• Klinik
  • Arzt

Primärer Hyperaldosteronismus

Abstract

Der primäre Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) wird meist durch eine idiopathische Hyperplasie oder ein Aldosteron-produzierendes Adenom der Nebennierenrinde verursacht. Durch die Aldosteron-bedingte gesteigerte Natrium- und Wasserretention kommt es bei betroffenen Patienten zu einer schwer medikamentös einstellbaren arteriellen Hypertonie; der primäre Hyperaldosteronismus ist die häufigste Ursache für eine therapierefraktäre sekundäre Hypertonie. Hypokaliämien treten bei einem Teil der Fälle auf. Die Therapie bei idiopathischer Nebennierenrindenhyperplasie erfolgt medikamentös mit Aldosteronantagonisten; Aldosteron-bildende Adenome werden operativ entfernt.

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Idiopathische, meist bilaterale Hyperplasie der Nebennierenrinde (⅔ der Fälle, sog. idiopathischer Hyperaldosteronismus) [3][4]
  • Aldosteronproduzierendes Nebennierenrindenadenom (⅓ der Fälle) [3][4]
  • Selten familiärer Hyperaldosteronismus
  • Nebennierenrindenkarzinome mit Aldosteronproduktion sind äußerst selten

Klassifikation

Pathophysiologie

Physiologie

Pathomechanismus

  • Exzessive Aldosteronausschüttung → Natrium- und Wasserretention → arterielle Hypertonie mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko(!) [5][4]
  • Kennzeichen der Aldosteronausschüttung beim primären Hyperaldosteronismus [5]
    • Inadäquate Höhe im Bezug zum Natriumspiegel
    • Autonomie von den üblichen Regulatoren
    • Nicht-Supprimierbarkeit durch Volumen- und Natriumbelastung

Symptome/Klinik

Die vollständige Manifestation der klassischen Trias aus Hypertonie, Hypokaliämie und Alkalose ist nur selten anzutreffen!

Diagnostik

Indikationen zum Screening auf einen primären Hyperaldosteronismus [5][4]

Screening auf einen primären Hyperaldosteronismus

Vor der Diagnostik müssen rechtzeitig alle Medikamente abgesetzt werden, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (Diuretika, Beta-Blocker, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Blocker und Aliskiren) beeinflussen, da diese das Ergebnis stark verfälschen könnten!

Bestätigungstests für einen primären Hyperaldosteronismus

  • Funktion: Messung der Supprimierbarkeit von Aldosteron
    • Kochsalzbelastungstest
      • Durchführung
        • Infusion von 2 L isotoner Kochsalzlösung über 4 h (Volumen- und Natriumbelastung)
        • Messung der Aldosteronkonzentrationen zu Beginn und Ende der Infusion
      • Interpretation
        • Physiologischerweise führt die Volumen- und Natriumbelastung zu einer Suppression des RAAS und damit der Aldosteronsekretion
        • Eine fehlende Suppression der Aldosteronsekretion (Aldosteronkonzentration >50 ng/L) spricht für einen Hyperaldosteronismus
      • Relative Kontraindikationen: Erkrankungen mit Volumenbelastung des Kreislaufs (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz), Herzrhythmusstörungen, arterielle Hypertonie
    • Fludrocortisonhemmtest
      • Durchführung
        • Exogene Gabe von Mineralocorticoiden (0,1 mg Fludrocortison alle 6 h über 4 Tage) im Rahmen eines stationären Aufenthalts
        • Gleichzeitige Substitution von NaCl und Kalium
        • Messung des Konzentrationen von Renin und Aldosteron am Vormittag des 4. Tages in sitzender Position
      • Interpretation
        • Durch die negative Rückkopplung kommt es physiologischerweise bei exogener Mineralocorticoidgabe zu einem signifikanten Aldosteronabfall
          • Aldosteronkonzentrationen <50 ng/L: Ausschluss eines primären Hyperaldosteronismus
        • Eine mangelnde Aldosteronsuppression (Aldosteronkonzentrationen >60 ng/L) bestätigt den V.a. das Vorliegen eines primären Hyperaldosteronismus
      • Diagnostische Bedeutung: Der Fludrocortisonhemmtest gilt zwar aufgrund seiner Spezifität als diagnostischer Goldstandard, wird aufgrund seines (Zeit)aufwands allerdings seltener als der Kochsalzbelastungstest durchgeführt

Verfahren zur Bestimmung der Ursache des primären Hyperaldosteronismus

  • CT oder MRT des Abdomens: Darstellung von Raumforderungen, zum Ausschluss von adrenalen Karzinomen
  • Differentialdiagnosen Adenom und idiopathische Hyperplasie der NNR
    • Orthostasetest
      • Das Adenom ist von der physiologischen Regulation entkoppelt und "autonom"
  • Bei weiterhin unklarer Befundlage (Nicht-Übereinstimmung von hormoneller und bildgebender Diagnostik, Großteil der Fälle [4]):Katheterisierung der Nebennierenvenen und seitengetrennte Bestimmung der Aldosteronkonzentration
    • Durchführung
      • Zugangsweg ist üblicherweise über die V. femoralis
      • Messung der Aldosteronkonzentration in beiden Nebennierenvenen
      • Zur Kontrolle einer erfolgreichen Katheterisierung außerdem Messung der Cortisolkonzentration in beiden Nebennierenvenen sowie in einer peripheren Vene
    • Interpretation
      • Aldosterongradient zwischen beiden Nebennierenvenen: Hinweis auf Nebennierenadenome
      • Kein Aldosterongradient: Hinweis auf bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie


Bildgebende Verfahren sollen erst nach Sicherung einer hormonellen Erkrankung eingesetzt werden (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Idiopathischer Hyperaldosteronismus [5]

  • Medikamentöse Therapie mit Aldosteronantagonisten
    • Spironolacton
      • Mittel der Wahl in den letzten Jahrzehnten
      • Vorteil: Effektive Senkung des Blutdrucks
      • Nachteil: Geringere Selektivität gegenüber anderen Steroidrezeptoren → Häufige endokrine Nebenwirkungen (Gynäkomastie bei 10% der Fälle bei männlichen Patienten, Zyklusstörungen bei weiblichen Patientinnen usw.)
    • Eplerenon (Off-Label-Use!)
      • Neueres Medikament
      • Vorteil: Selektiver Rezeptorantagonist → Keine endokrinen Nebenwirkungen
      • Nachteile: Weniger effektive Senkung des Blutdrucks in Studien, teurer

Aldosteronproduzierendes Nebennierenrindenadenom (bzw. unilaterale Nebennierenrindenhyperplasie) [5]

  • Unilaterale Adrenalektomie→ Senkung des Blutdrucks (Zielwerte < 140/90 mmHg) in ca. 50% der Fälle
    • Empfohlener Zugangsweg: Laparoskopie
    • Präoperative Einstellung des Blutdrucks und (falls vorhanden) der Hypokaliämie
    • Vorteil gegenüber einer rein medikamentösen Therapie: Geringere postoperative Notwendigkeit antihypertensiver Medikamente, ersparte Nebenwirkungen der Aldosteronantagonisten
  • Bei Ablehnung oder Inoperabilität: Medikamentöse Therapie mit Aldosteronantagonisten

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.