Tracheotomie

Die Tracheotomie ist ein operativer Zugang zur Luftröhre, der entweder chirurgisch oder mittels dilatativer Punktion erfolgt. Die plastisch-chirurgische Tracheotomie bietet Vorteile wie einen erleichterten Kanülenwechsel, bessere Sekretentfernung sowie ein geringeres Risiko für Gefäßschäden und Spontanverschluss. Die dilatative Punktionstracheotomie hingegen ist weniger invasiv, verursacht seltener Infektionen und Spätkomplikationen und ist schneller sowie kostengünstiger durchführbar. Nicht geeignet ist sie jedoch bei Notfällen, Gerinnungsstörungen, unklaren anatomischen Verhältnissen oder wenn eine dauerhafte Tracheotomie erfolgen soll. Der Eingriff kann in Lokalanästhesie oder unter Intubationsnarkose durchgeführt werden. Mögliche anatomische Besonderheiten wie ein hochstehender Truncus brachiocephalicus oder eine große Struma sollten bereits vor dem Eingriff erkannt werden.

• Definition: Eröffnung der Luftröhre („Luftröhrenschnitt“)
• Varianten
  • Plastisch-chirurgische Tracheotomie („klassische“ Tracheotomie)
  • Dilatative Punktionstracheotomie
• Durchführung
  • In Lokalanästhesie oder Allgemeinanästhesie möglich
  • Präoperative Laborkontrolle der Blutgerinnung erforderlich

Präoperativ sollte ein hochstehender Truncus brachiocephalicus (bzw. V. brachiocephalica) sowie eine große Struma multinodosa mittels Palpation oder Bildgebung antizipiert werden!

Vorbereitung

• Rückenlage mit Kopfreklination
• Infiltrationsinjektion von Lokalanästhetikum, 5–10 mL mit verdünntem Adrenalinzusatz, zwischen Schildknorpel und Jugulum, auch in die Tiefe
• Steriles Abwaschen und Abdecken des OP-Gebietes
• Anatomische Landmarken einzeichnen: Prominentia laryngea, Cartilago cricoidea, Jugulum sowie Clavicula beidseitig
• Sichtvisier für Operateure

Durchführung

1. Zugang: Rechtshändige Personen stehen rechts vom Patienten
2. Horizontaler Hautschnitt: Zwischen Jugulum und Schildknorpel
3. Präparation: Subkutanes Fettgewebe sowie Lamina superficialis der Halsfaszie durchtrennen
4. Darstellung der Trachea und Präparation der Schilddrüse
   1. Linea alba darstellen, mittlere Halsfaszie spalten und Mm. sternohyoidei bzw. sternothyroidei auseinanderdrängen
   2. Schilddrüsenisthmus darstellen und vom Ringknorpel ablösen
   3. Durchtrennung des Isthmus nach fortlaufender Umstechung der beiden lateralen Schilddrüsenstümpfe
5. Tracheotomie
   • Variante: „Visierlappentracheotomie“, falls die Tracheotomie nur für wenige Tage benötigt wird
     1. Horizontale Inzision der Tracheavorderwand ohne seitlich-vertikale Inzisionen
     2. Mukokutane Anastomose zwischen mobilisierter Halshaut und kranialer sowie kaudaler Trachealspange
   1. Horizontale Inzision der Tracheavorderwand zwischen 1. und 2. Trachealspange
   2. Seitlich-vertikale Trachealinzision beidseits zur Anlage eines kaudal gestielten „U-Lappens" aus der Tracheavorderwand (sog. Björk-Lappen)
6. Tracheostomaanlage
   • Epithelialisierung mittels mukokutaner Anastomose zu allen Seiten
   • Ggf. zusätzliche adaptierende Hautnähte lateral notwendig
7. Einführung der Beatmungskanüle unter Schutz des Björk-Lappens mittels Spekulum

Bei Verlagerung der Trachea durch Raumforderungen sollte operativ stets eine Orientierung am Larynx erfolgen, insb. mit Darstellung des Ringknorpelbogens, um hiervon palpierend die Trachea aufzusuchen!

