Blutkulturen

Mithilfe von Blutkulturen können im Blut vorhandene Erreger genau identifiziert und einer spezifischen Resistenztestung unterzogen werden. Dies erlaubt eine effektivere, individualisierte antibiotische Therapie, durch die die Letalität gesenkt, die Prognose verbessert und die Liegedauer verkürzt wird. Zudem kann durch den Einsatz spezifischerer Antibiotika mit schmalerem Wirkspektrum (anstelle einer empirischen Gabe von Breitspektrumantibiotika) eine antimikrobielle Übertherapie vermieden und so der zunehmenden Resistenzentwicklung entgegengewirkt werden.

Studien haben gezeigt, dass ein erfolgreicher Keimnachweis im klinischen Alltag sehr viel seltener als unter kontrollierten Studienbedingungen gelingt, was auf Fehler in der Durchführung einer Blutkulturentnahme zurückgeführt wird. Hieraus erklärt sich die Bedeutung einer korrekten Technik bei der Blutkulturentnahme.

Definitionen

Blutkultur

• Mikrobiologische Untersuchung von Blutproben zum Nachweis von Mikroorganismen im Blut
  • Standardbebrütungszeit: 5 d
  • Verlängerte Bebrütungszeit: Bis zu 14 d (entsprechende Anforderung an die Mikrobiologie notwendig)

Positive Blutkultur ^[2]

• Blutkultur mit Nachweis von Mikroorganismen
  • Bakteriämie: Bakteriennachweis im Blut
  • Fungämie: Pilznachweis im Blut (häufigste Form: Kandidämie) ^[3]
  • Blutstrominfektion: Klinische/laborchemische Infektionszeichen + Erregernachweis im Blut
  • Kontamination: Verunreinigte Blutkultur (falsch-positiver Befund)

Negative Blutkultur

• Blutkultur ohne Nachweis von Mikroorganismen
  • Korrekter Befund
  • Falsch-negativer Befund (i.d.R. durch fehlerhafte Abnahme/Bearbeitung)

Ziele ^[4]

• Blutstrominfektion oder Bakteriämie/Fungämie nachweisen oder ausschließen
• Krankheitserreger identifizieren
  • Resistenztestung
  • Gezielte antiinfektive Therapie ermöglichen (insb. gezielte antibiotische Therapie)

Therapiepflichtige Erreger ^[5]

• Mikroorganismen, bei deren Nachweis i.d.R. eine Blutstrominfektion oder Sepsis besteht
• Beispiele (häufig nachgewiesene Erreger)
  • Staph. aureus
  • Strep. pneumoniae, Strep. pyogenes und Strep. agalactiae
  • Neisseria meningitidis und Neisseria gonorrhoeae
  • Listeria monocytogenes
  • Haemophilus influenzae
  • E. coli
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Campylobacter spp.
  • Pilze, insb. Candida albicans und Cryptococcus neoformans
• Für die Bewertung eines Erregernachweises siehe: Interpretation von Blutkulturen

Interpretationsbedürftige Erreger ^[2][5]

• Mikroorganismen, deren Nachweis eine Abwägung zwischen Infektion und Kontamination erfordert
• Beispiele (häufig nachgewiesene Erreger)
  • Koagulasenegative Staphylokokken
  • Cutibakterien (insb. Cutibacterium acnes)
  • Corynebakterien
  • Bacillusbakterien
  • Viridans-Streptokokken
• Für die Bewertung eines Erregernachweises siehe: Interpretation von Blutkulturen

