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Weichteilläsionen der Schulter

Abstract

Degenerative Schulterläsionen gehen mit einer Vielzahl an strukturellen Veränderungen der Weichteile einher, wobei die Bezeichnungen der Läsionen in der Literatur nicht eindeutig sind. Auch ob eine Läsion eher die Ursache oder die Folge darstellt, kann nicht immer eindeutig definiert werden. Der Begriff Periarthropathia humeroscapularis ist dabei ein Sammelbegriff für verschiedene Erkrankungen im Schulterbereich, die allesamt mit einer Verengung des subakromialen Raums einhergehen. Leitsymptom stellt ein meist bewegungsabhängiger Schulterschmerz dar. Weiterhin gehen die meisten Störungen mit einem „Impingement“ der Schulter einher. Der Ausdruck bezeichnet das schmerzhafte Einklemmen von Weichteilgewebe in einem Gelenk und lässt sich durch das Prüfen des „Painful Arc“ (Schmerzen bei Abduktion des Arms zwischen 60 und 120 Grad) nachweisen.

Eine weitere wichtige Ursache für Schulterbeschwerden stellen degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette (M. teres minor, subscapularis, supraspinatus und infraspinatus) dar. Neben den beschriebenen Schulterschmerzen ist die Rotatorenmanschettenruptur (besonders gefährdet hierfür ist der M. supraspinatus aufgrund der physiologischen Enge unter dem Akromion) eine mögliche Komplikation, die zu einer weiteren Bewegungseinschränkung der Schulter führt. Eine operative Rekonstruktion wird allerdings nur bei akuten traumatischen Rupturen junger Menschen angestrebt.

Bei einer akuten Entzündung besteht die Therapie der ersten Wahl in Schonung und medikamentöser Schmerztherapie; im entzündungsfreien Intervall sollten dann Physiotherapie, muskulärer Aufbau und Belastung bis zur Schmerzgrenze erfolgen. Dosierte Glucocorticoidinjektionen und operative Maßnahmen (z.B. Kalkentfernung) können bei Therapierefraktärität versucht werden.

Definition

Die verschiedenen Schulterläsionen sorgen aufgrund der unterschiedlichen Verwendung der Begriffe in der Literatur immer wieder für Verwirrung. Hinzu kommt, dass die Pathologien selten einzeln vorkommen und sich gegenseitig bedingen. Die Aufteilung ist an das Kapitel „Schulterläsionen (M75)“ aus dem Bereich „Krankheiten der Weichteilgewebe (M60–79)“ des ICD-10 angelehnt.

Ätiologie

Verengung des subakromialen und/oder subkorakoidalen Raumes

  • Kurzbeschreibung: Es handelt sich i.d.R. um ein multifaktorielles Geschehen, wobei degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette eine übergeordnete Rolle spielen: 80% aller >80-Jährigen haben degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette. Die Folge kann eine Einklemmung der dort verlaufenden Weichteile, vor allem der eben genannten Rotatorenmanschette (insb. Sehne des M. supraspinatus) sowie der Bursa subacromialis sein.
  • Risikofaktoren für eine Einklemmung der Weichteile
    • Anatomische Form des Akromions (eine Hakenform führt bei >70% der Betroffenen zu Beschwerden)
    • Starker Neigungswinkel des Akromions
    • Weitere Strukturen, die bei Veränderung (z.B. Entzündung) zu Beschwerden führen können
    • Überbeanspruchung: Muskuläre Dysbalance, z.B. bei Tätigkeiten oder Sportarten, die mit Überkopfarbeit einhergehen; besonders in Verbindung mit einer der genannten anatomischen Veränderungen
    • Iatrogen: Fremdkörper, die in den Raum eingebracht wurden (Z.n. Operation)

Symptome/Klinik

Leitsymptom: Subakromialsyndrom

  • Bewegungsabhängige Schulterschmerzen
  • Bewegungseinschränkung je nach betroffenem Muskel
  • Impingement-Syndrom der Schulter
    • Definition: Impingement = Einklemmen von Sehnenmaterial oder Weichteilgewebe im Gelenk (häufig Sehne des M. supraspinatus) aufgrund einer Verengung des subakromialen und/oder subkorakoidalen Raumes
    • Stadien
      • I. Stadium: Degenerationen, Überkopfarbeiten oder anderweitige Überbeanspruchungen führen zu Ödembildung und Blutung im Bereich der Rotatorenmanschette und Bursae
      • II. Stadium: Fibrosierung der Bursa
      • III. Stadium: Rotatorenmanschettenruptur, intermittierende Bursitis und Pseudoparalyse des Arms
    • Klinische Zeichen eines Impingements
      • Schmerzbedingte Bewegungs- und Krafteinschränkung insb. zwischen 60° und 120° (bspw. einschießende Schmerzen bei Abduktion des Arms) → Painful Arc (engl. für „schmerzhafter Bogen“)
      • Nächtliche Schmerzexazerbation vor allem beim Liegen auf der kranken Schulter

