Rotatorenmanschettenruptur

Die Rotatorenmanschette umfasst die Sehnen des M. supraspinatus (SSP), M. subscapularis (SSC), M. infraspinatus (ISP) und M. teres minor. Bei einer Rotatorenmanschettenruptur (RMR) wird eine Partialruptur von einer Komplettruptur unterschieden. Letztere führt zu einer direkten Verbindung zwischen dem Gelenk und dem Subakromialraum. Bei einer Komplettruptur von mehr als 2 Sehnen spricht man von einer Massenruptur. Die Ursache kann sowohl intrinsisch (Sehnendegeneration) als auch extrinsisch (Traumata) sein. Die klinische Untersuchung mit Funktionstests wird durch eine Bildgebung unterstützt (meist MRT oder Sonografie). Degenerative Läsionen werden i.d.R. zunächst konservativ mit Physiotherapie und ggf. NSAIDs therapiert. Bei einem Versagen der konservativen Therapie kann eine operative Versorgung notwendig sein. Akute (traumatische) Läsionen werden dagegen meist möglichst zeitnah operativ rekonstruiert.

• Degenerativ
  • Degeneration der Sehnen der Rotatorenmanschette
  • Kritische Zone („Critical Zone“): Hypovaskularisierter Bereich an ansatznaher Zone der Sehne des M. supraspinatus
• Traumatisch
  • Wiederholte Mikrotraumata bei internen Impingementformen: Ein hakenförmiges Acromion (Bigliani Typ III) erhöht deutlich das Risiko sowohl für ein Impingement-Syndrom als auch für eine Rotatorenmanschettenruptur ^[1]
  • Unfallbedingte Traumata
    • Forcierte Außen- oder Innenrotation beim Versuch sich im Stürzen festzuhalten
    • Passiver Zug nach kaudal, bspw. durch Auffangen eines schweren Gegenstandes
    • Axiale Stauchung, bspw. bei Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm
  • Schulterluxationen
• Entzündlich
  • Komplikation des Rotatorenmanschettensyndroms

Klassifikation der Subscapularis-Rupturen nach Fox und Romeo (2003) ^[2]

Klassifikation der Supraspinatus-Rupturen ^[2]

Vollständige Rupturen nach Bayne und Bateman (1920)

Partielle und vollständige Rupturen nach Snyder (1994)

• Leitsymptome
  • Akute Ruptur
    • Starke akute Schmerzen
    • Akuter Kraftverlust
  • Degenerative Ruptur: Symptome bei Entzündungsreaktion (siehe: Rotatorenmanschettensyndrom)

• Klinisch: Bewegungseinschränkung und Kraftminderung je nach betroffenem Muskel
  • Am häufigsten betroffener Muskel: M. supraspinatus → Insb. eingeschränkte Abduktion bis zur Horizontalen
  • Zeichen einer Mitbeteiligung der Supraspinatussehne
    • Positiver Jobe-Test: Schmerzen oder Kraftverlust deuten auf eine Funktionsstörung des M. supraspinatus hin
  • Zeichen einer Mitbeteiligung der Subscapularissehne
    • Positiver Lift-Off-Test: Hat der Patient Schmerzen beim Führen der Hand zum Rücken oder ist unfähig die Hand vom Rücken wegzubewegen, dann spricht das für eine Mitbeteiligung bzw. einen Riss der Subscapularissehne
    • Positiver Belly-Press-Test: Wenn es dem Patienten nicht gelingt, Druck auf den Bauch auszuüben oder überhaupt den Ellbogen nach vorne zu bewegen (daran zu erkennen, wenn die Hand gebeugt bleibt), spricht das für eine Mitbeteiligung bzw. einen Riss der Subscapularissehne
  • M. infraspinatus oder M. teres minor → Eingeschränkte Außenrotation
• Apparativ
  • Röntgen der Schulter: Hochstand des Humeruskopfes
  • Sonografie und MRT zur Beurteilung von Ausmaß und Lokalisation der Ruptur
    • Zeichen einer Ruptur in der Sonografie: Eindellung, fokale Unterbrechung oder Kalibersprung der Rotatorenmanschetten-Kontur

Überblick

• Degenerative Ruptur: Insb. bei alten, inaktiven Patienten → Konservative Therapie
  • Bei Therapierefraktärität: Ggf. operative Rekonstruktion der Rotatorenmanschette
• Akute Ruptur: Insb. bei jungen Patienten → Operative Rekonstruktion der Rotatorenmanschette
  • Ansatznahe Defekte: Sehnenrefixation über transossäre Nähte oder Knochenanker
    • So wird bspw. der M. subscapularis im Rahmen einer anatomischen Reinsertion an seinen ursprünglichen Ansatz (Tuberculum minus humeri) refixiert
  • Defekte im Verlauf der Sehne: Seit-zu-Seit-Naht der Sehne
  • Postoperativ: Armlagerung in Abduktionsstellung über 6 Wochen zur Entlastung der Nahtzonen und Dehnung der Gelenkkapsel

Indikationen – Operativ vs. konservativ

• Asymptomatische Patienten: Ausschließlich konservatives Prozedere
• Symptomatische Patienten
  • Degenerative Läsionen
    • Konservatives Prozedere anstreben
    • Bei Versagen der Maßnahmen bzw. Zunahme der klinischen Symptomatik (z.B. Schmerz, eingeschränkte Funktion, subjektive Leidzunahme): Operative Therapie mit dem Patienten evaluieren
  • Akute Läsionen: Zeitnahe Operation

