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Schulter und Schultergürtel

Abstract

Die Schulter des Menschen stellt die Verbindung der oberen Extremität mit dem Rumpf her. Sie setzt sich aus mehreren Gelenken zwischen den knöchernen Anteilen des Schulterblatts, des Oberarms und des Schlüsselbeins zusammen. Ihre charakteristische Form wird der Schulter dabei v.a. durch die Muskelanteile des Musculus deltoideus verliehen.

Das Schultergelenk ist eines der beweglichsten Gelenke im menschlichen Körper und wird über ein komplexes System von Muskeln (u.a. der Rotatorenmanschette) in Form gehalten und bewegt. Aufgrund des großen Bewegungsumfanges und der kleinen knöchernen Gelenkflächen ist das Schultergelenk jedoch auch sehr anfällig für Verletzungen. Da alle Leitungsbahnen zur oberen Extremität durch den Schulterbereich verlaufen, können Schulterverletzungen auch zu Schmerzen und Funktionseinschränkungen der oberen Extremität führen.

Die hier abgehandelten anatomischen und funktionellen Kenntnisse sind essentielle Grundlage für die Beurteilung und genaue Lokalisation der Pathologien, die bspw. im Rahmen der orthopädischen Untersuchung der Schulter erhoben werden.

Knochen

Clavicula

Die Clavicula ist ein S-förmiger Knochen, der das Brustbein mit dem Schulterblatt verbindet.

Scapula

Die Scapula ist ein platter, dreieckiger Knochen. Dementsprechend werden drei Ränder (Margo medialis, superior und lateralis) und drei Ecken (Angulus superior, inferior und lateralis) unterschieden. Die Scapula besitzt weiterhin eine Vorder- (Facies costalis bzw. ventralis) und eine Rückseite (Facies posterior).

Am Angulus lateralis ist die Cavitas glenoidalis zu finden, die als Gelenkpfanne des Schultergelenks dient!

Incisura-Scapulae-Syndrom
In der Incisura scapulae verläuft der N. suprascapularis, der den M. infraspinatus und den M. supraspinatus versorgt und vom Ligamentum transversum scapulae superius überkreuzt wird. Bei einer Verknöcherung dieses Ligaments schließt es die Incisura scapulae von kranial ab und formt so einen knöchernen Kanal, das Foramen scapulae. In diesem kann es zur Kompression des N. suprascapularis kommen, was sich erst in bewegungsabhängigen Schmerzen der Schulter äußern und später zu Atrophien und Paresen des M. infraspinatus und des M. supraspinatus führen kann.

Gelenke

Die umgangsprachlich als Schulter beschriebene Region besteht aus vier einzelnen Gelenken: Acromioclaviculargelenk, Sternoclaviculargelenk, Glenohumeralgelenk und dem hier nicht behandelten Schulterblatt-Thorax-Gelenk. Das Zusammenspiel aller vier Gelenke ist für die große Beweglichkeit des Armes (z.B. Heben/Senken, Rotieren) verantwortlich.

Acromioclaviculargelenk

Acromioclaviculargelenksverletzung
Beim Sturz auf die Schulter bei adduziertem Arm kann es zur Beschädigung und Luxation verschiedener Strukturen des Acromioclaviculargelenks kommen. Die Schwere der Verletzungen des AC-Gelenks wird dabei nach Tossy und Rockwood klassifiziert. Sind sowohl das Lig. acromioclaviculare als auch das Lig. coracoclaviculare gerissen, so verliert die Clavicula ihre kaudale Befestigung. Durch den weiterhin vorhandenen Zug des M. trapezius am lateralen Ende der Clavicula disloziert dieses nach kranial, sodass eine sichtbare Stufe im AC-Gelenk entsteht. Das laterale Ende der Clavicula kann in diesem Fall wie eine Klaviertaste gegen federnden Widerstand heruntergedrückt werden, was als Klaviertastenphänomen bezeichnet wird.

Sternoclaviculargelenk (= Articulatio sternoclavicularis, mediales Schlüsselbeingelenk)

Das Sternoclaviculargelenk ist die einzige echte gelenkige Verbindung des Schultergürtels zum Rumpf!

Glenohumeralgelenk (= Art. glenohumeralis, Art. humeri, Schultergelenk)

Die knöchernen Strukturen des Glenohumeralgelenks sind unterschiedlich groß - der Humeruskopf ist ca. viermal größer als die Gelenkpfanne der Scapula. Daraus resultiert eine große Bewegungsfreiheit, gleichzeitig aber auch eine Instabilität des Gelenks!

