Primärer Hyperaldosteronismus

Der primäre Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) wird meist durch eine idiopathische Hyperplasie oder ein Aldosteron-produzierendes Adenom der Nebennierenrinde verursacht. Durch die Aldosteron-bedingte gesteigerte Natrium- und Wasserretention kommt es bei betroffenen Patienten zu einer schwer medikamentös einstellbaren arteriellen Hypertonie; der primäre Hyperaldosteronismus ist die häufigste Ursache für eine therapierefraktäre sekundäre Hypertonie. Hypokaliämien treten bei einem Teil der Fälle auf. Die Therapie bei idiopathischer Nebennierenrindenhyperplasie erfolgt medikamentös mit Aldosteronantagonisten; Aldosteron-bildende Adenome werden operativ entfernt.

• Zählt zu den häufigsten Ursachen einer sekundären Hypertonie ^[1][2]
• Geschlecht: ♀ > ♂ (2:1)
• In jeder Altersgruppe möglich ^[3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Idiopathische, meist bilaterale Hyperplasie der Nebennierenrinde (⅔ der Fälle, sog. idiopathischer Hyperaldosteronismus) ^{[4][5] [6]}
• Aldosteronproduzierendes Nebennierenrindenadenom (⅓ der Fälle) ^{[4][5] [6]}
• Selten familiärer Hyperaldosteronismus
• Nebennierenrindenkarzinome mit Aldosteronproduktion sind äußerst selten

• Normokaliämisch: Insb. bei einer Hyperplasie der Nebennierenrinde ^[7]
• Hypokaliämisch: Insb. beim Aldosteron-produzierenden Nebennierenrindenadenom (Auftreten einer Hypokaliämie in rund der Hälfte der Fälle mit Adenom) ^[7]

Physiologie

• Aldosteronwirkung: Einbau verschiedener Kanäle und Transporter in die Nierentubuli
• Folgen
  • Resorption: Natrium und Wasser
  • Ausscheidung: Kalium
• Physiologische Stimulation: Über Angiotensin II im Rahmen einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und über eine erhöhte Kaliumkonzentration
  • Siehe auch: Renin-Angiotensin-Aldosteron-System

Pathomechanismus

• Exzessive Aldosteronausschüttung → Natrium- und Wasserretention → arterielle Hypertonie mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko(!) ^[5][7]
  • Ggf. mangelnde Kaliumretention → Hypokaliämie
  • Negative Rückkopplung innerhalb des RAAS → Unterdrückung der Reninausschüttung
• Kennzeichen der Aldosteronausschüttung beim primären Hyperaldosteronismus ^[7]
  • Inadäquate Höhe im Bezug zum Natriumspiegel
  • Autonomie von den üblichen Regulatoren
  • Nicht-Supprimierbarkeit durch Volumen- und Natriumbelastung

• Medikamentös schwer einstellbare arterielle Hypertonie
• Bei Vorhandensein einer Hypokaliämie : Adynamie, Muskelschwäche, Obstipation, milder Diabetes insipidus mit Polyurie und Polydipsie
• Metabolische Alkalose
  • Führt u.a. zu Missempfindungen der Haut

Die vollständige Manifestation der klassischen Trias aus Hypertonie, Hypokaliämie und Alkalose ist nur selten anzutreffen!

Indikationen zum Screening auf einen primären Hyperaldosteronismus ^[5][7]

• Allgemeine Hinweise auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonie, z.B. therapieresistente Hypertonie (>140/90 mmHg) bei Einsatz von mind. 3 Antihypertensiva
• Erhöhtes Risiko eines ursächlichen primären Hyperaldosteronismus: Vorliegen einer arteriellen Hypertonie in Kombination mit
  • Spontaner Hypokaliämie
  • Inzidentalome der Nebennierenrinde
  • Primärem Hyperaldosteronismus bei Verwandten 1. Grades
  • Auftreten von arterieller Hypertonie oder Schlaganfällen in der Verwandtschaft vor dem 40. Lebensjahr

