundboden und Zunge nach dorsal zu einer akuten Atemwegsverlegung kommen!

• Allgemeine Symptome
  • Sichere und unsichere Frakturzeichen
  • Weichteilverletzungen
• Spezifische Symptome ^[1][6]
  • Okklusionsstörung
  • (Schmerzhaft) eingeschränkte Mundöffnung bis hin zur Kieferklemme
  • Mundbodenhämatom
  • Intraoral: Risse in Schleimhaut und/oder Gingiva, Hämatome oder Lockerungen von Zähnen
  • Blutung aus dem Ohr
  • Deviation: Asymmetrische, „schiefe“ Mundöffnung ^[6]

Anamnese und körperliche Untersuchung

Anamnese und körperliche Untersuchung richten sich nach Situation und Ausprägung der Symptome, wobei offensichtliche Frakturen nicht unnötig manipuliert werden sollten.

• Anamnese bspw.nach SAMPLE-Schema
  • Unfallhergang
  • Vorbestehende Symptome einer Diskusverlagerung
• Ausschluss einer Commotio cerebri: Je nach Traumaenergie und Unfallhergang
  • Vorliegen von Bewusstlosigkeit, Übelkeit oder Erbrechen?
  • Bei positiver Symptomatik: Siehe auch Schädelhirntrauma

Extraorale Untersuchung und Befunde

• Inspektion
  • Deviation bei Kieferöffnung zur Frakturseite (insb. bei Kieferwinkelfrakturen und Gelenkfortsatzfrakturen) ^[6]
  • Bewegungshemmung des Unterkiefers bei verlagertem Discus articularis ^[1]
• Bimanuelle Palpation von Unterkieferunterrand und Kieferköpfchen ^[6]
  • Druckschmerz im Bereich der Fraktur oder des Kiefergelenks (Abgrenzung von Kiefergelenksprellung)
  • Tastbare leere Gelenkpfanne bei Luxation des gelenktragenden Fragments nach medial
  • Stauchungsschmerz bei Kiefergelenksverletzung/-prellung
• Sensibilitätsprüfung des N. alveolaris inferior im Bereich von Kinn und Unterlippe

Intraorale Untersuchung und Befunde

• Inspektion
  • Mittellinienverschiebung des Unterkiefers zur Frakturseite (insb. bei Gelenkfortsatzfrakturen) ^[6]
  • Offener Biss durch veränderte Ramushöhe auf der frakturierten Seite ^[1][6]
    • Einseitige Gelenkfortsatzfraktur: Offener Biss im Seitenzahnbereich der Gegenseite durch Frühkontakte bei der frakturierten Seite
    • Beidseitige Gelenkfortsatzfraktur: Frontal offener Biss durch beidseitige Verkürzung der Ramushöhe mit Frühkontakten im Molarenbereich
• Zahnstatus: Fokus auf Zahnverletzungen, Vitalität und Lockerungsgrad der Zähne im Bruchspalt

Apparative Diagnostik ^[1][6]

• Konventionelles Röntgen in 2 Ebenen: Orthopantomogramm (OPG) und Clementschitsch-Aufnahme ^[11]
  • Alternativ bei Frakturen im Frontzahnbereich: Orthopantomogramm und Aufbissaufnahme des Unterkiefers
• CT des Gesichtsschädels, ggf. mit 3D-Rekonstruktion
  • Indikationen
    • Starker klinischer V.a. Frakturen, die im Röntgenbild nicht sichtbar sind
    • Präoperativ zur genaueren Beurteilung des Frakturverlaufs, des Dislokationsgrades und des Knochens
• Digitale Volumentomografie (DVT) ^[12]
  • Darstellung knöcherner Strukturen ähnlich wie in der CT mit 5–8-mal weniger Strahlenbelastung
  • Schlechte Weichteilauflösung
• Ggf. MRT ^[1][6]
  • Indikation: Verdacht auf Verletzungen des Diskus oder der Weichteile

Die Entscheidung über ein konservatives oder operatives Vorgehen richtet sich maßgeblich nach mehreren Faktoren: ^[6][7]

• Frakturtyp (Lokalisation und Verlauf der Fraktur): Siehe Unterkieferfraktur - Klassifikation
• Grad der Dislokation bzw. Luxation
• Begleitverletzungen, bspw. Mittelgesichtsfrakturen
• Zahnstatus bzw. Zustand des Gebisses
• Alter, Allgemeinzustand, Vorerkrankungen und Patientenwunsch

Konservative Therapie ^[13]