Die Schleimbeutel (Bursa subacromialis et subdeltoidea) stehen häufig in Verbindung miteinander und werden als "subacromiales Nebengelenk" bezeichnet!

Schultergelenkluxation
Aufgrund der großen Bewegungsfreiheit des Schultergelenks ist es das am häufigsten luxierende Gelenk. Dabei luxiert der Humeruskopf in den meisten Fällen nach ventral/kaudal unter den Proc. coracoideus (Luxatio subcoracoidea). Nach einer erstmaligen Luxation kann es durch die Schädigungen von haltgebenden Strukturen zu rezidivierenden Luxationen ohne schweres auslösendes Trauma kommen. Der Humeruskopf kann durch eine Vielzahl verschiedener Manöver wieder reponiert werden, wobei im klinischen Alltag v.a. schonende Verfahren wie die Reposition nach Milch, Stimson oder Kocher angewandt werden.

Muskeln

Der Schulterbereich ist eine anatomisch komplexe Region die v.a. aus drei wichtigen Gelenken (s.o.), mehreren Muskelgruppen und Leitungsbahnen (s.u.) besteht. Die Kontur der Schulter wird durch einige wenige Muskeln, im Wesentlichen aber durch den M. deltoideus gebildet. Eine andere Muskelgruppe, die als sog. Rotatorenmanschette bezeichnet wird, ist vor allem für die Stabilität und Bewegung des Glenohumeralgelenks (Schultergelenks) verantwortlich. Das Schulterblatt (Scapula) wird hingegen vor allem von mehreren Muskelschlingen aus antagonistisch wirkenden Muskeln bewegt. Darüber hinaus werden Bewegungen der Scapula und des Schultergelenks auch durch Muskeln des Oberarms, wie bspw. die Mm. triceps und biceps brachii, unterstützt.

Rotatorenmanschette

Die Sehnen der Muskeln der Rotatorenmanschette umfassen den Humeruskopf von allen Seiten und ziehen ihn an die Gelenkfläche der Scapula. Sie stabilisieren somit das Art. humeri und strahlen zudem in seine Gelenkkapsel ein (insb. M. infraspinatus), wodurch diese gestärkt wird. Der M. deltoideus sitzt der Rotatorenmanschette wie eine schützende Kappe auf, wird jedoch nicht zu ihr gezählt.

Name Ursprung Ansatz Funktion im Schultergelenk Innervation
M. supraspinatus
M. infraspinatus
M. teres minor

M. subscapularis

Impingement-Syndrom
Wird der subacromiale oder subcoracoidale Raum bspw. durch degenerative Veränderungen, Ödeme oder Einblutungen verkleinert, kann es zu Einklemmungen von Sehnenmaterial (v.a. die Sehne des M. supraspinatus) und anderem Weichteilgewebe in diesem Bereich kommen. Dies wird als sog. Impingement-Syndrom bezeichnet und führt bei den Betroffenen klassischerweise zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung der Schulter. Häufig entstehen Schmerzen gerade bei einer Abduktion zwischen 60° und 120°, was als sog. Painful Arc bezeichnet wird.

Muskelschlingen des Schultergürtels

Muskelschlingen bestehen aus mehreren funktionell antagonistisch wirkenden Muskeln. Im Schulterbereich werden vier Muskelschlingen unterschieden, die die Scapula in spezifische Richtungen bewegen können (schräge Schlinge, horizontale Schlinge, senkrechte vordere und senkrechte hintere Schlinge). Eine wichtige Rolle spielt hierbei der M. trapezius, der mit seinen drei Anteilen unterschiedliche Funktionen erfüllt, weshalb diese in diesem Kapitel getrennt voneinander aufgeführt werden (→ Pars transversa des M. trapezius, Pars descendens des M. trapezius, Pars ascendens des M. trapezius).

Schräge Schlinge

Name Ursprung Ansatz Funktion Innervation Besonderheiten

Mm. rhomboidei

M. serratus anterior

Scapula alata
Wird bspw. durch das Tragen eines schweren Rucksacks der N. thoracicus longus geschädigt, so kommt es zur Funktionseinschränkung des M. serratus anterior. Dieser umfasst normalerweise die mediale Seite der Scapula von ventral und "zieht" sie an den Thorax. Bei Ausfall dieses Muskels, steht daher die mediale Seite der Scapula flügelartig vom Thorax ab. Dieses Symptom wird als „Scapula alata“ (von lat. ala = "Flügel") bezeichnet.

Horizontale Schlinge

Name Ursprung Ansatz Funktion Innervation
M. trapezius (Pars transversa)

Der M. serratus anterior ist sowohl Teil der schrägen als auch der horizontalen Schlinge!