• Sepsis
• Infektionen bei Risikofaktoren für septischen Verlauf, insb.
  • Immunsuppression
  • Neugeborene
  • Intensivmedizinische Behandlung
  • Multimorbidität
• Infektionen mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit einer Blutstrominfektion ^[1]
  • Infektiöse Endokarditis
  • Meningitis
  • Spinaler epiduraler Abszess und Spondylodiszitis
  • Osteomyelitis und septische Arthritis
  • Epiglottitis
  • Systemische Pilzinfektionen, bspw. Kandidämien ^[3]
• Fremdmaterialassoziierte Infektionen: Bspw.
  • Gefäßkatheter
  • Vaskuläre oder orthopädische Endoprothesen
  • Ventrikuloatriale Shunts
  • Kardiale Device-Therapie
• Wiederholte Diagnostik: Insb. bei
  • Unwirksamer (kalkulierter) Antibiotikatherapie
  • Fieber unklaren Ursprungs und undulierendem Fieber
• Verlaufskontrolle von Blutstrominfektionen: 48–72 h nach initialen Blutkulturen/Therapiebeginn ^[7]
  • Infektiöse Endokarditis
  • Blutstrominfektion mit S. aureus (MSSA und MRSA)
  • Systemische Pilzinfektion, bspw. Kandidämie
  • Fremdmaterialinfektion
  • Nicht-sanierter Primärherd

Verzichtskriterien

• Infektionen mit niedriger Vortestwahrscheinlichkeit einer Blutstrominfektion
• Primärfokus geeignet für alternativen Erregernachweis mit höherer Sensitivität
• Fehlende therapeutische Konsequenz

Bevor auf Blutkulturen verzichtet werden kann, muss die betroffene Person zunächst klinisch evaluiert werden!

Bei V.a. Sepsis, Infektionen mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit einer Blutstrominfektion und/oder Risikofaktoren für einen septischen Verlauf sollte nicht auf Blutkulturen verzichtet werden!

• Stauschlauch
• Desinfektionsmittel
• Keimarme Tupfer
• Einmalhandschuhe, ggf. sterile Handschuhe
• Mind. 2 Blutkultursets
• Punktionsnadeln
• Abwurf
• Pflaster

Entnahmezeitpunkt

• Vor Beginn einer antiinfektiven Therapie
  • Bei unwirksamer antiinfektiver Therapie: Vor Therapieumstellung
• Serielle Entnahmezeitpunkte: I.d.R. nicht notwendig
  • Ausnahme: Infektiöse Endokarditis ^[7]
• Fieberanstieg abwarten: Nicht sinnvoll

Blutkulturen sollten immer vor Beginn einer antiinfektiven Therapie abgenommen werden, die Behandlung aber (insb. bei Sepsis) nicht wesentlich verzögern!

Praktisches Vorgehen

1. Blutkulturflaschen beschriften oder etikettieren
   • Mind. 2 Blutkultursets (also 4 Blutkulturflaschen) ^[8]
2. Blutentnahme vorbereiten: Streng aseptisch!
   • Hygienische Händedesinfektion
   • Einmalhandschuhe benutzen
   • Einstichmembran der Blutkulturflaschen desinfizieren und trocknen lassen
   • Punktionsstelle desinfizieren (Einwirkzeiten des verwendeten Hautdesinfektionsmittels beachten)
   • Erneute Palpation der Vene nur mit sterilen Handschuhen (falls notwendig)
3. Blut abnehmen und Blutkultursets beimpfen
   • Blutentnahme aus einer Punktionsstelle (Single-Site-Sampling) ^[9]
     • Bevorzugt aus peripherer Vene, bspw. V. cubitalis
     • Keine Venenpunktion durch veränderte Haut (insb. Entzündung, Ekzem)
   • Zunächst 1–2 mL abnehmen und verwerfen ^[8]
   • Blutvolumen von 10–15 mL pro Blutkulturflasche abnehmen
     • Bei Kindern: Gewichtsadaptiertes Blutvolumen ^[2]
   • Blutkulturflaschen in beliebiger Reihenfolge beimpfen
     • Luftinjektion in die anaerobe Blutkulturflasche unbedingt vermeiden! ^[1]
4. Anforderungsschein ausfüllen und Proben schnellstmöglich ins Labor transportieren
   • Patientendaten abgleichen (insb. Name, Vorname und Geburtsdatum)
   • Datum, Uhrzeit, Entnahmeort
   • Relevante anamnestische Angaben eintragen
   • Zusätzliche Hinweise
   • Lagerung und Transport bei Raumtemperatur

Eine aseptische Blutentnahme ist essenziell – bei unzureichender Desinfektion besteht die Gefahr einer Kontamination der Blutkultur!