• Indikationen ^[1]
  • Keine oder nur geringgradige Dislokation
  • Stabile Verzahnung/Okklusion
  • Hohe Therapieadhärenz
  • Allgemeine Kontraindikationen für eine Operation
  • Frakturen des Processus coronoideus: Meist keine spezifische Therapie notwendig ^[1]
• Verfahren: Einsatz je nach Art der Fraktur ^[6][13][14]
  • Intermaxilläre Fixation (IMF) bzw. mandibulo-maxilläre Fixation (MMF)
    • Aufklärung über
      • Entfernung der IMF im Notfall, Aushändigen einer (Draht‑)Schere
      • Nachteile: Reduzierter Komfort, wöchentliche Kontrollen, erschwerte Mundhygiene und Nahrungsaufnahme, möglicher Gewichtsverlust, Beeinträchtigung in Beruf und Alltag
      • Alternative Verfahren
    • Dauer
      • Korpus- und Ramusfrakturen: 4–6 Wochen, ggf. inital manuell geschlossene Reposition der Fraktur ^[1][6]
      • Gelenkfortsatzfrakturen: Je nach Therapieregime keine IMF (insb. bei Gelenkkopffrakturen innerhalb der Gelenkkapsel ^[6]) oder nur für 1–6 Wochen
    • Fixierung mittels
      • IMF-Schrauben ^[15] oder
      • Fortlaufenden Schienenverbänden, bspw. Schuchardt-Schiene ^[6]
  • Flüssige oder weiche Kost (kein Kauen!)
  • Funktionelle Behandlung über 3–6 Monate, bspw. mit intermaxillärer Gummiführung an Schienen ^[7]
  • Kieferorthopädische Funktionstherapie, bspw. mit Aktivator ^[7][16][17]
  • Regelmäßige Verlaufskontrollen (klinisch und radiologisch)

Unabhängig vom gewählten Verfahren sollten regelmäßige klinische und radiologische Verlaufskontrollen stattfinden!

Operative Therapie ^[6][13][16]

• Indikationen: Therapie der Wahl bei Korpus- und Ramusfrakturen, ggf. bei Gelenkfortsatzfrakturen
  • Offene Frakturen
  • Starke Dislokation
  • Mehrfragment- und Trümmerfrakturen
• Ziel: Sofortige Wiederherstellung physiologischer Bewegungen und Vermeidung einer länger dauernden IMF
• Grundlagen der Osteosynthese im Unterkieferbereich
  • Biomechanik: Stark vereinfachte Einteilung des Unterkiefers in Zug- und Druckzonen möglich ^[13]
    • Zugzone: Oberer Bereich des Unterkieferkorpus und Kieferwinkels
    • Druckzone: Unterer Bereich des Unterkieferkorpus und Kieferwinkels
  • Zugang: Intraoral oder extraoral
  • Intraoperative Reposition: Manuell oder mittels temporärer IMF ^[1]
  • Load-sharing Osteosynthese durch Miniplatten ^[13]
    • Definition: Allgemeine Bezeichnung für Platten in der MKG mit einer max. Dicke von 1,3 mm
    • Anwendung: Weniger komplexe Frakturen mit monokortikalen Schrauben
      • Korpus: I.d.R. je 1 Platte in Zug- und Druckzone
      • Kieferwinkel: Häufig 1 Platte im Bereich der Linea obliqua externa ausreichend ^[1]
      • Kollum: Idealerweise 2 Platten, die nach oben hin V-förmig zueinander verlaufen ^[6]
  • Load-bearing Osteosynthese durch Reko-Platten bzw. Rekonstruktionsplatten ^[18][19][19]
    • Definition: Stabilere Platten mit vergleichsweise größerer Dimension, in der MKG meist mit 2,5 mm Dicke
    • Anwendung: Bspw. bei Defekt- oder Trümmerfrakturen, Pseudarthrose oder beim unbezahnten, atrophen Kiefer ^[1][16]
      • Implantation basal am Unterkiefer (unterhalb der Zahnwurzeln) bis hin zum dorsalen Rand des Ramus mandibulae
      • Mind. 3 bikortikale Schrauben pro Frakturseite
  • Schraubenosteosynthese: Bspw. bei Unterkiefersymphysenfraktur oder bei Frakturen des Gelenkkopfes
• Neuromonitoring des N. facialis ^[1][13][16]
  • Indikation: Gelenkfortsatzfrakturen, v.a. bei extraoralem Zugang im Bereich des Hauptstammes des N. facialis
  • Vorgehen: Keine Anwendung von Muskelrelaxanzien mind. bis zur Darstellung der Fraktur
• Intraoperativ zu schonende Strukturen: Je nach Frakturlokalisation bzw. Operationsgebiet
  • Korpusfrakturen: Insb. N. alveolaris inferior, N. mentalis und Ramus marginalis des N. facialis ^[1]
  • Gefährdete Strukturen in der Incisura mandibulae: Vasa masseterica und Ramus massetericus des N. mandibularis ^[1]
  • Gelenkfortsatzfrakturen (insb. bei extraoralem Zugang): N. facialis ^[1]

Vor Wundverschluss immer Okklusionskontrolle, damit die Plattenlage bei unzureichender Okklusion korrigiert werden kann!