Verlaufs- und Sonderformen

Frozen shoulder

  • Kurzbeschreibung: Maximal eingeschränkte Beweglichkeit des Schultergelenks in allen Bewegungsebenen aufgrund massiver Schmerzen
  • Ätiologie
    • Primär/idiopathisch: Rezidivierende Gelenkkapselentzündung nach Synovitis, die zu einer fibrosierenden Schrumpfung der Kapsel führt. Die Krankheit verläuft i.d.R. in drei Stadien.
      • I. Stadium: „Einfrieren“ → Geringe Synovitis mit Schmerzen, die eine Bewegungsvermeidung provozieren.
      • II. Stadium: „Gefrorensein“ → Proliferative Synovitis mit Kapselschrumpfung und Verklebung des Recessus axillaris.
      • III.Stadium: „Auftauen“ → Entzündung nimmt ab, Kapsel bleibt verkleinert zurück.
    • Sekundär: Durch bekannte Ursachen ausgelöste Schultersteife, z.B. durch Operationen.

Periarthropathia humeroscapularis adhaesiva

  • Kurzbeschreibung: Durch wiederholte Reizzustände der Rotatorensehne kommt es zu Verklebungen zwischen Tuberculum majus humeri und dem korakoakromialen Bogen

Rotatorenmanschettensyndrom

Bizepssehnensyndrom

Kalkschulter (Periarthropathia humeroscapularis calcarea/Tendinosis calcarea/Tendinitis calcarea)

  • Kurzbeschreibung
    • Kalkeinlagerung zumeist im Bereich der Ansatzsehne des M. supraspinatus
    • Symptomlose bis hochakute Verläufe und oft spontan regredient
  • Klinik
    • Bewegungseinschränkung
    • Je nach Ausmaß der Kalkeinlagerungen und dem vorliegendem Stadium: Schmerzen aufgrund intratendinöser Druckerhöhung
    • Bei aktiver Entzündung (Tendinitis): Tumor, Rubor, Calor, Dolor, Functio laesa
  • Diagnostik: Nachweis von Kalk im konventionellen Röntgen
  • Stadien nach Uthoff
    1. Präkalzifizierende Phase: Metaplasie von Sehnenzellen zu Chondrozyten, fehlende oder nur leichte Schmerzen
    2. Kalzifizierende Phase (Formations-, Ruhe- und Resorptionsphase): In der Resorptionsphase starke Schmerzen mit Gefahr der Bursitis calcarea aufgrund intratendinöser Druckerhöhung
    3. Postkalzifizierende Phase: Reparationsphase (→ Ausheilung bei 70% der Patienten)
  • Spezielle Komplikation: Bursitis calcarea mit röntgenologisch nachweisbarem Einbruch des Kalkherds in die Bursa subacromialis
  • Spezielle Therapie bei Nachweis von Kalk
    • Needling
    • Extrakorporale Stoßwellentherapie

Diagnostik

Klinische Untersuchung

In diesem Abschnitt wird nur ein kurzer Überblick über mögliche Befunde gegeben. Ausführlicher werden die einzelnen klinischen Tests im Kapitel „Orthopädische Untersuchung der Schulter“ abgehandelt.

  • Schmerzen und eingeschränkte Beweglichkeit
    • Subakromiale Schulterschmerzen
    • Aktive und/oder passive Abduktion schmerzhaft, ggf. Verstärkung bei Innen- und/oder Außenrotation
  • Zeichen einer subakromialen Enge bzw. eines Impingements
  • Zeichen einer Mitbeteiligung der Supraspinatussehne
  • Zeichen einer Mitbeteiligung der Subscapularissehne
    • Positiver Lift-Off-Test: Hat der Patient Schmerzen beim Führen der Hand zum Rücken oder ist unfähig die Hand vom Rücken wegzubewegen, dann spricht das für eine Mitbeteiligung bzw. einen Riss der Subscapularissehne
    • Positiver Belly-Press-Test: Wenn es dem Patienten nicht gelingt, Druck auf den Bauch auszuüben oder überhaupt den Ellbogen nach vorne zu bewegen (daran zu erkennen, wenn die Hand gebeugt bleibt), spricht das für eine Mitbeteiligung bzw. einen Riss der Subscapularissehne

Apparative Diagnostik

Therapie

Allgemeine Therapieprinzipien bei Schulterschmerzen

  • Konservativ
    • Akut
      • Schonung, Sportkarenz (aber keine Ruhigstellung!)
      • Antiinflammatorische und analgetische Medikation (NSAR)
      • Kryotherapie
    • Langfristig
      • Physiotherapie
      • Subakromiale Glucocorticoidinjektion (CAVE: Es kann zur Degeneration der Sehnen kommen)
      • Wärmeanwendungen (nicht im Entzündungsstadium)
  • Operativ (bei Therapieresistenz): Arthroskopische Dekompression, evtl. offene Akromioplastik bei Nachweis einer subakromialen Enge
    • Bei Nachweis von Kalk: Ggf. Entfernung mittels Needling (siehe auch: Kalkschulter)