Blutkulturen aus Gefäßkathetern

• Periphere Venenverweilkatheter: Möglich (nur bei Katheteranlage und unter aseptischen Bedingungen)
• Zentralvenöse Katheter: Nicht empfohlen (hohes Kontaminationsrisiko)
  • Ausnahme: Blutkulturen bei gefäßkatheterassoziierten Infektionen
• Arterielle Katheter: Möglich (unter aseptischen Bedingungen)

Positive Blutkultur

• Unterscheidung von Blutstrominfektion und Kontamination notwendig

Negative Blutkultur

• Ausschluss von falsch-negativen Ergebnissen notwendig
• Hinweise auf ein falsch-negatives Ergebnis
  • Infektion mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit
  • Verdacht auf langsam wachsende Erreger
  • Blutentnahme unter laufender antiinfektiver Therapie
  • Zu geringes Blutvolumen abgenommen
  • Lagerungs- und/oder Transportfehler
• Weiteres Vorgehen
  • Falsch-negatives Ergebnis wahrscheinlich: Unverzüglich erneut Blutkulturen abnehmen
  • Plausibles negatives Ergebnis wahrscheinlich: Begonnene antiinfektive Therapie ggf. beenden

Bei Unsicherheiten oder im Zweifelsfall sollte immer Rücksprache mit dem Antibiotic-Stewardship-Team (oder der Infektiologie bzw. Mikrobiologie) gehalten werden!

• Definition: Blutstrominfektion bei vorhandenem Gefäßkatheter ohne Hinweis auf einen anderen Infektfokus
  • Inkl. Kathetern, die ≤48 h vor Blutentnahme entfernt wurden
• Diagnostik
  • „Gepaarte“ Blutkultursets abnehmen: Jeweils ein Blutkulturset aus dem verdächtigten Katheter und einer peripheren Vene
    • Die ersten 5 mL Blut nicht verwerfen
    • Ggf. Blutkulturen aus verschiedenen Schenkeln des Kathetersystems abnehmen
  • Differential Time to Positivity (DTP) anfordern: Zeitdifferenz zwischen einem Erregernachweis in verschiedenen Blutkultursets
    • Nachweis des gleichen Krankheitserregers in Katheter-Blutkulturen >2 h früher als in peripher-venösen Blutkulturen: Katheterassoziierte Infektion wahrscheinlich (positive DTP)
    • Keine oder nur geringere zeitliche Differenz: Katheterassoziierte Infektion nicht ausgeschlossen, aber deutlich unwahrscheinlicher
  • Mikrobiologische Untersuchung der Gefäßkatheterspitze
    • Klinische Relevanz abhängig von der Keimzahl nachgewiesener Erreger
• Nachweis von gefäßkatheterassoziierten Infektionen
  • Gefäßkatheter als Infektfokus gesichert: Nachweis des jeweils gleichen Erregers (ggf. mit demselben Resistenzmuster)
    • Peripher-venös und an der Katheterspitze
    • In Blutkultur und Wundabstrich der Eintrittsstelle (bei lokaler Infektion)
  • Gefäßkatheter als Infektfokus wahrscheinlich
    • DTP zwischen Gefäßkatheter und peripherer Vene >2 h
    • DTP zwischen verschiedenen Schenkeln des Gefäßkatheters <2 h
• Weiteres Vorgehen
  • Bei nachgewiesener Infektion: Gefäßkatheter unverzüglich entfernen (falls noch nicht geschehen)
  • Gezielte antibiotische Therapie einleiten bzw. bisherige (kalkulierte) Therapie anpassen
    • Bei katheterassoziierter Sepsis: Initialtherapie bei katheterassoziierter Sepsis
  • Verlaufskontrolle: 48–72 h nach Therapiebeginn/-umstellung erneut Blutkulturen abnehmen ^[6]

Um eine sichere diagnostische Aussage bzgl. der DTP zu ermöglichen, müssen die eingesendeten Blutkulturpaare eindeutig mit Ort und Zeit der Entnahme gekennzeichnet sein! Bei positiver DTP sind alle intravasalen Katheter zu entfernen!

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