Je weniger Knochen vorhanden ist, desto größer sollte die Dimension der Osteosyntheseplatte sein! ^[1]

Zähne im Bruchspalt ^[1][6][13]

• Indikation zur Extraktion: Zur Vermeidung einer vom Zahn ausgehenden Infektion der Wunde oder des Knochens bei
  • Behinderung der Reposition
  • Beschädigten oder entzündeten Zähnen
  • Teilretinierten Weisheitszähnen ^[1]
  • Zahnfraktur
• Indikationen zum Belassen der Zähne
  • Symptomlose, wurzelkanalgefüllte Zähne
  • Symptomlose, vollständig retinierte Zähne
• Nachsorge: Regelmäßige Kontrolle von im Bruchspalt belassenen Zähnen auf häufige Komplikationen, bspw.
  • Posttraumatische Parodontopahien
  • Resorptionen an der Zahnwurzel
  • Verlust der Vitalität

Durchgebrochene Zähne im Bruchspalt gelten aufgrund der bakteriellen Kontamination über das Parodont immer als offene Fraktur und sollten bis zum Heilen der Eintrittspforte (mind. 3 Tage) antibiotisch behandelt werden! ^[1]

Fraktur im zahnlosen atrophen Unterkiefer ^[1][6]

• Ätiologie: Meist Stürze
• Lokalisation: Meist im Bereich des Corpus mandibulae
• Symptome/Klinik: Ausgeprägter Druckschmerz, Schwellung, eingeschränkte Mundöffnung , Mundbodenhämatom
• Diagnostik: Analog zur Unterkieferfraktur - Diagnostik
  • Konventionelles Röntgen: Orthopantomogramm und Clementschitsch-Aufnahme
  • Bei spezieller Fragestellung: Ggf. zusätzlich CT
• Therapie
  • Konservativ
    • Nicht-dislozierte Frakturen: Flüssige Kost für 1–2 Wochen mit anschließendem Kostaufbau
    • Wenig dislozierte Frakturen
      • Geschlossene Reposition
      • Ggf. Reparatur und/oder Modifikation der Prothese
      • Zirkummandibuläres Einbinden der Prothese mit Drahtligaturen
      • Intermaxilläre Fixation (IMF) für 6 Wochen
  • Operativ: Dislozierte Frakturen
    • Intra- oder extraoraler Zugang
    • Rekonstruktionsplatten, ggf. mit Knochenaufbau
    • Ggf. primäre Knochentransplantation erwägen

• Allgemeine Komplikationen ^[1]
  • Infektionen durch Zähne im Bruchspalt
  • Posttraumatische Ankylose des Kiefergelenks, erhöhtes Risiko insb. bei ^[1]
    • Zerrissener Gelenkkapsel
    • Kontakt der Bruchfläche mit der Jochbogenwurzel
    • Fehlender Diskusinterposition
    • Lateral perforiertem Bandapparat und Ausfall des M. pterygoideus lateralis
  • Ausheilung in Fehlstellung mit persistierender Okklusionsstörung
  • Persistierende Gelenkbeschwerden ^[1]
  • Pseudarthrose
• Perioperative Komplikationen ^[1]
  • Intraoperative Schädigung des N. facialis (insb. bei extraoralem Zugang im Bereich der Speicheldrüse)
  • Ästhetische Beeinträchtigung durch Narbe (nicht bei intraoralem Zugang)
  • Allgemeine postoperative Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• S02.-: Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen
  • S02.6: Unterkieferfraktur
    • Mandibula
    • Unterkiefer(-Knochen)
      • S02.60: Teil nicht näher bezeichnet
      • S02.61: Processus condylaris
      • S02.62: Subkondylär
      • S02.63: Processus coronoideus
      • S02.64: Ramus mandibulae, nicht näher bezeichnet
      • S02.65: Angulus mandibulae
      • S02.66: Symphysis mandibulae
      • S02.67: Pars alveolaris
      • S02.68: Corpus mandibulae, sonstige und nicht näher bezeichnete Teile
      • S02.69: Mehrere Teile
  • S02.7: Multiple Frakturen der Schädel- und Gesichtsschädelknochen
  • S02.8: Frakturen sonstiger Schädel- und Gesichtsschädelknochen
    • Alveolarfortsatz
    • Gaumen
    • Orbita o.n.A.
  • S02.9: Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen, Teil nicht näher bezeichnet
    • Gesicht o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.