Konservative Therapie

• Passagere Schmerztherapie: Ibuprofen ggf. + Pantoprazol
• Physiotherapie: Bewegungstherapie und manuelle Therapie
• Ggf. intraartikuläre Infiltration mit Glucocorticoidpräparat (z.B. Triamcinolon)

Operative Therapie

Zugangswege

• Arthroskopischer Zugang
• Arthroskopisch-offener Zugang („Mini-Open“)
  • Diagnostische Arthroskopie und ggf. arthroskopische Dekompression
  • Bei Nachweis einer Ruptur: Übergang zu offenem Verfahren zur Naht der Rotatorenmanschette
• Offener Zugang

Die Langzeitergebnisse geben keine Präferenz zu einem der Verfahren. Die Entscheidung, welches Verfahren angestrebt wird, sollte mit dem Patienten gemeinsam erörtert werden.

Operative Maßnahmen

• Rekonstruktion der Rotatorenmanschette
  • Ansatznahe Defekte: Sehnenrefixation über transossäre Nähte oder Knochenanker (Fadenanker)
  • Defekte im Verlauf der Sehne: Seit-zu-Seit-Naht der Sehne
• Zusätzliche Maßnahmen
  • Ggf. Akromioplastik bzw. arthroskopische subakromiale Dekompression bei subakromialer Enge
  • Ggf. begrenzte Resektion degenerativer Anteile des Akromioklavikulargelenks bei symptomatischer Arthrose
  • Ggf. Durchtrennung der langen Bizepssehne
• Irreparable Ruptur der Rotatorenmanschette
  • Ggf. Muskeltransfer (M. latissimus dorsi oder M. pectoralis major)
  • Ggf. inverse Schulterprothese

• Fettige Degeneration der Rotatorenmanschette
  • Aufgrund fehlender Belastung der Muskulatur der Rotatorenmanschette bei verzögerter Rekonstruktion einer akuten Ruptur
  • Mittels MRT nachweisbar
• Zerstörung des Glenohumeralgelenks: („Cuff-Arthropathie“) ^[3]
  • Seltene Komplikation bei lange unbehandelter Rotatorenmanschettenruptur
  • Arthrose des Glenohumeralgelenks mit degenerativer Veränderung umgebender Strukturen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachbehandlungsschema bei operativer Rotatorenmanschettenrekonstruktion ^[4]

Folgende Nachbehandlungsvorschläge basieren auf den Empfehlungen der DGOU (Stand 2019) ^[4]. Diese Schemata sind jedoch an den individuellen Heilungsverlauf anzupassen und sollten grundsätzlich auch unter Berücksichtigung von Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinternen Standards erfolgen.

Für das allgemeine postoperative stationäre Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie für Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie.

Phase 1 – Ziel: Wundheilung, Abschwellung und passive Beweglichkeit

• Tag 1–Woche 4 postoperativ: Bewegungsstabilität
  • Ruhigstellung in Orthese oder Schulterabduktionskissen für ca. 6 Wochen in ca. 15–45° Abduktion in der Schulter
    • Zweck: Entlastung der Nahtzonen und Dehnung der Gelenkkapsel
    • Abnahme der Ruhigstellung zum Essen, zur Körperhygiene und zur Physiotherapie
  • Röntgenkontrolle des Schultergelenks in 2 Ebenen : Vor Entlassung zur Kontrolle des OP-Ergebnisses
  • Passives Bewegen der Schulter im schmerzarmen Bereich: Max. 30° Außenrotation, 90° Flexion, 90° Abduktion und keine Adduktion
  • Aktives Bewegen aller Gelenke distal der Schulter
  • Training mit CPM-Schiene
  • Pendelübungen
  • Physiotherapeutische Anleitung zum Eigen- und Verhaltenstraining (siehe auch: Allgemeine Verhaltensempfehlungen bei orthopädisch-unfallchirurgischen Erkrankungen)
• Woche 4–6 postoperativ
  • Beginn mit schmerzabhängigen assistiven und aktiven Bewegungen der Schulter
  • Limits für passive Bewegungen: 90° Flexion, 90° Abduktion, 45° Außen- und Innenrotation; immer bei anliegender Scapula!

Phase 2 – Ziel: Aktive Beweglichkeit und Reintegration in den Alltag

• Woche 7–12 postoperativ: Belastungsstabilität
  • Phase des Remodelings und der Sehnenheilung
  • Assistives und aktives Bewegen frei in alle Richtungen
  • Individuelle langsame Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung unter Alltagsbedingungen
  • Ausdauer- und Koordinationstraining

Phase 3 – Ziel: Volle Belastbarkeit

• Ab 13. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
  • Bewegung und Belastung ohne Limit
  • Funktionstraining, sowie Rehasport und -nachsorge
• Ab 6. Monat postoperativ
  • Freigabe für Low-Impact-Sportarten
  • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings

• M75.-: Schulterläsionen
  • M75.1: Läsionen der Rotatorenmanschette
    • Ruptur (vollständig) (unvollständig) der Rotatorenmanschette oder der Supraspinatus-Sehne, nicht als traumatisch bezeichnet
    • Supraspinatus-Syndrom

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.