• Klinik

Patientenvorstellung

Abstract

Das Vorstellen von Patienten ist fester Bestandteil der klinischen Tätigkeit eines Arztes. Sie findet in unterschiedlicher Ausführlichkeit Anwendung bei der Frühbesprechung, bei der Oberarzt-/Chefarztvisite oder auch bei der direkten Übergabe an Kollegen. Grundsätzlich gilt es, in kürzester Zeit die wichtigsten Informationen über einen Patienten möglichst übersichtlich und verständlich zu vermitteln.

Allgemeine Hinweise

  • Eine Patientenvorstellung will gut vorbereitet sein! Bevor man einen Patienten vorstellt, sollte man sich selbst einen Überblick über Anamnese, Befunde, Therapie und weiteres Vorgehen verschaffen und sich am besten ein paar Stichpunkte machen.
  • Nach Name, Alter und Geschlecht des Patienten sollte möglichst bald das „Hauptproblem“ des Patienten vorgestellt werden. Grundsätzlich muss darauf geachtet werden, sich nicht zu sehr in Details zu körperlichen Befunden zu verlieren.
  • Prinzipiell sollte die Vorstellung so kurz wie möglich und so ausführlich wie nötig sein.

Praktisches Vorgehen

Geschlecht, Name und Alter des Patienten

  • Diese wichtigen Informationen sollten immer am Anfang einer Patientenvorstellung stehen!

Grund für die Vorstellung/Anamnese

  • Wann und mit welchem Leitsymptom stellte sich der Patient in der Rettungsstelle vor?
  • Bei Einweisung durch einen niedergelassenen Arzt: Welcher Arzt hat den Patienten mit welcher Begründung eingewiesen?
  • Bei Einlieferung mit dem Rettungswagen/Notarzt: Wer hat was beim Notruf gemeldet? Wie wurde der Patient vorgefunden?
  • Weitere wichtige anamnestische Angaben insb. zur krankheitsspezifischen Vorgeschichte

Körperliche Untersuchung

Erste Verdachtsdiagnose und ggf. Differentialdiagnosen

  • Aus der Zusammenschau von Anamnese und körperlicher Untersuchung werden eine erste Verdachtsdiagnose und Differentialdiagnosen formuliert, aufgrund derer die weitere Diagnostik erfolgt ist.

Befunde weiterer Untersuchungen

  • Nun sollten alle weiterführenden diagnostischen Maßnahmen kurz zusammengefasst werden

Weitere Evaluation

  • Reevaluation der Verdachtsdiagnose
  • Ggf. Begründung für stationäre Aufnahme

Ggf. ergänzende Informationen aus der Vorgeschichte

  • Nachdem die Schilderung der Akutsituation abgeschlossen ist, können evtl. weitere relevante Vorbefunde/Erkrankungen genannt werden, die nicht im Zusammenhang mit dem akuten Krankheitsgeschehen stehen, aber für den stationären Aufenthalt relevant sein können

Kurze Verlaufsbeschreibung

  • Bisheriges therapeutisches Vorgehen und Ansprechen auf die Therapie
  • Aktueller Zustand des Patienten
  • Ggf. Komplikationen und im Verlauf neu aufgetretene Beschwerden

Weiteres Prozedere

  • Sind noch weitere diagnostische und therapeutische Schritte geplant oder bereits angemeldet? Stehen noch Befunde aus (z.B. spezielle Laboruntersuchungen, Histologie etc.)?
  • Ggf. voraussichtlichen Zeitpunkt für die Entlassung nennen
  • Ggf. auf ambulante Weiterbetreuung eingehen

Beispiel

Frau Muster ist eine 94-jährige Patientin, die sich gestern Abend mit Fieber, produktivem Husten und Dyspnoe sowie starker Abgeschlagenheit in der Rettungsstelle vorstellte. Eine pulmonale Vorerkrankung ist nicht bekannt. In der klinischen Untersuchung fanden sich rechtsseitig feuchte Rasselgeräusche, die Vitalparameter waren stabil, die Sauerstoffsättigung lag bei 92% und die Temperatur bei 38,9 °C. Daraus ergab sich der dringende Verdacht auf eine Pneumonie. Laborchemisch zeigten sich deutlich erhöhte Entzündungsparameter mit einem CRP von 86 mg/dL und Leukozyten von 16.000/μL. Blutkulturen wurden abgenommen. In der Röntgenaufnahme zeigte sich ein Infiltrat im rechten Oberlappen, so dass der initiale Verdacht bestätigt werden konnte. Aufgrund des schlechten Allgemeinzustandes wurde die Patientin stationär aufgenommen. An Vorerkrankungen hat die Patientin einen Typ-2-Diabetes sowie eine arterielle Hypertonie. Sie erhält jetzt Amoxicillin/Clavulansäure i.v., eine Flüssigkeitssubstitution, 1 L Sauerstoff über die Nasenbrille und Antipyretika. Eine Atemtherapie ist bereits angemeldet. Wenn sich die Beschwerden bessern und die Patientin fieberfrei ist, kann die Antibiotikatherapie in zwei Tagen oral weitergeführt werden.