Nachsorge

• Beatmungsverhältnisse nach Kanülierung überprüfen
• Erster Kanülenwechsel nach ca. 3–5 Tagen
• Fadenzug nach etwa 10 Tagen
• Standardmäßig keine antibiotische Therapie erforderlich

Vorbereitung

• Rückenlagerung mit rekliniertem Kopf
• Sonografie der Trachea zur Identifikation von Gefäßen oder Schilddrüsenanteilen im Bereich der Punktionsstelle
• Allgemeinanästhesie (bspw. mit Propofol und Remifentanil)
• Obligate Muskelrelaxation
• Ggf. zusätzliche Lokalanästhesie im Punktionsbereich mit optionalem Adrenalinzusatz
• Obligate kontinuierliche bronchoskopische Überwachung
• Beatmungseinstellungen
  • Volumenkontrollierte Beatmung mit Druckbegrenzung (30 mbar)
  • F_iO₂ 1,0
  • Leicht reduziertes Atemzugvolumen
  • Erhöhte Atemfrequenz
  • Reduzierter PEEP
• Rückzug des Endotrachealtubus unter bronchoskopischer Sicht bis in den Larynx

Vor Beginn des Eingriffs muss sichergestellt sein, dass die Person problemlos reintubiert werden kann, falls die Sicherung des Atemweges über das Tracheostoma nicht gelingt!

Verfahren

Perkutane Dilatationstracheotomie nach Ciaglia ^[8]

• Definition: Aktuelles Standardverfahren der perkutanen Dilatationstracheotomie (PDT) mittels Seldinger-Technik und konischem Dilatator
• Punktionsort: Meist zwischen 2. und 3. Trachealring
• Durchführung
  • Inzision (optional): Horizontale Hautinzision von ca. 1–2 cm Länge
  • Punktion: Mittige Trachealpunktion bis zur Aspiration von Luft in einer mit Kochsalzlösung gefüllten Spritze
  • Seldinger-Technik: Einbringen eines Führungsdrahtes über die Punktionskanüle
  • Prädilatation: Vordehnung des Stichkanals mit kleinem Dilatator
  • Dilatation: Vorschieben des hydrophil beschichteten Hauptdilatators (bspw. „Blue Rhino®“) über den Seldinger-Draht
  • Kanüleneinlage: Platzierung der Trachealkanüle über eine passende Einführhilfe

Eine perkutane Dilalationstracheotomie wird typischerweise zwischen dem 2. und 3. Trachealring durchgeführt!

Der Seldinger-Draht sollte während der gesamten Prozedur frei beweglich sein! Eine Fixierung des Drahtes deutet auf eine Knickbildung hin, welche das Auftreten schwerwiegender Komplikationen begünstigen kann!

Alternative perkutane Verfahren

• Dilatation mit Spreizzange (nach Griggs): Dilatation des Punktionskanals mittels einer modifizierten Howard-Kelly-Zange
• PercuTwist® (nach Frova/Quintel): Einsatz eines Schraubdilatators, der unter vorsichtigem Drehen im Uhrzeigersinn eingebracht wird
• Translaryngeale Tracheotomie (nach Fantoni): Retrogrades Verfahren, bei dem die Kanüle von endolaryngeal nach außen durch die Trachealwand gezogen wird
• Ballondilatation (nach Zgoda): Erweiterung des Punktionskanals mittels flüssigkeitsgefülltem Hochdruckballon

Nachsorge

• Bronchoskopische Bestätigung der intratrachealen Kanülenlage vor Beginn der Beatmung über die Kanüle
• Entfernung des Endotrachealtubus erst nach gesicherter Lage der Trachealkanüle
• Regelmäßige Überwachung des Cuffdrucks
• Erster Kanülenwechsel frühestens nach 5–8 Tagen unter Intubationsbereitschaft und aseptischen Bedingungen

Kommt es in den ersten Tagen nach der Tracheotomie zu einer Dekanülierung, muss eine orotracheale Intubation erfolgen, da die „blinde“ Replatzierung der Trachealkanüle häufig zu einer Fehlplatzierung führt!

Signifikante Blutungen aus der Trachealkanüle in der Spätphase sollten im Zweifel als Hinweis auf eine Gefäßarrosion (bspw. Truncus brachiocephalicus) gewertet werden!

• Intra- und postoperative Blutung bei Verletzung der großen Halsgefäße, v.a. im Jugulum oder aus der Schilddrüse
• Arrosion der Tracheawand durch Trachealkanüle mit Gefäßarrosion
• Emphysem, Pneumothorax
• Infektion, Mediastinitis, ösophagotracheale Fistel
• Trachealstenose
• Akzidentelle Dekanülierung, nachfolgend Verschluss des Tracheostomas durch Verschiebung prätrachealer Schichten (Kulissenphänomen)
• Anosmie und Geschmacksstörung aufgrund direkter Luftströmung bei Inspiration in Trachea und Lunge
• Verlust der Reinigungs- und Anfeuchtungsfunktion der oberen Atemwege

Eine akzidentelle Dekanülierung kann insb. in den ersten Wochen zu einem kulissenartigen Verschluss des Tracheostomas führen!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.