Komplikationen

Rotatorenmanschettenruptur

Definition

Teilweise oder komplette Ruptur von Sehnenfasern einer oder mehrerer Sehnen der Rotatorenmanschette

Ätiologie

  • Degenerativ
  • Traumatisch
    • Wiederholte Mikrotraumata bei internen Impingementformen: Ein hakenförmiges Akromion (Bigliani Typ III) erhöht deutlich das Risiko sowohl für ein Impingement-Syndrom als auch für eine Rotatorenmanschettenruptur[1]
    • Unfallbedingte Traumata
      • Forcierte Außen- oder Innenrotation beim Versuch sich im Stürzen festzuhalten
      • Passiver Zug nach kaudal, bspw. durch Auffangen eines schweren Gegenstandes
      • Axiale Stauchung, bspw. bei Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm
    • Schulterluxationen
  • Entzündlich
    • Komplikation des Rotatorenmanschettensyndroms

Klinik

Diagnostik

Therapie

  • Degenerative Ruptur: Insb. bei alten, inaktiven Patienten → Konservative Therapie
  • Akute Ruptur: Insb. bei jungen Patienten → Operative Rekonstruktion der Rotatorenmanschette
    • Ansatznahe Defekte: Sehnenrefixation über transossäre Nähte oder Knochenanker
    • Defekte im Verlauf der Sehne: Seit-zu-Seit-Naht der Sehne
    • Postoperativ: Armlagerung in Abduktionsstellung über sechs Wochen zur Entlastung der Nahtzonen und Dehnung der Gelenkkapsel

Weiterführende Informationen siehe: Therapie der Rotatorenmanschettenruptur

Komplikationen

[3]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Klassifikation der Rotatorenmanschettenruptur

Klassifikation der Subscapularis-Rupturen nach Fox und Romeo (2003)

Typ I
  • Partialruptur
  • Sehne intakt
Typ II
  • Vollständige Ruptur der oberen 25% der Sehne
  • Rest der Sehne intakt
Typ III
  • Vollständige Ruptur der oberen 50% der Sehne
  • Rest der Sehne intakt
Typ IV
  • Vollständige Ruptur der Sehne

Klassifikation der Supraspinatus-Rupturen

Vollständige Rupturen nach Bayne und Bateman (1920)

Grad I Länge der Ruptur <1 cm
Grad II Länge der Ruptur: 1–3 cm
Grad III Länge der Ruptur: 3–5 cm
Grad IV Länge der Ruptur >5 cm

Partielle und vollständige Rupturen nach Snyder (1994)

Lage der Ruptur

Größe der Ruptur

Klasse A artikularseitig Grad 0 Rotatorenmanschette intakt
Klasse B bursaseitig Grad I <1 cm
Klasse C vollständige Ruptur Grad II 1 cm
Grad III 1–3 cm
Grad IV >3 cm

[3]

Therapie der Rotatorenmanschettenruptur

Indikationen – Operativ vs. konservativ

  • Asymptomatische Patienten: Ausschließlich konservatives Prozedere
  • Symptomatische Patienten
    • Degenerative Läsionen
      • Konservatives Prozedere anstreben
      • Bei Versagen der Maßnahmen bzw. Zunahme der klinischen Symptomatik (z.B. Schmerz, eingeschränkte Funktion, subjektive Leidzunahme): Operative Therapie mit dem Patienten evaluieren
    • Akute Läsionen: Zeitnahe Operation

Konservative Therapie

Operative Therapie

Zugangswege

  • Arthroskopischer Zugang
  • Arthroskopisch-offener Zugang („Mini-Open“)
    • Diagnostische Arthroskopie und ggf. arthroskopische Dekompression
    • Bei Nachweis einer Ruptur: Übergang zu offenem Verfahren zur Naht der Rotatorenmanschette
  • Offener Zugang

Die Langzeitergebnisse geben keine Präferenz zu einem der Verfahren. Die Entscheidung, welches Verfahren angestrebt wird, sollte mit dem Patienten gemeinsam erörtert werden.

Operative Maßnahmen

  • Rekonstruktion der Rotatorenmanschette
    • Ansatznahe Defekte: Sehnenrefixation über transossäre Nähte oder Knochenanker (Fadenanker)
    • Defekte im Verlauf der Sehne: Seit-zu-Seit-Naht der Sehne
  • Zusätzliche Maßnahmen
    • Ggf. Akromioplastik bzw. arthroskopische subakromiale Dekompression bei subakromialer Enge
    • Ggf. begrenzte Resektion degenerativer Anteile des Akromioklavikulargelenks bei symptomatischer Arthrose
    • Ggf. Durchtrennung der langen Bizepssehne
  • Irreparable Ruptur der Rotatorenmanschette

Postoperativ

  • Armlagerung in Abduktionsstellung über sechs Wochen zur Entlastung der Nahtzonen und Dehnung der Gelenkkapsel

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.