Senkrechte vordere Schlinge

Name Ursprung Ansatz Funktion Innervation Besonderheiten
M. pectoralis minor
  • Nn. pectorales med. und lat.
M. trapezius (Pars descendens)
  • Scapula
    • Zug nach kranial-medial
    • Drehung des Angulus inferior nach lateral-kranial
  • HWS
    • Bei einseitiger Kontraktion:
      • Neigt Kopf und Hals zur ipsilateralen Seite (Lateralflexion)
      • Dreht Kopf und Hals zur kontralateralen Seite
    • Bei bds. Kontraktion: Streckung der HWS (Dorsalextension)
  • Das Drehen der Scapula nach lateral-kranial ist die Voraussetzung für die Elevation des Armes über die Horizontale.

Senkrechte hintere Schlinge

Name Ursprung Ansatz Funktion Innervation Besonderheiten
M. levator scapulae
  • Mit den Mm. rhomboidei wichtig für das Rückführen des elevierten Armes in Neutralnullstellung
M. trapezius (Pars ascendens)
  • Scapula
    • Zug nach kaudal-medial
    • Drehung des Angulus inferior nach lateral-kranial
  • Das Drehen der Scapula nach lateral-kranial ist die Voraussetzung für die Elevation des Armes über die Horizontale.

Muskeln der Schulter mit Ansatz am Oberarm

Neben den antagonistisch wirkenden Muskelschlingen wird die Schulter durch weitere Muskeln mit Ansatz am Oberarm bewegt. Die Kontur der Schulter wird dabei vor allem durch den M. deltoideus geformt.

Name Ursprung Ansatz Funktion im Schultergelenk Innervation Besonderheiten
Ventrale Muskulatur
M. pectoralis major
  • Crista tuberculi majoris humeri
  • Nn. pectoralis medialis et lateralis
M. coracobrachialis
  • Verlängerung der Crista tuberculi minoris humeri
  • Keine
Laterale Muskulatur

M. deltoideus

  • Abduktion
Dorsale Muskulatur
M. latissimus dorsi
  • Pars vertebralis: Procc. spinosi BWK 7-12 und Fascia thoracolumbalis
  • Crista tuberculi minoris humeri
  • Wird auch als "Schürzenbindermuskel" oder "Hustenmuskel " bezeichnet
  • Atemhilfsmuskel
  • Bildet die hintere Achselfalte aus
  • Pars costalis: 9.-12. Rippe

M. teres major

  • Keine

Der M. deltoideus ist der wichtigste Abduktor im Schultergelenk!

Weitere Muskeln zur Schulterbewegung

Neben den bereits aufgeführten gibt es noch weitere Muskeln, die an den Bewegungen im Schulterbereich beteiligt sind. Diese gehören teilweise zur Oberarmmuskulatur. Die relevanten Muskelanteile werden hier nur ergänzend aufgeführt, detailliert allerdings bei Oberarm und Ellenbogen behandelt.

Name Ursprung Ansatz Funktion Innervation Besonderheiten
M. subclavius
  • Laterale Clavicula wird nach kaudal gezogen
M. biceps brachii
  • Caput longum: Tuberculum supraglenoidale
  • Keine
M. triceps brachii
  • Caput longum: Tuberculum infraglenoidale
  • Keine

Gefäße und Innervation

Der Bereich der Schulter und der oberen Extremität wird von den Ästen der A. subclavia und ihrer Fortsetzung nach der Clavicula, der A. axillaris, versorgt. Zwischen den Stromgebieten der A. subclavia und der A. axillaris bestehen im Bereich der Schulter mehrere wichtige Anastomosen, die als sog. Schulterblattanastomosen bezeichnet werden. Innerviert wird die gesamte obere Extremität, vom Schultergürtel bis zum Finger, durch die verschiedenen Nerven des Plexus brachialis. Dieser bildet sich wiederum aus Ästen der Rückenmarksegmente C5–Th1.

Gefäßversorgung
Arteriell
Venös
Innervation
Motorisch/Sensibel
Lymphabfluss
Lymphstationen
  • Mediale Schulter drainiert v.a. in den Truncus subclavius, aus
    • Nll. deltoideopectoralis
    • Nll. supraclaviculares
    • Nll. cervicales laterales
    • Nll. profundi inferiores
  • Übrige Schulter drainiert v.a. in den Truncus subclavius, aus

Die A. subclavia wird im Bereich zwischen erster Rippe und Clavicula zur A. axillaris. Im weiteren Verlauf sind zwischen den beiden Arterien zahlreiche Anastomosen ausgebildet. Eine bekannte Anastomose ist bspw. die sog. Schulterblattanastomose zwischen der A. circumflexa scapulae, der A. dorsalis scapulae und der A. suprascapularis!

