Point-of-Care-Gerinnungsdiagnostik

Die Point-of-Care-Gerinnungsdiagnostik ermöglicht eine schnelle, bettseitige Beurteilung der Hämostase. Die Activated Clotting Time (ACT) dient dabei primär dem Monitoring hoher Heparindosen, etwa bei gefäßchirurgischen Eingriffen. Der Einsatz viskoelastischer Testverfahren ist hingegen breiter gefasst. Hauptindikationen für den Einsatz sind akute Massivblutungen in der Chirurgie, der Geburtshilfe oder beim Polytrauma. Während Standardverfahren wie Quick und aPTT lediglich den frühen Teil der Gerinnung in plättchenarmem Plasma erfassen, bilden viskoelastische Tests die Dynamik der Gerinnselbildung und Lyse im Vollblut ab. Dies erlaubt eine differenzierte Analyse der Interaktion zwischen Gerinnungsfaktoren, Fibrinogen und Thrombozyten sowie die Detektion einer Hyperfibrinolyse. Neben dem etablierten viskoelastischen Verfahren der Rotationsthrombelastometrie wird seit einigen Jahren auch die Sonorheometrie klinisch eingesetzt. Beide zeichnen sich durch eine schnelle grafische Darstellung der Gerinnungskomponenten aus, sodass spezifische Defizite schneller identifiziert und die Therapie (bspw. mit Faktorenkonzentraten, Tranexamsäure oder Thrombozytenkonzentraten) präziser gesteuert werden kann.

Standardgerinnungstests sind für die Diagnostik und Vorhersage akuter Gerinnungsstörungen bei dynamischen Blutungsereignissen nicht geeignet!

Zur Point-of-Care-Diagnostik von Thrombozytenfunktionsstörungen werden verschiedene Plättchenfunktionstests angeboten (bspw. Multiplate® oder VerifyNow^TM), für deren Stellenwert es jedoch noch keine ausreichende Evidenz gibt!

• Prinzip: Messung der Zeitspanne bis zum Eintritt einer klinisch nachweisbaren Gerinnselbildung ^[2]
• Material
  • Material zur Blutabnahme
  • Teströhrchen oder -kassette je nach Hersteller
• Vorteil: Schnelle Erfassung einer Heparinwirkung, bspw. während gefäßchirurgischer und herzchirurgischer Eingriffe
• Nachteil: Keine Erfassung weiterer Parameter
• Durchführung der ACT-Messung
  1. Blutabnahme (natives Vollblut)
  2. Vorgefertigten Testbehälter befüllen
  3. Messprozess unmittelbar starten
  4. Ablesen der Zeit
• Interpretation
  • Normwert geräte- und aktivatorabhängig
  • Therapeutischer Zielwert abhängig von klinischem Setting (Maßgabe des chirurgischen Teams beachten)
  • Mögliche Maßnahmen in Absprache mit der Chirurgie
    • Notwendigkeit einer Heparinantagonisierung mittels Protamin
    • Notwendigkeit einer zusätzlichen Heparingabe

Die Normwerte der ACT sind temperatur- und geräteabhängig!

Indikationen ^[1][5]

• Starke akute Blutungen bis hin zum hämorrhagischen Schock
• Komplexe Gerinnungsstörungen und Hyperfibrinolyse, bis hin zur DIC
• Anwendung insb. bei
  • Herzchirurgischen Eingriffen
  • Lebertransplantation
  • Polytrauma
  • Peripartaler Blutung ^[6]

Geläufige Verfahren

• Rotationsthrombelastometrie (bspw. ROTEM®, ClotPro®)
• Sonorheometrie (bspw. Quantra®)
• Thrombelastografie (TEG®)

Übersicht ^[1]

• Prinzip: Mechanische Analyse des Rotationswiderstandes in einer Blutprobe während der Gerinnung bzw. Lyse
• Material (bspw. ROTEM®, ClotPro®)
  • Citratröhrchen
  • Verschiedene Reagenzien
    • Zur manuellen Pipettierung
    • Alternativ: Multichannel-Panels mit automatischer Probenverteilung
• Vorteile
  • Lange klinisch etabliert
  • Differenzierte Diagnostik durch verschiedene Testansätze
  • Ergebnisse können fortlaufend abgelesen werden (Testung nach 60 min abgeschlossen)
• Nachteile
  • Risiko für Fehler bei Pipettierung der Reagenzien
  • Testauswahl und Interpretation relativ anspruchsvoll
  • Arzneimittel­wirkung und Von-Willebrand-Faktor-Mangel nur unzureichend erfasst

