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EPA - Anamnese erheben, körperliche Untersuchung durchführen und Ergebnisse strukturiert zusammenfassen

Abstract

Diese EPA (Entrustable Professional Activity) beschreibt eine ärztliche Kerntätigkeit in Umfang und Tiefe, wie sie Medizinstudierende unter dem genannten Supervisionsgrad am Ende des Praktischen Jahres durchführen können sollen. Sie gehört zu einem Set von insgesamt 12 ärztlichen Kerntätigkeiten für den Abschluss des Medizinstudiums und den Beginn der ärztlichen Weiterbildung.

Erläuterungen zum Konzept der EPAs und ihrer Bedeutung für die ärztliche Aus- und Weiterbildung finden sich im Kapitel EPA - Einführung zu Entrustable Professional Activities.

Die folgenden Inhalte zu den EPAs wurden in Zusammenarbeit mit M.Sc. Ylva Holzhausen und Prof. Dr. med. Harm Peters, MHPE, Dieter Scheffner Fachzentrum für Medizinische Hochschullehre und evidenzbasierte Ausbildungsforschung (https://dsfz.charite.de) der Charité – Universitätsmedizin Berlin erstellt. Die den EPAs für den ärztlichen Berufsbeginn zugrunde liegenden wissenschaftlichen Publikationen finden sich im Abschnitt „Quellen“.

Beschreibung der Tätigkeit

Der/die PJ-Studierende kann am Ende des PJs eigenständig bei erwachsenen Patienten mit typischer Präsentation und/oder häufigem Krankheits-/Beschwerdebild eine Anamnese erheben, eine körperliche Untersuchung durchführen und das Ergebnis strukturiert zusammenfassen.

Bestandteile dieser Tätigkeit

  1. Die aktive Suche nach typischen Beschwerden und Zeichen für in Betracht kommende Krankheits- und Beschwerdebilder
  2. Das Zusammenstellen von Vorbefunden und die Dokumentation zur Krankengeschichte, der bisherigen Medikation, ggf. Konsultation behandelnder Ärzte/Ärztinnen und Rücksprache mit Familienmitgliedern
  3. Die vollständige oder fokussierte Anamnese und Untersuchung entsprechend der Situationsanforderung
  4. Die Strukturierung der Zusammenfassung, z.B.
    • Im Sinne von Haupt- und Nebenbeschwerden
    • Relevante Differentialdiagnosen sowie Verdachts- und Vordiagnosen
    • Aktuelle und bisherige Anamnese
  5. Die Vorstellung und Abstimmung des Plans mit dem supervidierenden Arzt/der supervidierenden Ärztin und dementsprechende Patientenvorstellung
  6. Die Informationsweitergabe an das Betreuungsteam
  7. Die Dokumentation in der Patientenakte

Grad der Supervision und Eigenständigkeit

  • Zu erreichendes Ziel: Eigenständige Ausführung, wobei Wichtiges nachgeprüft wird
  • Engeres Supervisionslevel und geringer Grad an Eigenständigkeit bei
    • Instabilen bzw. vital bedrohten Patienten
    • Neugeborenen, Säuglingen, Kindern, Jugendlichen und Schwangeren
    • Fachspezifischen Krankheits- und Beschwerdebildern

Grundlagen

Die folgenden Kenntnisse, Fertigkeiten und Haltungen werden benötigt, um die beschriebene Tätigkeit durchführen zu können.

Kenntnisse

  • Aufbau und Funktion des menschlichen Körpers
  • Präsentation und Pathophysiologie typischer und häufiger Krankheits-/Beschwerdebilder
  • Prinzipien und Techniken der Arzt-Patienten-Kommunikation
  • Aufbau und Struktur einer Anamnese
    • Aktuelle Beschwerden
    • Vorgeschichte
    • Persönliche, vegetative, Familien-, Sozial- und Medikamentenanamnese
    • Unverträglichkeiten
  • Aufbau und Struktur einer körperlichen Untersuchung
    • Regionen: Kopf- und Halsregion, Thorax, Abdomen und Extremitäten
    • Techniken: Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation sowie neurologische, muskuloskelettale und dermatologische Basisuntersuchung
  • Hygiene und Infektionsprävention (siehe auch: MRSA)
  • Konzepte und Techniken der Differentialdiagnose, gestufte Differentialdiagnose bei häufigen Beschwerden und Befunden
  • Kommunikation mit Patienten/Angehörigen und im Behandlungsteam

Fertigkeiten

  • Beurteilung des Gesamteindrucks des Patienten/der Patientin
  • Patientenzentrierte Gesprächsführung
  • Gestaltung einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung
  • Erhebung einer strukturierten Anamnese
  • Durchführung einer strukturierten körperlichen Untersuchung
  • Erkennen typischer und häufiger Krankheitszeichen
  • Erkennen relevanter Normalbefunde in fachspezifischen Bereichen
  • Vorstellung bei dem supervidierenden Arzt/der supervidierenden Ärztin mit Synthese der Patientenbefunde, einschließlich Nennung unsicherer, zu prüfender Befunde
  • Differentialdiagnostische Abwägungen
  • Entwicklung einer Arbeitsdiagnose
  • Eintragung der Ergebnisse in die Patientenakte

Haltungen

  • Offene und respektvolle Kommunikation
  • Beachtung von Diversität (Geschlecht, Alter, Kultur)
  • Verwendung patientenverständlicher Sprache
  • Beachtung von Hygienevorschriften
  • Beachtung der Privatsphäre und Vertraulichkeit von Patienteninformationen

Weiterführende Informationen

Anamnese erheben

Körperliche Untersuchungen

Blickdiagnosen

Bildmaterial

Untersuchungsvideos

Differentialdiagnostisches Denken

Im klinischen Alltag treten einige Symptome und klinische Fragestellungen besonders häufig auf. Dabei ist es hilfreich, mögliche Ursachen systemisch kategorisieren zu können, damit das weitere Vorgehen oder therapeutische Schritte geplant werden können. In unserer Bibliothek finden sich in der Kategorie „Leitsymptome“ viele Übersichten bzgl. verschiedener Symptome und Erkrankungen. Zusätzlich haben wir an dieser Stelle einige besonders häufige Symptome und die entsprechenden weiterführenden Informationen hinterlegt.

Strukturierte Zusammenfassung mit Verdachtsdiagnose und Vorstellung bei supervidierendem Arzt/supervidierender Ärztin