Topographie

Topographisch interessant in dieser Region sind vor allem die Achselhöhle (Fossa axillaris) und die sog. Achsellücken.

Regionen

  • Regio suprascapularis und cervicalis lateralis
  • Regio deltoidea
  • Regio scapularis
  • Regio axillaris
  • Regio pectoralis
  • Regio infraclavicularis

Begrenzungen der Fossa axillaris

Die Fossa axillaris ist ein pyramidenförmiger Raum, durch den wichtige Gefäße und Nerven vom Rumpf zum Arm ziehen. An der Spitze der Achselhöhle durchbrechen sie die Fascia axillaris, die an dieser Stelle als Siebplatte (Lamina cribosa) ausgebildet ist. Weitere Leitungsbahnen verlassen die Fossa axillaris durch die Achsellücken nach dorsal (s.u.).

Die vordere Achselfalte (Plica axillaris anterior) wird vom M. pectoralis major, die hintere Achselfalte (Plica axillaris posterior) vom M. latissimus dorsi gebildet!

Achsellücken

Zwischen dem M. teres minor (kranial) und dem M. teres major (kaudal) befindet sich ein horizontaler Schlitz, der durch das Caput longum des M. triceps brachii in eine mediale (dreieckige) und eine laterale (viereckige) Achsellücke geteilt wird. Kaudal des M. teres major befindet sich der Trizepsschlitz.

Mediale Achsellücke

Die mediale Achsellücke ist wie ein spitzwinkliges Dreieck geformt, dessen Spitze nach medial zeigt. Deshalb besitzt die mediale Achsellücke zwar eine kraniale, kaudale und laterale, jedoch keine mediale Begrenzung.

Laterale Achsellücke

Die Form der lateralen Achsellücke entspricht in etwa einem Viereck, sodass es von vier begrenzenden Strukturen eingerahmt wird.

Trizepsschlitz

Der Trizepsschlitz hat die Form eines spitzwinkligen Dreiecks, dessen Spitze nach kaudal zeigt. Deshalb hat der Trizepsschlitz zwar eine kraniale, laterale und mediale, jedoch keine kaudale Begrenzung.

Ein einfacher Trick, um sich die begrenzenden Strukturen der Achsellücken ins Gedächtnis zu rufen, ist, sie mit den Mittel- und Zeigefingern beider Hände nachzustellen. Mit beiden Händen wird je ein "Victory-Zeichen" geformt, welche im ca. 90°-Winkel übereinander gelegt werden, um drei Lücken zu erzeugen, die die Achsellücken imitieren!

Wiederholungsfragen zum Kapitel Schulter und Schultergürtel

Gelenke

Welche Bewegungen erlaubt das Schultergelenk (= Articulatio glenohumeralis, Glenohumeralgelenk)?

Wie wird die Elevation des Armes (= Abduktion >90°) ermöglicht?

Muskeln

Welche Muskeln gehören zur sog. Rotatorenmanschette?

Nenne Funktion und Innervation des M. subscapularis!

Nenne Funktion und Innervation des M. supraspinatus!

Was ist ein Impingement-Syndrom und wie macht es sich bemerkbar?

Welche Bewegungen ermöglichen die Mm. rhomboidei im Schultergelenk?

Nenne Ursprung, Ansatz, Innervation und Funktion des M. levator scapulae!

Welche Muskeln setzen an der Crista tuberculi minoris des Humerus an?

Nenne Funktion und Anteile des M. latissimus dorsi!

Welche Muskeln innerviert der N. thoracodorsalis?

Welcher Muskel entspringt mit seiner Pars spinalis an der Spina scapulae?

Bei welchem Muskel handelt es sich um den wichtigsten Abduktor des Schultergelenks? Für welches Rückenmarkssegment gilt er als Kennmuskel?

Welche Bewegungen im Schultergelenk ermöglichen die verschiedenen Anteile des M. deltoideus?

Gefäße und Innervation

Welches Gefäß versorgt mit seinen Abgängen die Schulter und die obere Extremität?

Nenne die vier Äste der A. subclavia!

Topographie

Was sind die Begrenzungen der Fossa axillaris?

Welche Strukturen ziehen durch die mediale, welche durch die laterale Achsellücke?

Was ist der Trizepsschlitz und welche Strukturen ziehen durch ihn hindurch?