Durchführung

1. Abnahme von Citratblut
2. Testbehälter in den Messblock einsetzen und Reagenzien bereitstellen
3. Blutröhrchen vorsichtig schwenken, Deckel abnehmen und bereitstellen
4. Gewünschte Reagenzien in den Testbehälter pipettieren (je nach Testansatz bzw. Fragestellung)
5. Pipettenspitze wechseln und Blutprobe zugeben
6. Reagenz und Blut durchmischen (Auf- und Abpipettieren)
7. Messblock langsam in das Gerät einschieben (Stempel taucht in den Testbehälter ein)
8. Start des jeweiligen Testansatzes
9. Schritte ggf. mit weiteren Testansätzen wiederholen
10. Reagenzien verschließen und im Kühlschrank lagern

Auch wenn sich erste Ergebnisse bereits nach wenigen Minuten ablesen lassen, sollte die Messung bis zum Ende durchlaufen, da sich Pathologien auch erst im Verlauf zeigen können!

Parameter ^[7][8][9]

• CT (Clotting Time)
  • Definition: Dauer bis zum Erreichen einer Gerinnselamplitude von 2 mm (Beginn der Gerinnung)
  • Einheit: Sekunden
  • Interpretation: Liefert Aussagen über die Thrombinbildungsphase; entspricht näherungsweise der Prothrombinzeit bzw. der aPTT (abhängig vom verwendeten Aktivator)
• CFT (Clot Formation Time)
  • Definition: Dauer vom Ende der CT bis zum Erreichen einer Gerinnselamplitude von 20 mm
  • Einheit: Sekunden
  • Interpretation: Liefert Aussagen über die Geschwindigkeit der Gerinnselbildung
• MCF (Maximum Clot Firmness)
  • Definition: Max. Gerinnselamplitude
  • Einheit: Millimeter
  • Interpretation: Liefert Aussagen über die Gerinnselstabilität
• CA 5/10 (Clot-Amplitude)
  • Definition: Gerinnselstabilität 5 bzw. 10 min nach dem Ende der CT
  • Einheit: Millimeter
  • Interpretation: Validierte, frühe Prädiktoren für erwartbare MCF
• CLI (Clot Lysis Index)
  • Definition: Verbliebene Gerinnselstabilität im Verhältnis zur MCF 30, 45 bzw. 60 min nach dem Ende der CT
  • Einheit: Prozent
  • Interpretation: Liefert Aussagen über die Fibrinolyseaktivität
• ML (maximale Lyse)
  • Definition: Max. Reduktion der Gerinnselamplitude im Verhältnis zur MCF bei Testende
  • Einheit: Prozent
  • Interpretation: Liefert Aussagen über die Fibrinolyseaktivität

Die Wirkung oraler Antikoagulanzien (bspw. Phenprocoumon, DOAK) wird mittels ROTEM® nicht erfasst! ^[1]

Interpretation

Die S3-Leitlinie Polytrauma empfiehlt ein zielgerichtetes Blutungsmanagement mit viskoelastischen Testverfahren bei Polytrauma! ^[11]

Behandlungsalgorithmen sind nicht über verschiedene Gerätetypen hinweg übertragbar!

Übersicht ^[12][13]

• Prinzip: Ultraschallbasierte Analyse der Scherfestigkeit einer Blutprobe während der Gerinnung bzw. Lyse
• Material (bspw. Quantra®)
  • Citratröhrchen
  • Einmalkassette
    • Vorgefertigte Kammern
    • Automatische Befüllung aus dem Citratröhrchen
• Vorteile
  • Relativ einfache Handhabung ^[14]
  • Ablesen von konkreten Zahlenwerten
  • Schnellere Ergebnisse
• Nachteile
  • Weniger flexible Testansätze
  • Weniger klinische Erfahrungswerte

Durchführung

1. Abnahme von Citratblut
2. Einlegen der Testkassette
3. Einsetzen des Citratröhrchens
4. Starten des Tests

Parameter und Interpretation ^[15]