Screening auf einen primären Hyperaldosteronismus

• Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten ^[5]
  • Durchführung
    • Ambulante morgendliche Blutentnahme beim sitzenden Patienten und Bestimmung der Aldosteron- und Reninkonzentration
    • Vorheriges Pausieren von Medikamenten mit Einfluss auf das RAAS sowie des Konsums von Lakritze für 4 Wochen
  • Interpretation: Eine Erhöhung des Aldosteron-Renin-Quotienten (z.B. auf >19 bei Angaben der Hormonkonzentrationen in pg/mL) deutet auf einen primären Hyperaldosteronismus hin → Durchführung eines Bestätigungstests für einen primären Hyperaldosteronismus
• Unterstützende Laborbefunde
  • Blut
    • Aldosteronkonzentration↑
    • Reninkonzentration und -aktivität↓
    • Hypokaliämie
    • Metabolische Alkalose
  • Urin: Aldosteronkonzentration↑ und Aldosteronmetabolite↑ im 24-h-Urin

Vor der Diagnostik müssen rechtzeitig alle Medikamente abgesetzt werden, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Blocker und Aliskiren) beeinflussen, da diese das Ergebnis stark verfälschen könnten!

Bestätigungstests für einen primären Hyperaldosteronismus

• Funktion: Messung der Supprimierbarkeit von Aldosteron
  • Kochsalzbelastungstest
    • Durchführung
      • Infusion von 2 L isotoner Kochsalzlösung über 4 h (Volumen- und Natriumbelastung)
      • Messung der Aldosteronkonzentrationen zu Beginn und Ende der Infusion
    • Interpretation
      • Physiologischerweise führt die Volumen- und Natriumbelastung zu einer Suppression des RAAS und damit der Aldosteronsekretion
      • Eine fehlende Suppression der Aldosteronsekretion (Aldosteronkonzentration >50 ng/L) spricht für einen Hyperaldosteronismus
    • Relative Kontraindikationen: Erkrankungen mit Volumenbelastung des Kreislaufs (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz), Herzrhythmusstörungen, arterielle Hypertonie
  • Fludrocortisonhemmtest
    • Durchführung
      • Exogene Gabe von Mineralocorticoiden (0,1 mg Fludrocortison alle 6 h über 4 Tage) im Rahmen eines stationären Aufenthalts
      • Gleichzeitige Substitution von NaCl und Kalium
      • Messung der Konzentrationen von Renin und Aldosteron am Vormittag des 4. Tages in sitzender Position
    • Interpretation
      • Durch die negative Rückkopplung kommt es physiologischerweise bei exogener Mineralocorticoidgabe zu einem signifikanten Aldosteronabfall
        • Aldosteronkonzentrationen <50 ng/L: Ausschluss eines primären Hyperaldosteronismus
      • Eine mangelnde Aldosteronsuppression (Aldosteronkonzentrationen >60 ng/L) bestätigt den V.a. das Vorliegen eines primären Hyperaldosteronismus
    • Diagnostische Bedeutung: Der Fludrocortisonhemmtest gilt zwar aufgrund seiner Spezifität als diagnostischer Goldstandard, wird aufgrund seines (Zeit)aufwands allerdings seltener als der Kochsalzbelastungstest durchgeführt

Verfahren zur Bestimmung der Ursache des primären Hyperaldosteronismus

• CT oder MRT des Abdomens: Darstellung von Raumforderungen, zum Ausschluss von adrenalen Karzinomen
  • Insb. bei Patienten >40 zeigen sich hier jedoch vermehrt hormonell inaktive adrenale Raumforderungen (geringe Spezifität), während sehr kleine Aldosteron-produzierende Adenome (<5 mm) in der Bildgebung oft nicht detektiert werden (geringe Sensitivität) ^[5]
    • Differenzialdiagnosen bei Inzidentalomen der Nebenniere (auszugsweise) ^[8]
      • Hormonell inaktive Adenome der Nebennierenrinde (häufigste)
      • Cortisol-bildende Adenome der Nebennierenrinde
      • Aldosteron-bildende Adenome der Nebennierenrinde
      • Phäochromozytome
      • Nebennierenrindenkarzinome
• Differenzialdiagnosen Adenom und idiopathische Hyperplasie der NNR
  • Orthostasetest
    • Das Adenom ist von der physiologischen Regulation entkoppelt und "autonom"
• Bei weiterhin unklarer Befundlage (Nicht-Übereinstimmung von hormoneller und bildgebender Diagnostik, Großteil der Fälle ^[5]):Katheterisierung der Nebennierenvenen und seitengetrennte Bestimmung der Aldosteronkonzentration
  • Durchführung
    • Zugangsweg ist üblicherweise über die V. femoralis
    • Messung der Aldosteronkonzentration in beiden Nebennierenvenen
    • Zur Kontrolle einer erfolgreichen Katheterisierung außerdem Messung der Cortisolkonzentration in beiden Nebennierenvenen sowie in einer peripheren Vene
  • Interpretation
    • Aldosterongradient zwischen beiden Nebennierenvenen: Hinweis auf Nebennierenadenome
    • Kein Aldosterongradient: Hinweis auf bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie

Bildgebende Verfahren sollen erst nach Sicherung einer hormonellen Erkrankung eingesetzt werden (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

• Pseudohyperaldosteronismus: Klinisches Bild eines Hyperaldosteronismus bei niedrigen(!) Aldosteron- und Reninspiegeln ^[9], z.B. durch
  • "Lakritzabusus": Ein übermäßiger Verzehr von Lakritzprodukten kann über eine Störung des Cortisolabbaus zu einer Hypertonie mit Hypokaliämie und Hypernatriämie führen
  • Genetische Mutation der 11β-Hydroxysteroiddehydrogenase
  • Liddle-Syndrom
• Sekundärer Hyperaldosteronismus: Stimulation der Aldosteronfreisetzung durch eine Reninerhöhung
  • Nierenarterienstenose
  • Chronische Niereninsuffizienz
  • Fortgeschrittene Herzinsuffizienz
  • Diuretika
  • Laxantienabusus
  • Fortgeschrittene Leberfunktionsstörung
• Inzidentalom ^[10]
  • 80%: endokrin-inaktiv und benigne: Kein Therapiebedarf (meist Adenome)
  • 20%: endokrin-aktiv und/oder maligne: Conn- oder Cushing-Adenom, Phäochromozytom, Nebennierenkarzinom, Nebennierenmetastasen

Jede zufällig entdeckte Raumforderung der Nebenniere (Inzidentalom) soll endokrinologisch abgeklärt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

Wurde im CT eine Raumforderung als gutartiges Inzidentalom der Nebenniere eingestuft (< 4 cm, < 10 Hounsfield-Einheiten), ist eine weitere Bildgebung nicht gerechtfertigt. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Idiopathischer Hyperaldosteronismus ^[7]

• Medikamentöse Therapie mit Aldosteronantagonisten
  • Spironolacton
    • Mittel der Wahl in den letzten Jahrzehnten
    • Vorteil: Effektive Senkung des Blutdrucks
    • Nachteil: Geringere Selektivität gegenüber anderen Steroidrezeptoren → Häufige endokrine Nebenwirkungen (Gynäkomastie bei 10% der Fälle bei männlichen Patienten, Zyklusstörungen bei weiblichen Patientinnen usw.)
  • Eplerenon (Off-Label Use!)
    • Neueres Medikament
    • Vorteil: Selektiver Rezeptorantagonist → Keine endokrinen Nebenwirkungen
    • Nachteile: Weniger effektive Senkung des Blutdrucks in Studien, teurer

Aldosteronproduzierendes Nebennierenrindenadenom (bzw. unilaterale Nebennierenrindenhyperplasie) ^[7]

• Unilaterale Adrenalektomie→ Senkung des Blutdrucks (Zielwerte < 140/90 mmHg) in ca. 50% der Fälle
  • Empfohlener Zugangsweg: Laparoskopie
  • Präoperative Einstellung des Blutdrucks und (falls vorhanden) der Hypokaliämie (siehe auch: Hypokaliämie - Therapie)
    • Ggf. Verlegung der Operation zugunsten einer vorherigen Therapie mit Aldosteronantagonisten
  • Vorteil gegenüber einer rein medikamentösen Therapie: Geringere postoperative Notwendigkeit antihypertensiver Medikamente, ersparte Nebenwirkungen der Aldosteronantagonisten
• Bei Ablehnung oder Inoperabilität: Medikamentöse Therapie mit Aldosteronantagonisten

• Studientelegramm 162-2021-1/3: Salzig oder nicht salzig, das ist hier die Frage

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Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)

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• E26.-: Hyperaldosteronismus
  • E26.0: Primärer Hyperaldosteronismus
    • Conn-Syndrom
    • Primärer Aldosteronismus durch Nebennierenrindenhyperplasie (beidseitig)
  • E26.1: Sekundärer Hyperaldosteronismus
  • E26.8: Sonstiger Hyperaldosteronismus
    • Bartter-Syndrom
  • E26.9: Hyperaldosteronismus, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.